Tuberculosis Latente y VIH

IMPORTANCIA Un tercio de la población mundial está infectada con M. tuberculosis pero 5 – 10 % desarrollaran enfermedad. VIH – TB progresión 8 – 10 % anual. 2 Billones de personas en el mundo están infectadas con M. tuberculosis

Antecedentes PPD Robert Koch en 1890 Charles Mantoux , Clemens Von Pirquet ponen el test en practica en 1907 PPD : precipitado de antígenos específicos y no específicos obtenido de un filtrado de micobacterias. Valoración de la producción de interferón con antígenos específicos 2001.

CONTROVERSIA CONTROVERSIA

NO HAY UN PATRÓN DE ORO

Múltiples preguntas CONSIDERACIONES VITALES / REFLEXIONES ¿ Como llegar al diagnóstico de TB latente en el paciente con HIV ? IGRAS – Tuberculina. 2. Que hacer con la profilaxis ¿Con que medicamento – IHN – IHN RIF – IHN PZ? ¿Cuanto tiempo ? CONSIDERACIONES VITALES / REFLEXIONES

Tuberculosis latente y HIV Estado Asintomático. NO aislamiento del bacilo Reacción de hipersensibilidad. Documentada por PPD o por IGRAS.

PRIMARIA – REACTIVACIÓN TUBERCULOSIS ACTIVA PRIMARIA – REACTIVACIÓN TUBERCULOSIS LATENTE

Desafiando el concepto de tuberculosis latente un nuevo paradigma

Exposición a M tuberculosis NO INFECCIÓN LIMITACIÓN DEL CTO INFECCIÓN TB PRIMARIA ELIMINACIÓN DE LA MICOBACTERIA INFECCIÓN LATENTE ACLARAMIENTO DE LA INFECCIÓN LATENTE REACTIVACIÓN DE INFECCIÓN LATENTE Clinical and Developmental ImmunologyVolume 2011

Enfermedad tuberculosa Estado Termino # Mic Sintoma HIV ART Infección eliminada por el sistema inmune innato Inmune innata - Infección eliminada por la respuesta inmune adquirida Inmune adquirid Infección bajo control inmunológico Quiescente + Replicación bacteriana activa pero subclínica Infección activa +++ Replicación bacteriana no controlada y expresión clínica Enfermedad tuberculosa +++++ ++ Clinical and Developmental ImmunologyVolume 2011

CARGA DE MICOBACTERIAS IMPACTO VIH IMPACTO TERAPIA ARV CONTROL INMUNE INFECCIÓN ACTIVA ASINTOMÁTICA CARGA DE MICOBACTERIAS ENF TUBERCULOSA SINTOMÁTICA TIEMPO SÍNTOMAS Clinical and Developmental ImmunologyVolume 2011

¿De que depende el riesgo? Condición inmunológica Condición socioeconómica prevalencia TB

Quantiferon TB Gold in Tube Abordaje diagnóstico TUBERCULOSIS LATENTE PPD Quantiferon TB Gold in Tube Elispot TB

PPD Derivado proteico purificado de mas de 200 antígenos de micobacterias. Activación de linfocitos T Ventajas: Reacción in vivo, Barata – inocuo relativamente simple. Desventajas: problemas con BCG, micobacterias ambientales, Sensibilidad, especificidad , problemas en la administración – interpretación.

Técnicas basadas en la liberación de interferón Medición de inteferon en respuesta a antígenos propios de M tuberculosis. IGRAS: Interferon Gamma Release Assays Región RD1: ESAT 6 , CFP 10 , TB 7,7 Teoricamente no hay reacciones cruzadas con BCG ni micobacterias ambientales. Falsos positivos: M marinum. Mejor sensibilidad , especificidad que PPD. Desventajas. Costos

Características ELISpot Quantiferon Antígenos ESAT 6 – CFP 10 ESAT 6 – CFP 10 – TB 7,7 Plataforma tecnológica ELISA Sustrato Células mono nucleares periféricas Sangre total Resultado INF como producto celular. Concentración de interferon. Sensibilidad 93% 96% Especificidad 90% 70% Resultados Indeterminados 0,5 – 4 % 5- 40%

T SPOT TB QFT IT D Recolección I A 1 Recolección Recolección de muestras en tubo con antígenos Aislamiento y lavado de monocitos Conteo de monocitos Adición de células con antígeno Incubación Incubación D I A 2 Centrifugación – liberación de INF ELISPOT Elisa LECTURA DE PLATOS Lector automatizado

PPD 4.600 42.000 ????????

Objetivo: Identificar si las pruebas relacionadas con la liberación de interferón gamma mejoran la identificación de pacientes con VIH que se beneficien de terapia para tuberculosis latente.

Conclusión: La evidencia actual sugiere que Igras de la misma manera que PPD identifica individuos infectados con VIH y tuberculosis latente. dado que ambos test tienen un valor predictivo modesto y una sensibilidad suboptima la decisión sobre que prueba utilizar debe ser basada sobre direccionamientos de país y consideraciones logísticas.

TRATAMIENTO

Indicaciones NO discutibles en enfermos con PPD positiva Contactos de enfermos bacilíferos. Convertores recientes de PPD. Enfermos VIH/ SIDA. Tratamiento Anti TNF

PAUTAS ACTUALES PARA PROFILAXIS Med Dosis Duración Frec Comen IHN 300 9 Meses Diario CDC 900 3/ Semána Alterno 12 Meses IUAT IHN/RIF 300/600 3 Meses RIF/ PZ 600/2000 2 Meses Hepatotoxic RIF/PZ 600/2500 IHN/ RPE 900/900 1/ Semána Promisioria

Objetivo Determinar la efectividad de terapia preventiva para tuberculosis en cuanto a la reducción del riesgo de tuberculosis activa y muerte en personas infectadas con HIV.

Conclusión. El tratamiento de tuberculosis latente reduce el riesgo de infección activa en pacientes con VIH especialmente con PPD positiva. La elección del regimen dependerá de sobre factores tales como la disponibilidad, costos, efectos adversos, adherencia y resistencia a medicamentos. Estudios futuros deben medir estos aspectos.

Tuberculosis latente Preguntas por responder Donde está la bacteria en la tuberculosis latente? 2. Que cuadro patológico o inmunológico define el espectro de la enfermedad? 3. Es posible medir productos de M tuberculosis y relacionarlos con el espectro de la enfermedad? 4. Cual es el punto de quiebre entre reactivación y enfermedad latente?

Preguntas por resolver en el terreno 5. ¿Existen las herramientas adecuadas en el medio para descartar actividad tuberculosa y proporcionar a los pacientes tratamiento profiláctico ? 6. Uno de los problemas principales en nuestro país es la inadecuada detección de casos. ¿ Será adecuado invertir recursos en el programa para tuberculosis latente? 7. ¿ Quien debe ofrecer la profilaxis?

Interesante pero discutible

El que entendió entendió