Video cápsula endoscópica Dra. Paula Rey/ Dr. Patricio Ibáñez Departamento de Gastroenterología Pontificia Universidad Católica de Chile 1

Contenidos Introducción Preparación Indicaciones/ contraindicaciones Limitaciones Complicaciones 2

Introducción Intestino delgado: “oscuro y extenso”. Acceso históricamente difícil. Diversas herramientas de estudio. Indicaciones: Costo-efectividad. Momento del examen. Valor predictivo. 3

Cápsula Video cápsula endoscópica (VCE): método diagnóstico no invasivo para el estudio del intestino delgado 4

Cápsula Magnificación 1:8 Profundidad de visión 1-30 mm Tamaño mínimo de detección 0.1 mm 5

Sistema sensor 6

Software 7

Visión en tiempo real 8

Cápsula de prueba de permeabilidad 9

Preparación Rendimiento diagnóstico disminuido Restos alimentarios, burbujas, fluidos turbios intraluminales. Retardo vaciamiento gástrico o tiempo de tránsito intestinal prolongado. El procedimiento se inicia con la ingesta de la cápsula tras 24 h de dieta líquida y 12 h de ayuno; 2 h más tarde se permite al paciente tomar su medicación habitual con una pequeña cantidad de agua y 4 h después, una comida ligera. Tras 8-9 h el paciente acude de nuevo al hospital para desconectar la grabadora y se procede a la descarga de las imágenes mediante un software especial, generando un vídeo de fácil visualización para el explorador. La expulsión de la cápsula por el ano suele ocurrir a las 48-72 h, ya que se desplaza gracias a los movimientos peristálticos normales del intestino. 10

Preparación Recomendación habitual: Dieta previa con líquidos claros y ayuno de 8 horas. Preparación complementaria?? RSL 12 estudios: purgantes vs dieta líquida clara (1). Diferencia significativa en: > Rendimiento diagnóstico (OR 1.8) y calidad de visualización de ID (OR 2.1). Sin diferencia en tasa de estudios completos ni tiempo de tránsito. Simeticona: ↓ burbujas, ECC 56 pac: mejora significativamente la visualización de la mucosa (2). Rokkas T, Am J of Gastroenterology 2009 Ge ZZ, Endoscopy 2006 ESGE 2009: Recommendations on clinical use of video capsule endoscopy to investigate small-bowel, esophageal and colonic diseases 11

Indicaciones Hemorragia digestiva de origen oscuro (evidente u oculta) Enfermedad de Crohn. Anemia ferropriva. Sd malabsortivos (Enfermedad celiaca). Sd polipósicos familiares. Tumores de intestino delgado. 12

Indicaciones Hemorragia digestiva de origen oscuro Angiectasias (30-40%) Enteropatía por AINEs. EII. Tumores: leiomiomas, carcinoides, linfomas, adenocarcinomas. Diverticulo de Meckel Enteropatía actínica. Dieulafoys Hemosuccus pancreaticus. Várices de ID. 13

The role of endoscopy in the management of obscure GI bleeding ASGE 2010

The role of endoscopy in the management of obscure GI bleeding ASGE 2010

Indicaciones Hemorragia digestiva origen oscuro (HDOO) Rendimiento mayor con sangrado evidente y estudio precoz (<48 hrs) (1). Meta análisis VCE vs EDB: mayor rendimiento diagnóstico VCE (63%) vs EDB (23%) (3). Estudio comparación VCE, angioTC y angiografía: detección fuente sangrado 72% vs 24% vs 56% (4). Riesgo de resangrado en paciente con cápsula (-) es significativamente menor que con cápsula (+) (4.6% vs 48%) (2). Apostolopoulos, Gastrointest Endosc 2007 Lai LH, Am J Gastroenterol 2006 (3) Triester SL, Am J Gastroenterol 2005 (4) Saperas E, Am J Gastroenterol 2007 16

Indicaciones Anemia por déficit de fierro. Estudio 51 pacientes → identificación fuente de sangrado CE 57% vs enteroclisis 11.8% (p<0.0001) Apostolopoulos P, Endoscopy 2006 17

Indicaciones Enfermedad de Crohn Objetivos: diagnóstico, extensión, actividad. Sospecha de EC no abordable por colonoscopía/EDA. Colitis indeterminada, CU con manifestaciones atípicas. Metaanálisis 9 estudio (n=250) rendimiento dg de VCE en EC. Sin diferencia significativa entre VCE y otras modalidades para dg inicial de EC. Análisis de subgrupo: dg previo EC , fue superior en detectar recurrencia ID. Riesgo de retención de cápsula 5-13%: Estudio imagenológico ID o cápsula de prueba de permeabilidad previo. Triester SL, Am J Gastroenterol 2006 18

Indicaciones Enfermedad Celiaca Sospecha EC: 2 estudios, serología (+): VCE vs EDA con bp D2. S: 85-87.5%; E: 100-90.9%. Potencial indicación paciente con alta sospecha que rechaza EDA. EC refractaria o complicada: alto rendimiento dg de yeyunitis ulcerativa y linfoma T. ESGE 2009: Recommendations on clinical use of video capsule endoscopy to investigate small-bowel, esophageal and colonic diseases 19

Indicaciones Sd polipósicos hereditarios (FAP, PJS) Se recomienda vigilancia de I delgado. Mayor riesgo: pacientes con pólipos duodeno. Pólipos mayor tamaño: anemia, intususcepción, degeneración. VCE mayor sensibilidad que RM en pólipos < 15 mm, aunque RM estima mejor el sitio y tamaño de los pólipos. VCE pobre visualización de región ampular y periampular: duodenoscopía es mandatoria. 20

Indicaciones Tumores de ID Incidencia 2.4 – 9.6% de pacientes estudiados con VCE. 70-90% indicadas por estudio HDO. 32% GIST. Adenocarcinomas, carcinoides, linfomas, sarcomas y hamartomas. Benignos: pólipos inflamatorios, linfangiomas, hemangiomas, adenomas, lipomas. Metástasis: melanoma. Reportes de CCR y HCC. 21

Contraindicaciones Estenosis ID. Trastorno de deglución. Embarazo. ≤ 10 años de edad. Exámen de RM hasta expulsión de cápsula. No contraindicado en usuarios de MP o DCI. 22

Limitaciones Enteroscopía doble balón técnicamente dificultoso. Estudio incompleto: 20% Mayor riesgo: Hospitalizados, Cx abdominales, deficiente limpieza intestinal, tránsito gástrico prolongado. Mejorable: Instalación endoscópica en duodeno, cápsula en tiempo real. Calidad de imagen y ángulo de captura. Interpretación operador dependiente. Significado y relevancia de algunos hallazgos. Costo, disponibilidad. No permite biopsiar ni tratar. Enteroscopía doble balón técnicamente dificultoso. Tiempo requerido. Anestesia. Admisión hospitalaria. Riesgo de perforación. Pancreatitis, necrosis intestinal. Aspiración y neumonías. 23

Impactación en zonas de estenosis o divertículos Complicaciones Impactación en zonas de estenosis o divertículos 24

XXXVII Congreso Chileno de Gastroenterología CÁPSULA ENDOSCÓPICA, RENDIMIENTO Y UTILIDAD EN EL ESTUDIO DEL INTESTINO DELGADO. SEGUIMIENTO A LARGO PLAZO.  Pavez C., Ibáñez P.,Cortes P., Espino A., Álvarez M. Departamento de Gastroenterología. Facultad de Medicina. Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago. Chile 48 estudio (mayo 2009-junio 2010). Indicaciones: 83.3% (40) HDOO: 40% evidente, 60% oculta. 16.6% (8)E de Crohn. 2% (1) otras. Hallazgos: 25% (12) normal. 31% (15) angiectasias. 29% (14) lesiones ulceradas/ erosiones. Grupo HDOO: 75% estudio (+). 25

XXXVII Congreso Chileno de Gastroenterología CÁPSULA ENDOSCÓPICA, RENDIMIENTO Y UTILIDAD EN EL ESTUDIO DEL INTESTINO DELGADO. SEGUIMIENTO A LARGO PLAZO.  Pavez C., Ibáñez P.,Cortes P., Espino A., Álvarez M. Departamento de Gastroenterología. Facultad de Medicina. Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago. Chile Seguimiento: 10.6 meses (rango: 2-15) 22.5% (9 pacientes: 4 HDOO evidente, 5 oculta) tto con Fe, recuperando la anemia y sin repetir sangrado. 2 pacientes tto endoscópico: 1 GAVE (APC) y 1 angiectasia de yeyuno (EDB). 2 pacientes Qx: hemorroides (VCE normal) y obstrucción intestinal secunadrio a tumor ID no detectado por VCE. 26

Conclusiones VCE método diagnóstico de alto rendimiento para patología ID. Indicación principal: hemorragia digestiva de origen oscuro. Contraindicación: trastorno deglutorio y estenosis ID. Limitaciones: no terapéutica. Proyecciones: Cápsula endoscópica para estudio esofágico y colon. 27

Preguntas Paciente con HD evidente recurrente ( hematoquezia), usuario de AINEs hematocrito de 20% y Hb de 8gr/L cuyo estudio EDA e ileocolonoscópico no evidencia lesiones. Debe completar estudio con: a. No continuar con los exámenes y suplementar con Fe oral y ver evolución. b. Cápsula endoscópica de I.D. c. Enteroscopia doble balón. d. Definir 2 o 3 según riesgo, temporalidad y comorbilidad. e. Enteroclisis por TAC. 28

Preguntas En relación a la Cápsula Endoscópica de Intestino delgado. La incorrecta es: a. Es de elección en HD oscura. b. Su mejor rendimiento se logra dentro de los primeros 7 días de una HDE. c. Permite revisar la totalidad del ID en el 100% de los casos d. Ayuda en el estudio de una Enfermedad Inflamatoria Intestinal ( Crohn) 5. Esta contraindicada en el embarazo y obstrucción intestinal 29