TEMA 24 Método de la medicina científica

La medicina actual está basada en pruebas (o evidencias) Investigación: base de la medicina actual La medicina antigua estaba basada en teorías generales y en la experiencia individual Conceptos generales, experiencias y prácticas personales, opiniones, intuiciones… La medicina actual está basada en pruebas (o evidencias) Es necesario basar la práctica clínica en pruebas científicas que se obtienen con investigación clínica

Se desconoce su relación riesgo-beneficio Clasificación de las prácticas clínicas VALIDADA Es la que ha demostrado satisfactoriamente su eficacia y seguridad en la población a la que va destinada NO VALIDADA Se desconoce su relación riesgo-beneficio Pueden no ser eficaces ni inocuas

Validar un tratamiento es demostrar eficacia objetiva y seguridad relativa Hay que demostrar que existe una relación causal objetiva entre un tratamiento y ciertos resultados posteriores Comprobar que los resultados no están producidos exclusivamente por fenómenos subjetivos originados en creencias y expectativas Descartar errores de apreciación motivados por prejuicios, falacias y sesgos

INVESTIGACIÓN CLÍNICA …Y el proceso de validación se llama... INVESTIGACIÓN CLÍNICA Es el conjunto de actividades diseñadas para probar la validez de las prácticas clínicas (diagnósticas, preventivas o terapéuticas) Se ha convertido en científica en las últimas décadas

Las observaciones asistemáticas son insuficientes Necesidad del método científico Ars longa, Vita brevis, Occasio fugax, Judex difficile, Experimentum periculosum Sin un método de investigación objetivo y científico es imposible conocer la eficacia y seguridad de una práctica médica Las observaciones asistemáticas son insuficientes — Existen falacias de razonamiento y errores de apreciación — El error sólo puede minimizarse con diseños experimentales adecuados y un tratamiento estadístico de los resultados

La validación está expuesta a muchos errores Validar tratamientos es imposible sin método científico La validación está expuesta a muchos errores — La historia de la terapéutica es la historia de los errores en la validación de tratamientos — Esos errores explican el éxito de las medicinas alternativas y de la porción no validada de la medicina científica Toda práctica médica que no ha pasado la prueba del ensayo clínico es «no validada» Las medicinas alternativas no han sido validadas satisfactoriamente

Fenómeno del enfermo agradecido Los pacientes, cuando se ponen confiadamente en manos de alguien que intenta ayudarles, acaban pensando, en la mayoría de los casos, que han recibido un beneficio del tratamiento aplicado, aunque el tratamiento sea objetivamente ineficaz o perjudicial COROLARIO: Preguntando asistemáticamente a los enfermos se puede llegar a demostrar falsamente la eficacia de cualquier tratamiento imaginable

No sirve de nada preguntar uno tras otro a todos los enfermos Consecuencias del fenómeno del enfermo agradecido No sirve de nada preguntar uno tras otro a todos los enfermos No es suficiente la experiencia personal del médico, por extensa que sea, cuando no se ajusta a un método de investigación riguroso Existen, además, actitudes y circunstancias que promueven creencias falsas: Autoridad de maestros y doctrinas recibidas, necesidad de prestigio, entusiasmo ciego, sesgos interpretativos, falta de espíritu crítico…

Falacias de la experiencia clínica En la experiencia clínica se producen FALACIAS que explican el fenómeno del enfermo agradecido y las falsas creencias de los médicos Para demostrar eficacia objetiva hay que diseñar investigaciones capaces de eliminarlas El ensayo clínico es el diseño experimental más demostrativo, porque es el más capaz de eliminar posibles falacias

Motivos de las falacias 1. CURSO IRREGULAR DE LAS ENFERMEDADES Origina cuatro tipos de errores: 1. «Post hoc ergo propter hoc» 2. Errores inducidos por regresión a la media en sistemas estables 3. Errores inducidos por regresión a la línea media evolutiva Argumentaciones «ad hoc» 2. EFECTO PLACEBO 3. SESGOS (o errores sistemáticos) 1. De selección 2. De ejecución 3. De detección (o medición) 4. De seguimiento 5. De publicación 6. De referencia 7. De interpretación

Placebos puros e impuros: nocebos Efecto placebo Placebo = complaceré Tratamiento que origina resultados sin tener capacidad objetiva para causarlos, si el paciente y/o el médico confían en este Placebos puros e impuros: nocebos RESULTADOS QUE SE CONSIGUEN FACTORES AMPLIFICADORES MECANISMOS DE PRODUCCIÓN DE RESULTADOS IMPORTANCIA DEL EFECTO PLACEBO ÉTICA DEL USO DE PLACEBOS

Sesgos (errores sistemáticos) Apartan de la verdad en un sentido predeterminado por las expectativas, los deseos o la impericia del investigador De selección De ejecución De medición De publicación 5. De referencia

No manipulan ningún factor Según sus objetivos son: Descriptivos Diseños de investigación observacionales No manipulan ningún factor Según sus objetivos son: Descriptivos Analíticos (o explicativos) Según el intervalo de recogida de datos: Transversales: Encuestas de prevalencia Longitudinales: Retrospectivos: Casos y controles Prospectivos: Cohortes

Manipulan variables para suscitar datos nuevos ENSAYOS CLÍNICOS Diseños de investigación experimentales Manipulan variables para suscitar datos nuevos ENSAYOS CLÍNICOS Son experimentos realizados sobre un gran número de sujetos para demostrar la eficacia y la seguridad (o inocuidad relativa) de un procedimiento médico Único modo fiable de evaluar los tratamientos Las prácticas médicas no estudiadas por medio de ensayos clínicos deben considerarse «no validadas» científicamente y carentes de fundamento

Tratamientos farmacológicos, intervenciones quirúrgicas… Tipos de ensayos clínicos Terapéuticos: Tratamientos farmacológicos, intervenciones quirúrgicas… Intervencionistas: Actuaciones en poblaciones de riesgo Preventivos: Vacunas…

FASE I: Farmacología clínica y toxicidad Fases del ensayo clínico FASE I: Farmacología clínica y toxicidad 30 a 100 voluntarios sanos. Dura entre 9 y 18 meses FASE II: Investigación inicial de los efectos Pacientes seleccionados (entre 100 y 400) a los que se vigila muy estrechamente. Dura entre 1 y 3 años FASE III: Evaluación a gran escala Utiliza numerosos pacientes (hasta 1.000 o 3.000). Dura entre 4 y 7 años FASE IV: Farmacovigilancia poscomercialización Posibles efectos adversos que sólo pueden ser detectados con el uso a gran escala y a largo plazo

COMPARATIVOS (o controlados) Diseño del ensayo clínico COMPARATIVOS (o controlados) Para tener en cuenta el curso irregular de las enfermedades e igualar el efecto de regresión a la media en los dos grupos ALEATORIZADOS (o randomizados) Para evitar los sesgos de selección CIEGOS (o enmascarados) Simple ciego: Iguala el efecto placebo en ambos grupos Doble ciego: Iguala el efecto placebo y evita sesgos de ejecución Triple ciego: Evita sesgos de medición (o detección)

Análisis estadístico de los resultados Las diferencias entre el grupo tratado y el grupo control pueden ser debidas al azar, y no ser efecto del tratamiento («hipótesis nula») El análisis estadístico cuantifica la probabilidad de obtener por mero azar las diferencias observadas (hipótesis nula) Esa probabilidad es la significación estadística «p» Cuando «p» es menor del 5% (p < 0,05) se afirma la existencia de una correlación objetiva entre tratamiento y curación (se descarta la hipótesis nula) Nunca podemos afirmar con certeza la existencia de una correlación causal, pero sí con una probabilidad razonable que, convencionalmente, se exige que sea al menos del 95%

Historia del ensayo clínico Cada aspecto evolucionó independientemente COMPARACIÓN: Desarrollo progresivo de la estadística sanitaria LIND y el escorbuto, LOUIS y la sangría, LISTER y la cirugía antiséptica… ALEATORIZACIÓN: Estreptomicina para la tuberculosis ENMASCARAMIENTO: Placebo en una vacuna para el catarro Los trabajos de AUSTIN BRADFORD HILL en la década de 1950 iniciaron la evaluación objetiva de las terapias Desde 1962 en EE.UU. (desastre talidomida) se exigen ensayos clínicos para los nuevos fármacos