La Ficha Clínica

¿Cuál es su objetivo? La ficha clínica conforma la primera parte de la historia Clínica Da información básica sobre el paciente la cual lo identifica y nos orienta acerca de su padecimiento. Gracias a ella identificamos la historia médica de cada uno de nuestros pacientes, para que pueda ser utilizada cada que el enfermo acuda a la consulta.

Esta conformada por los siguientes rubros básicos: Nombre Edad Sexo Estado civil Lugar de Origen Lugar de Residencia Ocupación

Dentro de la ficha clínica, podemos agregar algunos otros datos que son útiles al médico: Religión del paciente Dirección y teléfono Alguna persona a quien avisar en caso de ser necesario Si el paciente no puede brindar información, se debe colocar la fuente de la cual se han adquirido los datos de la historia clínica.

La importancia de cada punto NOMBRE. Identifica al paciente, establece el inicio de la adecuada relación Medico-Paciente. A partir de este momento debemos llamar al paciente por su nombre y eso hará notar el interés y el respeto por parte del médico haciendo mas cómoda la entrevista. En ocasiones el nombre nos puede orientar sobre el origen, las raíces o la raza de la persona.

EDAD: es el comienzo de los datos que orientan hacia la probable enfermedad, cada etapa de la vida se caracteriza por poseer probabilidad mayor para algunas enfermedades, así nuestra sospecha diagnóstica será diferente para un niño, para un adolescente o para un anciano. La edad también cambia la manera de dirigirnos al paciente ya que el trato será diferente para un joven para un niño o para un anciano, y la manera de realizar las preguntas debe ser entendido de forma tal que proporcione la información buscada.

SEXO: encamina al médico hacia probabilidades diagnosticas acorde a las entidades propias de cada sexo. Hay enfermedades únicas para mujeres o para hombres o algunas que se dan con mayor frecuencia según el sexo.

ESTADO CIVIL: establecer si el paciente es soltero, casado, viudo, divorciado o vive en unión libre nos indicara como dirigirnos a este (es común la reacción negativa de una mujer mayor soltera cuando nos dirigimos a ella como señora), también establece probables preocupaciones individuales según el estado civil. Una joven soltera con vida sexual activa, un casado con problemas en las relaciones con su pareja, etc. Forma un punto base para interrogantes que vendrán después al hablar de sexualidad con el paciente.

LUGAR DE ORIGEN: se considera importante conocer de donde viene ya que existen enfermedades características de algunas razas o de mayor prevalencia en algunos territorios, es diferente la persona de origen asiático, europeo, africano o americano, así como una persona de origen mexicano puede padecer diferentes enfermedades que un japonés. Recodemos que la genética es heredada y que un alto porcentaje de enfermedades tienen influencia hereditaria.

LUGAR DE RESIDENCIA: Saber cual es la residencia actual , informa a cerca de las enfermedades endémicas o propias de cada región. Una persona que habita cerca de la costa o en clima tropical estará expuesto a diferentes enfermedades que una persona que vive en clima frío o en un desierto.

OCUPACIÓN: Existe enfermedades ocupacionales las cuales deben ser tomadas en cuenta cuando estudiamos al paciente. Sabemos que un empresario con vida sedentaria esta en mayor peligro de tener enfermedades cardiacas que un trabajador del campo el cual tiene mas probabilidades de padecer intoxicación por plaguicidas o picadura de insectos ponzoñosos. También saber las actividades realizadas antes del trabajo actual y por cuantos años se desempeñaron deben ser tomadas en cuenta.

Los puntos secundarios RELIGIÓN: Respetar las creencias religiosas aun no concuerden con las nuestras es parte de la ética profesional. En ocasiones las creencias del paciente impiden tratamientos o procedimientos lo cual debe ser considerado por el medico tratante.

UN EJEMPLO Nombre: Miguel Martínez Solano Edad: 62 años Colima; Col. 8 de Diciembre de 2005 Nombre: Miguel Martínez Solano Edad: 62 años Sexo: Masculino Estado Civil: Viudo Lugar de Origen: Acapulco, Guerrero Lugar de Residencia: Manzanillo; Colima Ocupación: Pescador Religión: Católica

NOTAS. Presentarnos ante el paciente antes de hacer cualquier pregunta establece confianza y mejora la comunicación La hora y fecha de la entrevista es fundamental, se coloca antes de los datos del paciente. Antes de iniciar la entrevista clínica es fundamental informar al paciente que se harán preguntas de interés para llegar al diagnóstico, que todas son confidenciales y que es necesaria total honestidad, si en un momento determinado el paciente indica incomodidad o inconformidad con las preguntas realizadas se puede explicar el motivo de la pregunta y si aun así es incomodo para el, se puede posponer y hacerlas en otro momento o en entrevistas subsecuentes cuando se sienta mas en confianza para responderlas. Toda pregunta debe ser realizada con tacto y respeto, en el momento oportuno y encaminada a la búsqueda de información útil para el diagnóstico.