Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la ERC Dr. Aquiles Jara 2013

¿ Para qué necesitamos los riñones ? ¿ Por qué nos preocupa la ERC ? ¿ A quiénes debemos identificar ? ¿ Cómo hacer el diagnóstico ? ¿ Cómo prevenir ? ¿ Cómo tratar ? Enfermedad Renal Crónica ERC)

Sangre Na + K + Cl - HCO 3 - H + Ca ++ Mg ++ PO4 - Sangre Na + K + Cl - HCO 3 - H + Ca ++ Mg ++ PO4 - Constante !!

Dr. Claude Bernard HOMEOSTASIS

agua electrolitos aquaporinas vasopresina creatinina

Orina Solutos Agua 600 mOsm/día variable

Cuando hay una enfermedad renal disminuye la Filtración Glomerular. es decir…. Disminuye el Clearance de Creatinina !! Esto es, disminuye la eliminación de creatinina y entonces aumenta en la sangre los niveles de creatinina porque se va acumulando.

Por qué nos preocupa la ERC ?

Agosto XXIX Cuenta de Hemodiálisis Crónica en Chile Dr. Hugo Poblete B. Sociedad Chilena de Nefrología Hemodiálisis Crónica en Chile Agosto pac (1.001 PMP) 222 Unidades: Hospitales % pac Centros % pac.

BOLIVIA PERU’ CHILE PARAGUAY BRASIL ARGENTINA La Paz PMP

Enfermedad Renal Crónica terminal2012 Hemodiálisis Crónica pacientes Diálisis Peritoneal 899 pacientes Trasplante Renal Total de trasplante renal pacientes Total acumulado pacientes Lista de espera pacientes

El 27% del presupuesto total del GES-PPV se ocupa en < 1 % de los pacientes AUGE !

A quiénes debemos identificar ?

La prevalencia de IRCT aumenta sostenidamente

Diabetes e Hipertensión son las pricipales causas de IRC Incident ESRD rates, by primary diagnosis, adjusted for age, gender, & race.

Causas de ERC en HD en Chile Others Diabetes 35.5% GN 7.4% DM I 600 pac. (4.5%) DM II pac. (31.0%)

Encuesta Nacional de Salud sujetos ,5% hombres 41% 12% < 25 años15% 63% años65% 25% > 64 años18% 656 (18%) área rural 780 (15%)

Hipertensión Prevalencia 26.9 % Encuesta Nacional de Salud 2010

Conocimiento Tratamiento Control Hipertensión Encuesta Nacional de Salud 2010

Obesidad IMC 27.4%

Diabetes 9.4 % Prevalencia

Diabetes

Prevalencia de VFG < 30 ml/min : 0.42% Población Chilena : Población chilena con ERC-4: Función Renal ENS pacientes !!

Cómo hacemos el diagnóstico de ERC ?

Manifestaciones Clínicas de la ERC ---- Asintomático

Qué se considera Enfermedad Renal Crónica (ERC) ? Una filtración glomerular < 60 ml/min/1.73 m 2 por sí sola define ERC, porque se ha perdido al menos la mitad de la función renal, nivel ya asociado a complicaciones. Si la filtración glomerular es mayor o igual a 60 ml/min/1.73 m 2, el diagnóstico de ERC se establece mediante evidencias de daño renal. El requerimiento de un periodo mínimo de 3 meses en la definición de ERC, implica que las alteraciones deben ser persistentes y habitualmente serán progresivas.

Elementos para establecer Enfermedad Renal Crónica (ERC) Filtración Glomerular Clearance de Creatinina < 60 ml/min/1.73 m 2 Daño Estructural  Alteraciones Urinarias (proteinuria, hematuria)  Anormalidades Estructurales (imágenes: ej. ecografía)  Enfermedad Renal probada por biopsia

Etapas de la Enf. Renal Crónica Daño renal con GFR normal IRCT GFR severamente disminuída GFR moderadamente disminuída Daño renal con GFR Levemente disminuída Etapa FG (ml/min)  K/DOQI Guidelines for CKD, AJKD, S1, 39, pac pac. ? ? ?

‹N.º› La enfermedad renal crónica (ERC) y sus etapas EtapaDescripciónFG (mL/min/1,73m 2 )Acción ----Con riesgo elevado  90 (con factores de riesgo de ERC) Análisis para detectar ERC, reducción del riesgo de ERC 1 Daño renal con IFG normal o   90 Diagnosticar y tratar enfermedades comórbidas; disminuir la progresión; reducción del riesgo de enfermedades cardiovasculares 2 Daño renal con IFG  leve 60–89Estimar la progresión 3 IFG  moderado 30–59Evaluar y tratar complicaciones 4 IFG  grave 15–29Preparar para terapia de reemplazo renal 5Insuficiencia renal<15 (o diálisis)Reemplazo (en caso de uremia) Levey AS, et al. Kidney Int. 2005;67: National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2002;39(suppl 1):S1-S266. Nota: Se añade una “T” a la etapa de ERC para todos los pacientes que recibieron transplante de riñón en cualquier nivel IFG. Los pacientes tratados con diálisis se consideran en la etapa 5D de la ERC. 3

Métodos para estimar el clearance de creatinina a partir de la creatinina plasmática, SIN necesidad de recolectar orina de 24 horas Cockroft and Gault: (140-age)x body weight  72 x serum creatinine (mg/dl) x 0.85 for women Abbreviated MDRD equation: 186 x (serum creatinine) x (age) –0.203 ( x for women, x for African American) Jeliffe-2 equation: (98 – (16 x (age-20))/20) serum creatinine (x 0.90 for woman) Walser equation: 7.57 x (serum creatinine x ) –1 – x age x weight – 6.66 for man 6.05 x (serum creatinine x ) –1 – x age x weight – 4.81 for woman

1/Cystatin C Cimetidine-modified GFR Predicted GFR Abbreviated MDRD Cimetidine-modified GFR Predicted GFR Jelliffe Cimetidine-modified GFR Predicted GFR Walser Cimetidine-modified GFR Predicted GFR r: 0.813r: r: 0.844r: /Creatinine Cimetidine-modified GFR Predicted GFR r: Cockroft - Gault Cimetidine-modified GFR Predicted GFR r: p< for all correlations

Pronóstico ERC Lancet 2012;379:165-80

Complicaciones Normal Riesgo aumentado (DM, HA) Daño VFG Muerte Falla renal Albuminuria <60 ml/min/1.73m 2 Modelo ERC Eknoyan G, Kidney Int. 2007: 72, 1183 NEFROPREVENCIÓN PROTECCIÓN CARDIOVASCULAR

Definición ERC  Daño Renal Albuminuria > 30 mg/g Cr y/ó  VFGe < 60 ml/min/1.73 m 2 Independiente de la causa > 3 meses USA NKF-KDOQI 2002

Se puede retardar la progresión de la ERC ?

1/Cr tiempo ERPQ PNCr DMID GNRP GNM Mitch et al. Lancet 2: 1326, 1976.

1/Cr tiempo 1 0

1/Cr tiempo

 % función renal tiempo

 tiempo X

Función Renal = HOMEOSTASIS

Hipótesis del Nefrón Intacto

Función Renal = Función Renal = 30% Remanente Remanente 50%

MODELO DE BRENNER Teoría de la Hiperfiltración    

PGPGPGPG  P G R AA R AE FGNU  R AA  R AE  FGNU ProteínasglucagónIGF-1 A II proteinuria

Nefropatía diabética unilateral Cortesía Dr. H. Rennke

Estrategias Terapeúticas para evitar la progresión del daño renal Inhibidores de la Enzima Convertidora Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina de Angiotensina Disminución de la ingesta de Proteínas Disminución de la ingesta de Proteínas

Meses Doblaje de P Cr Placebo Captopril Lewis et al. N Eng J Med 329: 1456, Captopril retarda progresión de nefropatía en pacientes con Diabetes Mellitus tipo 1

N Engl J Med 324:78, 1991 Lancet 2:1411, 1989 Restricción proteica enlentece la progresión de nefropatía diabética

Brenner et al. New Eng J Med 345: 861, 2001 Losartan retarda progresión de nefropatía en pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2

Irbesartan retarda progresión de nefropatía en pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2 Lewis EJ, Hunsicker LG, Clarke WR, et al. N Engl J Med 345:851, 2001

Captopril retarda la progresión de microalbuminuria en pacientes con Diabetes Mellitus tipo 1 The Microalbuminuria Study Group Diabetología 39:587, 1996

Control estricto de la glicemia previene microalbuminuria en pacientes con DM tipo 1 Diabetes Control and Complications Trial Research Group N Engl J Med 329:977, 1993

Hipertensión Pérdida Nefronal/ Hipertrofia Glomerular Proteinuria Dislipidemia Trombosis capilar Alteraciones celulares Daño túbulo-intersticial Alteraciones metabolismo Ca/P Mecanismos de Progresión

Control agresivo de Presión Arterial preserva la función renal en pacientes proteinúricos MDRD Study. Klahr S et al. N Engl J Med 330:877, 1994

La mayor reducción de presión sistólica se asocia con menores complicaciones en pacientes con DM tipo 2 Adler AI, Stratton IM, Neil HA, et al BMJ 321:412, pacientes Hombres, años DM2 10 años UKPDS Riesgo más bajo PAS 120 mmHg

Los principales factores de progresión son:

Willian Johan Kolff

Dr. Kolff, médico holandés, fue el inventor de la primera máquina de hemodiálisis que permitió tratar enfermos urémicos. Efectuó sus experimentos en el poblado de Kampen, durante la guerra. Cuando fue criticado por haber hecho las primeras diálisis, escondido, de noche, sin experimentación animal, escribió: “El único freno que tenía como médico era mi conciencia…” Pese al fracaso inicial, con 16 diálisis que no funcionaron, igual presentó su tesis doctoral. Dijo en esa oportunidad: “Todos los pacientes se me han muerto, pero más pronto o más tarde, este aparato podrá salvarle la vida a una persona afectada de uremia terminal…” Dos semanas más tarde efectúa su diálisis Nº 17, a Sofía Schastadt, el 11 de septiembre de 1945, y logra salvarle la vida de una IRA.

Sofía Schastadt

“Incluso sin esperanza, lo asumiré incluso sin éxito, perseveraré…” Willian Johan Kolff

“Incluso sin esperanza, lo asumiré incluso sin éxito, perseveraré…” (Willian Johan Kolff)