HISTORIA CLÍNICA

HISTORIA CLÍNICA Documento médico-legal que surge del contacto entre el profesional de la salud y el paciente donde se recoge la información necesaria para la correcta atención a los pacientes. Documento válido desde el punto de vista clínico y legal, que recoge información de tipo asistencial, preventivo y social. Importante reiterar el valor legal.

HISTORIA CLÍNICA “es el arma básica del médico” “es el arte de ver, oír, entender y describir la enfermedad humana” “el camino del progreso de la medicina está empedrado de historias clínicas” “documento fundamental y elemental del saber médico”

HISTORIA CLÍNICA Se origina con el primer episodio de enfermedad o control de salud en el que se atiende al paciente

HISTORIA CLÍNICA Ley 41/2002, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. No especifica a quien pertenece la historia clínica. “El derecho el acceso del paciente a la documentación de la historia clínica no puede ejercitarse en perjuicio del derecho de terceras personas a la confidencialidad de los datos que constan en ella recogidos en interés terapéutico del paciente, ni en perjuicio del derecho de los profesionales participantes en su elaboración los cuales pueden oponer al derecho de acceso la reserva de sus anotaciones subjetivas”

HISTORIA CLÍNICA El paciente tiene derecho a la comunicación o entrega, a petición del interesado, de un ejemplar de su historia clínica o de determinados datos contenidos en la misma, sin perjuicio de la obligación de su conservación en el centro sanitario. El paciente tiene derecho a la confidencialidad de toda la información relacionada con su proceso y con su estancia en instituciones sanitarias públicas o privadas que colaboren con el sistema público

HISTORIA CLÍNICA El acceso a la historia clínica sin autorización, en perjuicio de un tercero, está tipificado como delito grave y está castigado con penas de prisión. Igualmente el profesional que revele o divulgue datos de la historia clínica será castigado con las mismas penas. La historia clínica debe ser un reflejo veraz del curso de la enfermedad. Los datos incluidos entre sus documentos no pueden ser alterados, falseados ni simulados, lo cual constituiría un delito de falsedad documental que está penado por el mismo cuerpo legal.

HISTORIA CLÍNICA. Caracteristicas Confidencialidad Seguridad Disponibilidad Única Legible

CONFIDENCIALIDAD Derecho a la intimidad. - Derecho fundamental, ligado a la dignidad de la persona y que el paciente puede preservar hasta donde el crea necesario Confianza. - Necesaria para que el paciente explique lo que le pasa. Somos confidentes y estamos obligados a guardar el secreto profesional. Lealtad. - Nos obliga a respetar su intimidad y su autonomía. Se basa en tres pilares

REDACCIÓN HISTORIA CLÍNICA Encabezamiento Antecedentes Estado actual Curso de la enfermedad Terminación Necropsia Epicrisis

HISTORIA CLÍNICA Datos de filiación Motivo de ingreso Anamnesis actual Antecedentes personales y hábitos Antecedentes familiares Anamnesis por aparatos Exploración física Pruebas complementarias

HISTORIA EN EL ABDOMEN AGUDO Nombre del enfermo……… Sexo………. Edad………. Dirección Fecha y hora del reconocimiento

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL - I Hora exacta del comienzo Forma del comienzo: Agudo o Gradual Dolor Localización al principio ¿Ha cambiado de sitio? Carácter ¿Se irriadia a algún sitio? ¿Dolor al orinar? ¿Otro episodio similar anterior?

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL - II Vómitos ¿Antes, al mismo tiempo u horas después del dolor? Frecuencia Carácter de las materias vomitadas Náuseas y anorexia Deposiciones ¿Depone con regularidad? ¿Cuándo hizo la última deposición? ¿Diarrea? ¿Sangre en las heces? Orina Frecuente o con sensación de quemazón Menstruación Fecha exacta de la última regla ¿El último periodo fue más o menos? ¿Con dolor o sin él? Síntomas torácicos

HISTORIA ANTERIOR ¿Ha tenido antes alguna enfermedad grave? Medicaciones que toma Alergias Trastornos de la coagulación Trastornos digestivos Si los tiene, ¿cuánto tiempo después de las comidas aparece el dolor? ¿Hematuria? ¿Melenas? ¿Ictericia? ¿Pérdida de peso? ¿Hematemesis?

ESTADO ACTUAL - I Pulso Tensión arterial Respiración y Temperatura Aspecto general Abdomen Dolor. Dolor a la presión. Defensa muscular Meteorismo Hiperestesia cutánea Movimientos al respirar Tumor o Hernia externa Líquido libre Matidez hepática Pruebas de la rotación del muslo

ESTADO ACTUAL - II Auscultación del abdomen Tacto rectal Exploración del tórax Análisis de orina y sangre Flujo vaginal. Exploración bimanual Radiología, ecografía y TAC.