Curso de Riesgo Legal en la Urgencia

CONSULTORA EN RIESGO MEDICO LEGAL

HISTORIAS CLÍNICAS INTRODUCCIÓN

HISTORIA CLÍNICA: PIEZA FUNDAMENTAL EN LA ATENCION MÉDICA Y EN SU POSTERIOR VALORACIÓN JURÍDICA.

LA HISTORIA CLÍNICA ES LA INFORMACIÓN REALIZADA POR ESCRITO DE TODO EL PROCESO MÉDICO DEL PACIENTE, INCLUYENDO LAS PRUEBAS REALIZADAS EN EL MISMO

SUGERENCIAS PARA LA CONFECCIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA

1- EFECTUAR ANOTACIONES PRECISAS Y DETALLADAS, DE MANERA CLARA Y LEGIBLE, CON IGUAL TINTA; HACERLO LUEGO DE CADA EXAMEN, SIGUIENDO EL ORDEN CRONOLÓGICO

2- TRATAR DE EMPLEAR TÉRMINOS OBJETIVOS, EVITANDO EFECTUAR CRÍTICAS A OTROS PROFESIONALES

3- EVITAR DAR ÓRDENES TELEFÓNICAS 3- EVITAR DAR ÓRDENES TELEFÓNICAS. RATIFICAR EL CONTENIDO DE CUALQUIER ORDEN DADA EN LA HISTORIA CLÍNICA

4- ESPECIFICAR OTROS ANTECEDENTES MÉDICOS PREVIOS (ALERGIAS, ENFERMEDAD Y OTROS)

5- HACER REFERENCIA A LA INFORMACIÓN BRINDADA AL PACIENTE Y A SU CONSENTIMIENTO A LOS PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS Y/O PROCEDIMIENTOS PROPUESTOS. EN SU CASO, SOLICITAR LA FIRMA DEL PACIENTE O ACOMPAÑAR FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

6- EFECTUAR ANOTACIONES ASOCIADAS AL INCUMPLIMIENTO DE ÓRDENES MÉDICAS/ DE ENFERMERÍA POR PARTE DEL PACIENTE

7- ANOTAR INDICACIONES DADAS AL PACIENTE EN EL MOMENTO DEL ALTA MÉDICA, INCLUYENDO TODA REFERENCIA A SU CITACIÓN PARA UNA NUEVA CONSULTA

8- EXAMINAR AL PACIENTE CONTANDO CON SU HISTORIA CLÍNICA PREVIA 8- EXAMINAR AL PACIENTE CONTANDO CON SU HISTORIA CLÍNICA PREVIA. VERIFICAR INFORMACIÓN POCO CLARA. CONSIDERAR ANTECEDENTES Y DIAGNÓSTICOS PREVIOS

9- CONSERVAR LA HISTORIA CLÍNICA POR LOS TÉRMINOS PREVISTOS LEGALMENTE ( LA PRESCRIPCIÓN DE LAS ACCIONES POR RESPONSABILIDAD MÉDICA, EN UN GRAN NÚMERO DE CASOS OPERARÁ RECIÉN A LOS 10 AÑOS, ÓRBITA CONTRACTUAL)

DECISIONES QUE ASIGNARON UN ROL DETERMINANTE A LA HISTORIA CLÍNICA

POR SER LAS OMISIONES EN SI DEMOSTRATIVAS DE UN OBRAR PROFESIONAL CUESTIONABLE

POR APARECER LAS OMISIONES Y/O PÉRDIDA DE LA HISTORIA CLÍNICA COMO UN EVENTUAL INTENTO DE PROTEGER LA PROPIA POSICIÓN DEL DEMANDADO

POR OBSTACULIZAR EL DEBER DE COLABORACIÓN EN LA PRODUCCION DE LA PRUEBA, A CARGO DEL PROFESIONAL

HISTORIA CLINICA HOSPITAL NAVAL PEDRO MALLO HISTORIA CLINICA OFICIAL

RESULTADOS DE LA AUDITORIA DE CAMPO Se han examinado los siguientes factores: Apellido y Nombre del paciente Nro. de Historia Clínica Obra social a la que pertenece Formulario de Historia Clínica Hoja de Hospitalización Breve Evolución Consentimiento informado de guardia Consentimiento informado de internación Parte quirúrgico. Parte anestésico Epicrisis

SERVICIO TRAUMATOLOGIA Total de Observadas 100% HC mal confeccionada 73% Evolución mal confeccionada 86% Consentimiento informado 73% Parte Quirúrgico 46% Epicrisis 13%

SERVICIO CLINICA MEDICA Total de Observadas 94% HC mal confeccionada 72% Evolución mal confeccionada 83% Consentimiento informado 72%

SERVICIO OBSTETRICIA Total de Observadas 91% HC mal confeccionada 74% Evolución mal confeccionada 65% Consentimiento informado 74%

SERVICIO CARDIOLOGIA Total de Observadas 93% HC mal confeccionada 86% Evolución mal confeccionada 65% Consentimiento informado 86% Epicrisis 33%

ESPECIALIDADES QUIRURGICAS Total de Observadas 96% HC mal confeccionada 58% Evolución mal confeccionada 87% Parte Quirúrgico 58% Epicrisis 38%

NUESTRA VISION Se puede deducir, que existe una falta de concientización, por parte del equipo médico, ya sea médicos residentes o staff, por mejorar el elemento cardinal que es la Historia Clínica.

SOLUCIONES DEBEMOS TENER PRESENTE LA OBLIGACION DE CONFECCIONAR ADECUADAMENTE LA HISTORIA CLINICA