Eje central de la información asistencial LA HISTORIA CLÍNICA Eje central de la información asistencial

LA HISTORIA CLÍNICA “La historia clínica comprende el conjunto de los documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la identificación de los médicos y de los demás profesionales que han intervenido en ellos, con objeto de obtener la máxima integración posible de la documentación clínica de cada paciente, al menos en el ámbito de cada centro”.

HISTORIA CLÍNICA UNICA: Número de identificación. INTEGRADA: Recoge todos los documentos generados. ACUMULATIVA: Recoge diversos episodios asistenciales.

HISTORIA CLÍNICA Confidencial Ordenada Identificada Inteligible Respetuosa Veraz

HISTORIA CLÍNICA: FUNCIONES ASISTENCIAL: GARANTÍA DE LA CALIDAD ASISTENCIAL: DOCENCIA:   INVESTIGACIÓN CLÍNICA: INVESTIGACIÓN EPIDEMIOLÓGICA PLANIFICACIÓN Y GESTIÓN DE RECURSOS ASISTENCIALES: SERVICIO JURÍDICO-LEGAL:

HISTORIA CLÍNICA: TIPOS HISTORIA CLÍNICA HOSPITALARIA TRADICIONAL Anamnesis y exploración clínica Juicio clínico previo (o impresión diagnóstica) Evolución clínica Pruebas complementarias y procedimientos diagnósticos Procedimientos terapéuticos Juicio diagnóstico

HISTORIA CLÍNICA: TIPOS HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA A PROBLEMAS Datos iniciales: anamnesis, exploraciones clínicas y exploraciones complementarias Lista de problemas: Se trata de un inventario de los problemas (síntomas, signos, síndromes y diagnósticos previos) que se recogen a partir de los datos iniciales y que se numeran. Plan inicial: Definición de las medidas terapéuticas para cada uno de los problemas numerados. Evolución: Formada por las hojas de evolución, hoja de constantes de los síntomas o problemas, sus diagnósticos finales y sus tratamientos.

HISTORIA CLÍNICA: TIPOS HISTORIA CLÍNICA DE URGENCIAS HISTORIA CLÍNICA DE ATENCIÓN PRIMARIA HISTORIA CLÍNICA SOCIOSANITARIA HISTORIA CLÍNICA INFORMATIZADA

HISTORIA CLÍNICA La HC se abre en el Servicio de Admisión. El Servicio de Admisión genera una FIP. Se abrirá una HC a todo paciente asistido en el hospital salvo a: Los recién nacidos no patológicos Los pacientes que acuden a realizar exploraciones solicitadas por facultativos ajenos al hospital. Los pacientes asistidos en Urgencias que no van a continuar tratamiento.

SERVICIO DE ADMISIÓN

CMBD Conjunto Mínimo Básico de Datos al Alta. FINALIDAD: Obtener datos de los pacientes para hacer estudios de morbilidad. SITUACIÓN EN LA HC: Abre cada uno de los episodios asistenciales

DATOS DE CMBD Identificación del Hospital Identificación del paciente Número de asistencia Fecha de nacimiento Sexo Residencia Financiación Fecha de ingreso Circunstancia del ingreso Diagnóstico principal Otros diagnósticos Causa externa Procedimiento quirúrgico/obstétrico Otros procedimientos Fecha de intervención quirúrgica Fecha de alta Circunstancia del alta Identificación del centro de traslado Identificación del servicio responsable del alta Tiempo de gestación Peso de los recién nacidos Sexo de los recién nacidos

TIPOS DE FINANCIACIÓN Financiación pública (Seguridad Social) Organismos o entidades responsables del pago adscritos a la Administración Central, Autonómica o Territorial Empresas colaboradoras Mutuas de accidentes de trabajo Entidades de seguro de accidentes de tráfico Varios y particulares: Usuarios, asegurados o no, que reciben asistencia de cuyo pago es responsable un tercero. Incluye: Seguros Obligatorios , excluido el de vehículo de motor: escolar, deportistas federados… Agresiones, responsabilidad de terceros por las lesiones causadas a la persona asistida. Usuarios que no tengan reconocida el derecho a la asistencia sanitaria Convenios internacionales Instituciones penitenciarias

CIRCUNSTANCIAS DE INGRESO Urgente Programado

CIRCUNSTACIAS AL ALTA Al domicilio Traslado a otro hospital Alta voluntaria Exitus Traslado a centro sociosanitario.

ESTRUCTURA EXTERNA DE LA HC Contenido físico Un sobre de cartón o de un papel suficientemente resistente de un tamaño aproximado de 45 x 37cm, con pequeñas variaciones en cada hospital, de forma que pueda contener las carpetas de la historia clínica y las radiografías Una o varias carpetas en cartulina Radiografías

ESTRUCTURA EXTERNA DE LA HC Figura 4: ESTRUCTURA EXTERNA DE LA HC Contenido asistencial DOCUMENTOS: DIN A4 o DIN B6 DATOS DEL PACIENTE LOGOTIPO CONTENIDO

NORMALIZACIÓN DE LA HC La normalización debe afectar a: La estructura externa La estructura interna Organización, orden Simplificar contenidos Los documentos Estructura

DOCUMENTOS DE LA HC a) La documentación relativa a la hoja clínico-estadística. b) La autorización de ingreso. c) El informe de urgencia. d) La anamnesis y la exploración física. e) La evolución. f) Las órdenes médicas. g) La hoja de interconsulta. h) Los informes de exploraciones complementarias. i) El consentimiento informado. j) El informe de anestesia. k) El informe de quirófano o de registro del parto. 1) El informe de anatomía patológica. m) La evolución y planificación de cuidados de enfermería. n)  La aplicación terapéutica de enfermería. ñ)  El gráfico de constantes. o)  El informe clínico de alta.

Consentimiento informado Toda actuación en el ámbito sanitario necesita consentimiento del afectado. Generalmente oral, salvo técnicas invasivas, de riesgo… El paciente puede revocar libremente por escrito su consentimiento en cualquier momento Si el paciente expresa deseo de no ser informado se respeta pero firma consentimiento.

Consentimiento informado El médico puede actuar sin consentimiento si: Hay riesgo para la salud pública Riesgo inminente para la integridad del paciente y no es posible la autorización Se otorga consentimiento por representante. Paciente incapaz de tomar decisiones Paciente incapaz legalmente Menores Mayor de 12 años se escucha su opinión Mayor de 16 años si la actuación es grave se tiene en cuenta a los padres

CONTENIDO DE LA HOJA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO El contenido reflejado en una hoja de consentimiento informado debe ser comprendido por aquellas personas a las que se dirige.

COMPRENSIBILIDAD DE UN DOCUMENTO LECTOR EXTERNO FORMATO Y TIPOGRAFÍA INDICES DE LEGIBILIDAD

El alta del paciente Informe de alta Alta voluntaria Alta forzosa