Isquemia crónica segmentaria de Intestino Delgado Sólo se diagnostica lo que se sospecha

Hospital General Universitario de Valencia Alfonso González-Cruz Soler, Josep Asensi Pérez, Melchor Flores De La Torre, Salvador Ferrer Mengual, Rebeca Ortiz Estévez, Julián Celma Marín

Introducción (I) La isquemia intestinal es la condición clínica que aparece cuando el flujo sanguíneo del territorio mesentérico resulta insuficiente para satisfacer los requerimientos del intestino.

Introducción (II) A diferencia de las formas de instauración aguda, en las formas crónicas el desarrollo progresivo de flujo colateral impide la necrosis intestinal.

Introducción (III) La isquemia crónica intestinal es una patología de diagnóstico difícil, debido a una sintomatología inespecífica, a la larga evolución de los síntomas y a la coexistencia con otras patologías. Sólo un elevado nivel de sospecha puede orientar el diagnóstico.

Introducción (IV) En ocasiones se solicita un estudio baritado o una TC (no angio-TC), atribuyendo el cuadro a otra entidad. La falta de sopecha diagnóstica en las peticiones remitidas a los radiólogos, así como la pobreza de datos clínicos, hacen que las imágenes obtenidas sean frecuentemente atribuidas a otros procesos. No obstante, hay algunas pistas que ayudan al diagnóstico.

Anatomía (I) La vascularización del delgado depende de la arteria mesentérica superior. La arteria mesentérica superior irriga la parte distal del duodeno, el intestino delgado y el hemicolon derecho. Su flujo es de 500 ml/min, pero se incrementa tras una comida, alcanzando volúmenes de 1.400 ml/min.

Anatomía (II) La arteria mesentérica superior tiene múltiples ramas. Según el lugar de asiento del trombo, tendremos la patología localizada en un territorio determinado.

Anatomía (III) En el caso de las arterias destinadas al delgado, éstas tienen anastomosis distales que pueden suplir parcialmente el flujo. Salen por la izquierda de la mesentérica.

Anatomía (IV) El íleon terminal tiene una vascularización típica. Es la llamada arteria ileobicecoapendiculo-cólica. A diferencia del resto, sale por la derecha.

Anatomía (V) Por lo tanto, deberemos sospechar esta etiología: en aquellos casos en que la afectación corresponda a un territorio vascular concreto; cuando encontremos preservado el íleon terminal.

Clínica (I) Ya hemos dicho que el flujo de la arteria mesentérica superior se incrementa tras la comida. La isquemia crónica aparece cuando en el curso de la digestión hay una desproporción entre las demandas del intestino y el flujo real proporcionado por el sistema vascular.

Es más frecuente en personas ancianas. Clínica (II) La isquemia intestinal aparece en personas con marcada arterioesclerosis. Es más frecuente en personas ancianas.

Clínica (III) Los pacientes con IMC desarrollan un cuadro clínico característico denominado “angina abdominal”, consistente en dolor abdominal que aparece precozmente tras la ingesta, incrementándose de modo gradual hasta llegar a desaparecer en el plazo de 2-3 horas.

Clínica (IV) Por lo tanto, deberemos sospechar esta etiología: en pacientes de edad avanzada; en pacientes con síntomas de dolor postprandial inmediato; en pacientes con síntomas isquémicos de otros territorios; en pacientes con factores de riesgo de isquemia;

Lo ilustraremos con un caso clínico Real como la vida misma

Caso Clínico Mujer de 82 años, que ingresa de urgencias con el diagnóstico de dolor abdominal, de predominio en FID. Antecedentes: hipertensión, diabetes, dislipemia. Se solicita ecografía abdominal. La solicitud no incluye datos clínicos relevantes, antecedentes ni sospecha diagnóstica.

Informe ecográfico Largo segmento de asa intestinal de delgado, aperistáltica, edematosa y con engrosamiento transmural, que pudiera corresponder a enfermedad inflamatoria intestinal. Se aconseja completar estudio ecográfico con TC abdomino-pélvico y tránsito intestinal.

De momento… El solicitante debería haber sospechado la etiología isquémica (82 años, HTA, DM, dislipemia). El solicitante debería haber incluido datos clínicos y antecedentes en su petición. Con 82 años, el radiólogo no debería haber propuesto la E.I.I. como primera sospecha. Se debería haber aconsejado un estudio vascular.

Y los datos aportados no son los clínicos, sino el informe ecográfico Siguiendo el consejo del radiólogo de guardia, se practica TC (NO angio-TC) Y los datos aportados no son los clínicos, sino el informe ecográfico

Informe TC Segmento largo de asa ileal en FID-hipogastrio con engrosamiento transmural concéntrico. Íleon terminal respetado. Sin afectación de grasa mesentérica adyacente. No se aprecia líquido libre, colecciones abdominales ni aire ectópico. Calcificaciones ateromatosas aortoilíacas y en arterias viscerales. Se plantea diagnóstico diferencial entre enteropatía inflamatoria e isquemia intestinal.

Sobre este informe… Había suficientes datos CONTRA la E.I.I.: la edad (la EII de inicio en ancianos es extremadamente rara) la afectación segmentaria continua; la preservación del íleon terminal; la no afectación de grasa mesentérica

Sigamos… Había datos a favor de la isquemia: nuevamente la edad (somos médicos, no fotógrafos); las calcificaciones en aorta; y, sobre todo, las calcificaciones en arterias viscerales. Al menos, se sugirió el diagnóstico.

Y se procede al alta con diagnóstico de enfermedad inflamatoria y sin programar un estudio vascular

Un mes después acude de nuevo a Urgencias por ictus Un mes después acude de nuevo a Urgencias por ictus. Una vez más, nadie se plantea un origen isquémico de sus síntomas abdominales.

A los dos meses, por fin, alguien piensa que puede ser un cuadro isquémico y se solicita estudio baritado y angio-TC

ESTUDIO BARITADO

Estudio baritado (I) La distribución segmentaria coincidiendo con territorios vasculares concretos, con indemnidad de otros territorios, y el aspecto "en asa" (literalmente) en el caso del delgado, con extensión de concavidad a concavidad, orientan al diagnóstico de isquemia crónica segmentaria cuando se realiza un estudio baritado.

Estudio baritado (I) En nuestra paciente se daban estos hallazgos: distribución segmentaria y única; aspecto "en asa" con extensión de concavidad a concavidad; preservación del íleon terminal.

ANGIO-TC Importante ateromatosis, ya conocida. Demuestra la oclusión del tercio medio de la arteria mesentérica superior. Revascularización a expensas de colaterales. Permite establecer, por fin, el diagnóstico de isquemia.

Evolución posterior Se planteó tratamiento conservador A los tres meses del diagnóstico, cinco del episodio, ingresaba de nuevo por isquemia de miembros inferiores. Falleció durante la estancia.