HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA Dr. Ángel Jerezano Paz MEDICO PSIQUIATRA

Es la historia longitudinal ANAMNESIS Es la historia longitudinal

DATOS GENERALES Nombre Edad Sexo Fecha de nacimiento Escolaridad Religión Estado civil Raza Ocupación Fecha realización de la historia Historiador:

Síntoma principal: Anotar lo que el paciente considera es su problema principal, lo que siente al momento de la entrevista.

ENFERMEDAD ACTUAL Anotar todos los síntomas experimentados a lo largo del tiempo desde que dejó de sentirse bien por última vez: sensaciones físicas, molestias psíquicas, factores que las alivian y los exacerban. Tratamientos recibidos y respuesta. Factores precipitantes.

Antecedentes personales no patológicos Desarrollo del paciente desde el embarazo, si fue hijo deseado y planificado. La medre sufrió violencia durante la gestación? Antecedentes escolares. Comportamiento y relaciones interpersonales. Adolescencia. En la vida adulta, capacidades adaptativas, consumo de sustancias. Climaterio. Senilidad.

Antecedentes familiares no patológicos Familia de origen del paciente. Armonía, disciplina, castigo, valores morales y espirituales, relaciones con progenitores y hermanos, estabilidad económica, migraciones, número de hermanos y lugar que ocupa el paciente, rivalidad entre hermanos, preferencias.

Antecedentes patológicos personales Enfermedades congénitas, traumatismos craneales con pérdida de conciencia, neuroinfecciones, convulsiones, adicción a sustancias. Alergias Internamientos, cuadros similares al actual, antecedente personal de enfermedades mentales.

Antecedentes patológicos familiares Familiares con cuadros similares y en tratamiento. Antecedente de suicidios. Antecedente de enfermedades degenerativas. Respuesta a psicofármacos.

ES LA HISTORIA TRANSVERSAL EXAMEN DEL ESTADO MENTAL ES LA HISTORIA TRANSVERSAL

APARIENCIA Edad aparente Vestuario Maquillaje Estado del cabello Limpieza corporal Adornos extravagantes Presencia de olores desagradables

Conación Abulia Pica Coprofagia Compulsiones Manierismos Apraxia Estado de agitación Trastornos de la conciencia Ecolalia Tics, rituales Trastornos motores extrapiramidales.

Actitud Colaboración Indiferencia Cortés Seductor Hostil Manipulador Infantil Establece contacto visual? Excesiva confianza con entrevistador.

Expresividad Muy expresivo Inexpresivo Expresividad normal

Tono de voz Tono elevado Normal Bajo Inaudible.

Lenguaje NORMAL POR SEÑAS ESCRITO UNICAMENTE. DISARTRIA, AFASIA. MUTISMO, MONOLOGO, ECOLALIA, NEOLOGISMOS.

Aspectos a evaluar: Conciencia Atención Orientación Afecto Pensamiento Sensopercepción Memoria Conducta motora Juicio Insight Funciones corticales superiores

Diagnostico clínico CIE-10 Tres ejes: I. a. TRASTORNO (S) PSIQUIATRICO(S) b. Capacidad intelectual y personalidad c. Patologías médicas no psiquiátricas II FUNCIONAMIENTO GLOBAL III. ESTRESORES Y DESENCADENANTES

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