El recorrido de la hospitalización psiquiátrica de niñ@s y adolescentes: Del diagnóstico al ingreso Dr. J.L. Pedreira Massa Dra. L. Moral Iglesias Unidad Hospitalización Psiquiatría Infancia y Adolescencia Hospital Infantil Universitario Niño Jesús

Jean de la Bruyère Es una desgracia no tener bastante talento para hablar bien ni bastante juicio para callarse

Fases de Hospitalización Psiquiátrica en Infancia y adolescencia en España/1 Acogimiento caritativo: Niños abandonados (inclusas) Internar/ocultar a los deficientes: Pabellones de H. Psiquiátricos, Centros Especiales Los ojos del Guadiana: Los trastornos comportamentales y los Reformatorios (tránsito de Dikens a la actualidad)

Fases de Hospitalización Psiquiátrica en Infancia y adolescencia en España/2 La buena intención no basta: Hospitales Psiquiátricos Infantiles (del todo a la nada) El modernismo antiinstitucional: La insensatez de creer que el “candor” infantil es incompatible con el trastorno mental Haz lo que puedas o sálvese quien pueda: Del todo vale todo sirve a las insuficiencias de la falta de rigor

Fases de Hospitalización Psiquiátrica en Infancia y adolescencia en España/3 LGS y Documento de la Reforma Psiquiátrica: Formulaciones bienintencionadas, pero... claramente insuficientes y nunca desarrolladas Ley 1/96: Consecuencias silenciadas Ley Penal del Menor: Confusión e insuficiencia Las prisas nunca son buenas consejeras: Priorizar y estudiar los resultados (hay documentos) Los que tiran piedras contra el propio tejado o los mensajes interesados y cruzados

José Saramago Lección en UAM (2001) Hay que darle la vuelta a los hechos, para no quedarse sólo en la espuma que fluctúa en la superficie

Mejora Continua de Calidad en SMI-J: Proceso roto de la Reforma Profesionales/100.000 hab Etapas para el proceso de reforma de la asistencia psiquiátrica Etapa 0: Psiquiatría asilar Etapa 1: Motivación reforma Etapa 2: Iniciativa política Etapa 3: Desbloqueo Psq. Asilar Etapa 4: Implantación dispositivos en comunidad Etapa 5: Generalizar dispositivos nuevos Etapa 6: Consolidación Psq. comunitaria Dispositivos Etapas 3-4 Staff Etapas 4-5 CSM 10 30 Hosp.Psiq 25 40 HDP 20 Urgencias 5 Infanto-juvenil Toxicomanías 3 Fuente: M. González Chavez (1994)

Carencias de los CSMI-J/1 Inestabilidad asistencial Oportunismo bienintencionado Total... Son “sólo” niñ@s ¡Qué interesante! Pero... Eso existe Atender: tarde, mal y nunca Confundir “ver” con “atender” Enrevesa, que algo queda... Formación “intermitente” Plantillas “acomodaticias” El último(a) en llegar El de “menor” experiencia Puerta de entrada vs. tránsito

Carencias de los CSMI-J/2 Dispositivos intermedios ¿Cómo? ¿Dónde? ¿Para qué? ¿Cuánto cuesta? “El cuento de la buena pipa” “Marear la perdiz” Hospitalización Pediatría vs. Psiquiatría “Crónica por una muerte anunciada” Unidades “específicas” por patologías 1/96 “¿Quién da más?” La presión judicial Reinserción/rehabilitación “El cuento de nunca acabar”

Actualidad de la Hospitalización Psiquiátrica en Infancia y adolescencia en España/4 ¿Dónde hacerla? Pregunta para marear la perdiz y aportar soluciones reales (Pediatría? Psiquiatría?) ¿Cómo hacerla? La confusión es mala consejera ¿Cuándo hacerla? La clínica debe priorizarse ¿Quién la hace? ¡Buena pregunta!... Ahora todos quieren saber/se preocupan de Psiquiatría de la Infancia y la Adolescencia, aparecen “especialistas” que nunca asistieron a la infancia y la adolescencia con silencios cómplices y clamorosos

De poderes ocultos y otras zarandajas/1 Planificación: Cálculo sobre población total Los niñ@s no votan Confundir “ver” con “atender” Organización: Los Jefes/Coordinadores... NS/NC Programa, programa, programa... Sin programa ni programar Las guardias.... El poder dividido o “Divide y vencerás” (pirriamente)

De poderes ocultos y otras zarandajas/2 Profesionales: La puerta falsa para “otros” Psicologización es ... “menos” Lo que se desconoce no se ve Puerta para “ascensores” Conclusiones: Descalifica ... que algo queda “¡Qué buen vasallo! Si hubiere buen señor” ( D. Rodrigo Diaz de Vibar, Jura de Santa Gadea, S. XIII)

Actualidad de la Hospitalización Psiquiátrica en Infancia y adolescencia en España/5 Precauciones a la vista: De la nada a unidades de superélite (delirio... ¿de quién? y ¿para qué?) Seguir demandas de población y existencia de profesionales formados y sensibilizados Establecer buenas guías clínicas, los protocolos orientan, no son catecismos y menos aún libros de cocina

Chimpancé más protocolo, igual a hombre J.L. Arsuaga (2000) Chimpancé más protocolo, igual a hombre

Requisitos generales de ingreso paidopsiquiátrico HNJS/1 Edad: 0-18 años Referirse a un Área asistencial de Madrid (zona sur y este) Priorizar ingresos programados Propuesta por parte de los programas de Salud Mental Infanto-juvenil de los CSM del Área previamente acordada Establecer un protocolo de propuesta de remisión

Requisitos generales de ingreso paidopsiquiátrico HNJS/2 Firma de consentimiento informado por parte de responsables legales Notificación al juez/fiscal: 24 horas primeras de ingreso y al alta Tiempo de estancia: 21 días Al alta: informe y cita en plazo inferior a una semana en el CSM o programa asistencial

Protocolos básicos a elaborar para ingreso paidopsiquiátrico HNJS Urgencias Primeros brotes psicóticos Descompensaciones de cuadros psicóticos conocidos Tentativas de suicidio y otro tipo de conductas suicidas Trastornos afectivos y del humor Trastornos del comportamiento severos Cuadros psicosomáticos y TOCA Observación y diagnóstico diferencial

Criterios de exclusión en ingreso paidopsiquiátrico HNJS Trastornos de agresividad severa Consumo de drogas Causas psicosociales con gran impacto de factores sociales Inexistencia de un protocolo de ingreso, tratamiento y seguimiento al alta previos Estos criterios de exclusión son para la fase inicial y podrán ser revisados: capacidad de contención, dotación de recursos humanos y materiales

Impacto del primer brote psicótico Precocidad Eficacia Pronóstico Adherencia terapéutica Intensidad Continuidad *Menor duración crisis *Menor deterioro postcrisis *Mayor espacio inter-crisis Cronicidad

Agustina Bessa-Luís (2000) La búsqueda del éxito fácil provoca grandes fiascos

Recorrido de la demanda CSM (Programa IJ) CSM (Programa IJ) Unidad Hospitalización Paidopsiquiátrica HNJS Urgencias HDP-IJ Consultas Externas Programas Especiales o específicos Otros (*Traslados *Jueces *Fiscales)

CSM-programa IJ Responsable clínico de caso del CSM-IJ Acuerdo fecha El caso propuesto para ingreso debe contar con evaluación clínica y psicopatológica y fundamentar de forma razonada la propuesta Acuerdo fecha ingreso Hospitalización Justificación y objetivos del ingreso Acuerdo acerca asumir caso al alta: tiempo ingreso y de cita

Consultas externas Responsable clínico de caso Acuerdo fecha ingreso El caso propuesto para ingreso debe contar con evaluación clínica y psicopatológica y fundamentar de forma razonada la propuesta Acuerdo fecha ingreso Hospitalización Sesión clínica Asumir caso al alta: tiempo ingreso, cita y plan terapéutico

Sistema judicial Posibilitar Criterios previos Hospitalización El caso propuesto para ingreso lo remite el sistema Judicial y es de obligado cumplimiento Acuerdo fecha ingreso y seguimiento Hospitalización Reuniones trabajo Aclarar el límite de abordar lo clínico y plantear otras necesidades

Traslado de otro centro Razonar causa de traslado El caso propuesto para ingreso debe contar con evaluación clínica y psicopatológica y fundamentar de forma razonada la propuesta Acuerdo fecha ingreso Hospitalización Justificación y objetivos del ingreso Acuerdo acerca asumir caso al alta: tiempo ingreso y de cita

La Urgencia de traslado en Psiquiatría de la infancia y la adolescencia Llamada de un servicio de urgencia de otro hospital Valoración pediátrica Enfermedad orgánica que precisa ingreso Descartada necesidad ingreso causa médica Cuadro Psíquico NO urgente No corresponde traslado Cuadro Psíquico urgente * Consulta Psiquiatra Guardia * Protocolo sedación Explicar a familia para llevarlo a CSM Consultar protocolo Familia no acepta Familia acepta Llamar Psiquiatra guardia del Hospital Traslado si procede

Urgencia Conductas suicidas Ingreso Hospitalización Brotes psicóticos La urgencia no se puede predeterminar: Familiar Judicial Instituciones Hospital CAP CSM Limitar al máximo esta vía Ingreso Hospitalización Brotes psicóticos iniciales Otros cuadros clínicos excepcionales

La Urgencia en Psiquiatría de la infancia y la adolescencia Llegada de un paciente a urgencias con clínica Psiquiátrica Valoración pediátrica Enfermedad orgánica que precisa ingreso Descartada necesidad ingreso causa médica Ingreso para tratamiento Cuadro Psíquico NO urgente Cuadro Psíquico urgente Interconsulta Explicar a familia para llevarlo a CSM Consultar protocolo * Consulta Psiquiatra Guardia * Protocolo sedación Llamar Psiquiatra guardia Familia no acepta Familia acepta

Árbol de decisiones para urgencias Síndromes cerebrales orgánicos NO SI Síndromes psicóticos SI NO * Cuadros psicoorgánicos * Intoxicaciones * Primeras crisis * Reagudizaciones * PMD * Otros cuadros Síndromes neuróticos NO SI Síndromes somatoformes NO *Ansiedad * Depresión reac. *Fobias * Obsesiones SI Trastornos personalidad *Somatización *Conversión *Hipocondrias *Simulación * S. Munchausen SI NO *Antisocial *Compulsiva *Narcisista *Límite *Otros *Duelo *Tr. adaptación *Tr. reactivo

Viviane Forrester Una extraña dictadura (2001) Sólo los conformistas, los que creen que todo está bien así, los que dicen que no se puede hacer otra cosa, los que creen que hay que adaptarse porque todo es estupendo, son pesimistas

Secuencia apertura hospitalización paidopsiquiátrica HNJS

Carlos Fuentes (Instinto de Inez, 2001) No existe la libertad, existe la búsqueda de la libertad, y esa búsqueda es lo que nos hace libres

Normalización de procedimientos 1 Trámites al ingreso Información a paciente y familia de las normas de la UHA: por parte del facultativo que reciba el ingreso. Sería deseable que pudiera realizarse a la hora de prescribir el ingreso con fecha y hora. Firma consentimiento informado, al momento del ingreso Cumplimentación de documentos administrativos, tras la orden de ingreso Registro de pertenencias Notificación a autoridad judicial por parte del responsable de la hospitalización y entregarlo en Dirección en las primeras 24h. del ingreso Valoración, tratamiento e instrucciones hasta asunción del caso por facultativos de la UHA

Normalización de procedimientos 2 Actuaciones durante el ingreso HªCª completa y solicitud de exploraciones físicas en el día hábil inmediatamente posterior al ingreso Programa individualizado de tratamiento: antes del tercer día hábil Cumplimentación diaria de evolutivo (médico-psicológico y de enfermería)

Normalización de procedimientos 3 Trámites al alta Notificación a autoridad judicial, previa remisión a la Dirección del hospital del correspondiente parte de alta, firmada por el responsable de la UHA Informe definitivo en el momento del alta Cita de seguimiento concertada, de preferencia en el CSM correspondiente en un plazo máximo de una semana a contar desde el alta

A. Muñoz Molina Azares y destinos (2000) La historia no es resultado de leyes objetivas o fuerzas ocultas, sino de personas

Actividades personal asistencial/1 Reunión de equipo Diaria, de 8.30 a 9h Temas: Incidencia de guardia Revisión de casos Movimiento de camas Asistentes: Personal facultativo, Supervisora de enfermería, Un profesional de enfermería de la Unidad Duración: 30 min

Actividades personal asistencial/2 Trabajo individual con pacientes Diario, de 10.30 a 12.30h. Entrevistas diarias con cada paciente A cargo de personal facultativo, con presencia de enfermera responsable de caso. Actividades de “tiempo libre” Diarias:, Matutinas de 10.30 a 13.30, salvo días de grupo de convivencia, entonces 10.30-12.30; Vespertinas: 16.30-20-30h. A cargo de personal de enfermería

Actividades personal asistencial/3 Reunión con Servicios de Referencia: Semanal, Miércoles de 13.30 a 14.30h Temas: Programación de propuestas de ingresos y altas Asistentes: Unidad de Hospitalización: Facultativos, Supervisora y Trabajadora Social Otros dispositivos: Facultativo responsable de caso y Trabajador Social. Inicio, transitoriamente 2-3 primeros meses, todos los CSM-IJ del área de influencia. Luego sólo CSM con casos, notificando propuesta antes del jueves de la semana precedente a la reunión.

Actividades personal asistencial/4 Reunión de la UHA en el Servicio de Psiquiatría Dedicar una de las reuniones diarias del servicio a temas relacionados con la UHA. Temas: Programación de propuestas de ingresos y altas Revisión de casos Asistentes por la UHA: Facultativos y Supervisora.

Actividades personal asistencial/5 Trabajo con familias: Reuniones normalizadas: tres durante la estancia Al ingreso: el primer día hábil posterior en caso ingreso urgente o el mismo día si es programado En el curso del ingreso Preparación del alta Horario: 13.30-14.30 h L- M- J- V (uno de ellos grupal) Duración: máxima 30 min/entrevista individual, 60 min la grupal

Actividades personal asistencial/6 Fomento de habilidades sociales A cargo de personal de enfermería Aseo: diario antes de 10.30h. Arreglo de habitación y pertenencias Comidas: en comedor salvo aislados Manejo de impulsividad y frustración (juegos y normas)

Actividades personal asistencial/7 Trabajo con pacientes Trabajo diario: Entrevistas clínico-evolutivas individuales, con periodicidad diaria de 10h. 30min Grupo de “incidencias”: semanal-dos veces semana Análisis del contenido del “diario”, aquellos que lo puedan realizar Actividades complementarias, según las posibilidades de pacientes y actividades hospitalarias

Manuel Vicent (2001) La angustia actual se debe a que el miedo viene más de lo que sabemos que de lo que ignoramos

Documentación clínica/1 Historia clínica: Se propone de partida la elaborada por AEPIJ Escalas de evaluación: Las mínimas y más significativas, según los protocolos de los posibles procesos motivo de ingreso Copia/originales de los documentos administrativos mencionados en otros apartados Hojas de observación de enfermería e Informe social Hojas de evolución clínica diaria

Documentación clínica/2 Pruebas complementarias de evaluación somática: Sangre y orina y aquellas que la interconsulta con Medicina de Adolescentes crea pertinentes En casos particulares: Potenciales evocados auditivos/visuales/somatostésicos Estudio de imagen: TAC, RNM, SPECT Informe Neuropediatría Niveles circulantes de tricíclicos, ISRS (fluoxetina, paroxetina) y de los neurolépticos que existan

José Saramago Levantado del suelo (2000) El sufrimiento no se acabó, pero tampoco se ha acabado la esperanza

Conclusiones/1 La hospitalización psiquiátrica en infancia y adolescencia está recientemente iniciada El grado de incumplimiento legal, a diversos niveles en este caso, es patente Las programas de mejora continua de la calidad en salud mental, están aún por llegar y aplicarse, aún más en psiquiatría de la infancia y la adolescencia

Conclusiones/2 La hospitalización psiquiátrica en infancia y adolescencia no debiera ser ocasión de disputas profesionales, psiquiatría versus pediatría, debe primar la atención a una población que no la tiene de forma adecuada y moderna Existen protocolos y guías clínicas que deben y pueden ser aplicadas en nuestro país Aspectos como el consentimiento informado, la notificación al juez/fiscal deben ser objeto de práctica habitual en la hospitalización psiquiátrica de la infancia y la adolescencia

Conclusiones/3 La hospitalización psiquiátrica en infancia y adolescencia tienen un importante impacto en la evolución de muchos cuadros psicopatológicos, mejorando su pronóstico y evolución Son aspectos importantes: guías clínicas y protocolos de atención, que existan unos procedimientos normalizados, que las actividades de los profesionales estén reguladas por acuerdo del propio equipo y que la documentación clínica se encuentre unificada

Constitución Española Art. 49, 1978 Los poderes públicos realizarán una política de prevención, tratamiento y rehabilitación e integración de los disminuidos físicos, sensoriales y psíquicos, a los que prestarán la atención especializada que requieran y los ampararán especialmente para el disfrute de los derechos que este título otorga a todos los ciudadanos

Constitución Española Art. 39, apart. 4, 1978 Los niños gozarán de la protección prevista en los acuerdos internacionales que velan por sus derechos

Asamblea General ONU: Declaración Internacional de los Derechos de la Infancia, 1989 La infancia debe ser atendida en sus necesidades físicas, psíquicas y sociales por profesionales especialmente cualificados a tal fin para esa etapa de la vida La infancia tiene derecho a ser atendida en locales adecuados para ell@s

Conclusiones/4 No basta con ser psiquiatra para asegurar un correcto funcionamiento y una correcta atención a la infancia y adolescencia que precisa un ingreso por causa psiquiátrica El desarrollo de este tipo de unidades y servicios no puede verse frenado por razones economicistas y/o excesivamente corporativas

Jorge Manrique No mirando nuestro daño, corremos a rienda suelta sin parar; desque vemos el engaño, si queremos dar la vuelta, no ay lugar