Cólera

Concepto OMS Infección bacteriana aguda del tracto gastrointestinal producida por el Vibrio cholerae, cuya manifestación fundamental es la diarrea acuosa (secretoria), que lleva a la deshidratación y muerte en los casos no tratados. www.who.org

Pandemias de Cólera 1863- 1875 1817- 1823 1852- 1860 1829- 1837 Segunda pandemia Tercera pandemia Cuarta pandemia Primera pandemia

Pandemias de Cólera 1961 1881- 1886 1889- 1923 Séptima pandemia Sexta pandemia Séptima pandemia Quinta pandemia

Etiología Vibrio cholerae Son bacilos Gram negativos formados por delgados bastoncillos curvos con extremos redondeados o rectos. Tiene una longitud de 1.4 - 2.6 μms. Su motilidad depende de un flagelo único ubicado en uno de sus polos. Vibrio cholerae Koch 1884 Llop, A. Microbiología y Parasitología médicas. La Habana: ECIMED, 2001. p: 333-38

Etiología Crecen rápidamente en medios aerobios. Los vibriones son muy sensibles a pH bajos, pero bastante resistentes a soluciones alcalinas. Sobreviven en aguas saladas a temperatura ambiente más de dos semanas. Se destruyen a más de 55 º C por 15 minutos.

CÓLERA Etiología O1 O139 CLÁSICO EL TOR serogrupos biotipos Ogawa Hasta 1992 el vibrión causante de la enfermedad (Vibrio cholerae 01) se subdividía en 2 biotipos: el Clásico y El Tor. Los biotipos Clásico y El Tor contienen 2 serotipos principales: Inaba y Ogawa. Se diferencian por Pruebas de Aglutinación de Anticuerpos y vibriocidas sobre la base de su antígeno lipopolisacárido somático termoestable dominante. Ogawa Inaga Hikojima Ogawa Inaga Hikojima serotipos

Epidemiología El Cólera se puede diseminar como una enfermedad endémica, epidémica, o pandémica. Período de incubación corto, entre horas a 5 días, como promedio entre 24 a 48 horas. Benenson, A. Manual para el control de las Enfermedades transmisibles. OPS, 1997. P. 46-51

Cadena de transmisión Fuente de infección Agente Vía de transmisión Reservorio Puerta de salida Vía de transmisión Puerta de entrada Huésped suceptible

Fisiopatología Ingestión del vibrión Sobrepasar la barrera gástrica 1 Sobrepasar la barrera gástrica 2 Colonizar el intestino delgado 3 Producción de la enterotoxina 4 Gotuzzo, E. Seas, C. Cholera and other vibrio infections. En: Bennett JC, Plum F. Cecil Medicine, 23rd ed. Saunders, 2007

Cuadro clínico Corto período de incubación Diarreas: súbitas, indoloras, muy voluminosas, grises, como “agua de arroz”, con olor dulce (a pescado), con restos de mucus, sin sangre. En casos severos con un volumen aproximado de 250 ml/Kg en las primeras 24 horas. Sack, D. Sack, B. Cholera. Lancet, 2004; 363: 223-33.

Cuadro clínico Generalmente se acompaña de vómitos: claros, acuosos y alcalinos. La fiebre en la mayoría de los pacientes está ausente. Hay pérdida de agua y electrólitos que ocasiona, trastornos del equilibrio hidromineral y ácido básico. Muy severa en el 10%!!!

Cuadro clínico Causado por una bacteria: Vibrio cholerae Período de incubación corto: horas a 5 días (24-48 horas) Transmisión fecal-oral Diarreas líquidas como agua de arroz, vómitos y deshidratación severa. El diagnóstico se hace con Microscopia de campo oscuro, cultivo en TCBS agar o PCR. Tratamiento: HIDRATACIÓN y Antibióticos.

Diagnóstico microbiológico Si la muestra va a demorar en ser procesada, se inoculará de 1 a 3 mL o 1g de heces en 10-15 mL de medio adecuado para el transporte agar Cary-Blair* Está en Urgencia* Resolución ministerial para prevención y control del Cólera. Anexo 6: Toma y envío de muestras al IPK.

Diagnóstico microbiológico Muestra: heces o vómitos Toma de muestra La primera muestra de un paciente sospechoso de Cólera debe tomarse en Urgencia antes del tratamiento con antimicrobianos. Se debe recolectar aproximadamente 1 gr de heces frescas o hisopado rectal. 

Criterios clínicos Cuadro de diarreas agudo acuosa como agua de arroz y olor a mariscos Vómitos Rápida deshidratación, colapso circulatorio = tratamiento enérgico Acidosis, calambres musculares en extremidades y abdomen. Resolución ministerial para prevención y control del Cólera. Anexo 3: Indicaciones sobre el control de foco de Cólera.

CRITERIOS PARA DETECCIÓN Y MANEJO DE CASOS Criterios epidemiológicos Paciente con síntomas gastro-entéricos agudos y antecedentes de contacto con enfermos de Cólera o provenientes de regiones afectadas por Cólera. Teniendo en cuenta que el período de incubación fluctúa desde algunas horas hasta 5 días.

Tratamiento Para la mayoría de los pacientes, el tratamiento con rehidratación oral es suficiente; no obstante, cuando el agua segura o las sales de rehidratación oral no están disponibles, las tasas de letalidad pueden ser muy altas. La letalidad entre los casos graves puede sobrepasar el 50 %, pero con tratamiento oportuno con fluidos endovenosos adecuados puede reducirse a un 1 %. Tener en cuenta el control de las heces contaminantes Sck, D. Sack, B. Cholera. Lancet, 2004; 363: 223-33.

Tratamiento Utlizar vía endovenosa en los siguientes casos: Deshidratación severa o shock hipovolémico Intolerancia de la vía oral (VÓMITOS) Nivel de conciencia disminuido Convulsiones Contenido de heces mayor a 10 mL/kg/hr durante la fase de mantenimiento Seas C, DuPont HL, Valdez LM, et al: Practical guidelines for the treatment of Cholera. Drugs 1996;51:966–973.

Antibioticoterapia OPCIONES ADULTOS GESTANTES NIÑOS PRIMERA SEGUNDA TRATAMIENTO OPCIONES PRIMERA SEGUNDA ADULTOS Doxiciclina, 300 mg vía oral (VO) dosis única* Vómitos: Cipro e.v. Ciprofloxacino, 1g VO* o Azitromicina, 1g VO* o Tetra 500 mg c-6h GESTANTES Azitromicina 1g VO d/única Eritromicina 500 mg / 6 horas VO durante 3 días ----- NIÑOS Azitromicina, 20 mg / kg, en dosis única, vía oral, sin superar 1 g o Eritromicina 12,5 mg/kg / 6 horas durante 3 días Ciprofloxacina*, 20 mg/kg, en dosis única ó doxiciclina, 2-4 mg/kg via oral en dosis única

Control de foco (No es del Hospital, salvo*…) Imponer como medida preventiva el tratamiento curativo con Doxiciclina 300 mg (3 tabletas), vía oral, dosis única, aún sin la presencia de síntomas gastrointestinales, a los que procedan de áreas con transmisión de Cólera, exceptuando aquellos que lo hayan recibido en el Control en la Fuente y que lo demuestren por escrito. Desinfección concurrente y terminal: Se realizará con hipoclorito de sodio o calcio, a vómitos y excretas así como ropas, utensilios y transportes contaminados con ellos. TENERLA IMPLICITA EN EL AREA DE TRATAMIENTO*.

(Resumen) Criterios diagnósticos clínico -epidemiológicos y toma de muestra. Tratamiento con hidratación oral y/o endovenosa según el caso. Control de heces y desinfección en el escenario terapéutico. Evacuación del caso estabilizado.

Guías epidemiológicas Primero que todo: Vigilancia de EDA e Información médica. Diagnóstico Presuntivo: a partir de la sospecha con criterios clínicos y/o epidemiológicos ante la sospecha. (Se suspendió el Diagnóstico de sospecha) Diagnóstico Confirmado: cultivo positivo Guías epidemiológicas MINSAP.

Guías epidemiológicas Primera atención en el servicio de urgencia y llevarlo al cubículo de Cólera. Completar atención en el cubículo de Cólera. Tomar muestra. Evacuación del paciente estable, con la primera dosis de antibiótico previa muestra para bacteriología.

Guías epidemiológicas Condiciones para el tratamiento: Sobrebata, guantes, agua, jabón, alcohol yodado – Baño en el cubículo de Cólera. Hipoclorito para todo, hasta picaportes y entrada con manta. Bolsa para basura y material de limpieza independiente – todo a desinfectar. Desinfección de la ropa del paciente. Desinfección de heces y orina. Desinfección del transporte. Clor o al 1 % en las manos y dejar secar.

Guías epidemiológicas Reserva para Cólera: Tener todo listo en Urgencia: primera acción , cubículo de Cólera y Evacuación. Medicamentos, Ringer Lactato, agujas, trocar, mochas, guantes, Cloro, jabón detergentes, medios de limpieza, cubos. Normas de tratamiento y flujograma. Normas de desinfección.

Guías epidemiológicas Criterios de Alta clínica y epidemiológica: Clínica: estable con tratamiento antibiótico y 48 horas sin diarreas Epidemiológica: 3 cultivos negativos

Guías epidemiológicas Tratamiento terminal con Hipoclorito Ropa: 0.1% 1h, 0.5% 40´, 1% 10´ Ropa contaminada: 0.5% 40´, 1% 30´ Vajillas y utensilios: 0.5% 1h Superficies: 0.2% 1h, 0.5% 30´ Orina: 1% 30´ Heces fecales: 3% 30´ Manos: al 1% y dejar secar

Guías epidemiológicas Preparación del Hipoclorito al: 0.05 % = 5 ml a 1 litro 0.1 % = 10 ml a 1 litro 0.2 % = 20 ml a 1 litro 0.3 % = 30 ml a 1 litro Y así sucesivamente 1% es 100 ml a completar 1 litro

Guías epidemiológicas En el área de tratamiento todo el tiempo el personal hasta concluir el trabajo y evacuación del caso Después Desinfectar con el % de Cloro indicado No llevan Quimioprofilaxis los actuantes Manos: Cloro al 1% y dejar secar