La colectomía laparoscópica por cáncer NO es inferior a la cirugía abierta Basado en 5 años desde el estudio COST (Clinical Outcomes of Surgical Therapy) (Ann Surg 2007;246: 655-664) MA. Lezana Pérez Hosp. De Cabueñes. Gijón 7 Mayo 2008.

OBJETIVO-HIPÓTESIS Comprobar si la superv. libre de enf. (SLE) y la superv. total (ST) son equivalentes para ambos grupos. Grupo COST. Limitada información en resultados de cáncer; nada en supervivencia a los 5 a. Resultados a 5a; examina ptes; tipo de tumor; fact. técnicos qcos; resultados oncológicos. 872 ptes; 48 centros; 66 cirujanos Seguimiento de 8a con 5a de datos para el 90% de los ptes.

MÉTODOS Sólo adenoca. en colon dcho, izq o sigma. Excluidos: Ca localmente avanzada (T4) o sistémico (Est. IV), EII, poliposis, adherencias difusas, enf médica severa, embarazo, cirugía urgente y < 18a. Consentimiento informado. Protección del lugar de extracción de la pieza. Misma pieza de resección para ambos grupos. Cuidado postquir. y QT adyuvante igual para ambos grupos

MÉTODOS 66 Cirujanos (20 informes en vigor; vídeo): Ligadura vasc mesentérica proximal. Margen proximal y distal adecuados. Vaciamiento linfático. Movilización intestinal e identificación de estructuras críticas sin movilización tumoral. Contaminación por contenido intestinal en la extracción o anastomosis. Minuciosa exploración del abdomen. Conversión a cirugía abierta: ptes sin previa detección de invasión e incapacidad para detectar estructuras críticas.

MÉTODOS - Aleatorización North Central Cancer Treatment Group. 3 variables de estratificación: Sociedad Americana de Anestesiología. Cirujano. Sitio del tumor 1ario.

MÉTODOS - Seguimiento Evaluación de la recurrencia. Expl. Física Test de CEA Rx de tórax Evaluación completa del colon (c/3a) c/3m durante el 1er año c/6m hasta el 5º año c/6m durante 2a c/1a posteriormente La confirmación de recurrencia requirió prueba de imagen o confirmación patológica

MÉTODOS – Análisis estadístico 2 tiempos de estudio: 1º: Tiempo de recurrencia 2º: Superv. Libre de enf., superv. Total, complicaciones, recuperación de parámetros y calidad de vida.

MÉTODOS- Análisis estadístico Tiempo de recurrencia: Protocolo específico de análisis 1ario : test unilateral log-rank con intención de tratar. Acumulación prevista Análisis modificado -1200 ptes -872ptes -81% de poder estadístico -81% de poder estad. -Razón de riesgo 1,23 (1) -P<0,41 -Asume 21% de tasa de reconversión ESTUDIO DE NO-INFERIORIDAD (en la valoración 1aria de la recidiva tumoral) 872 ptes a 7a = 1200 ptes a 3a

MÉTODOS- Análisis estadístico SLE, ST, complicaciones, recuperación de parámetros y calidad de vida. Métodos de incidencia acumulativa para estimar la tasa de recurrencia del tumor. Razón de riesgo para incidencia acumulada: Fine and Gray Estimar distribuciones de SLE y ST: Curvas de Kaplan-Meier. Comprobar la distribución del tiempo de evento: Test log-rank. Modelos multivariables: modelo de regresión del riesgo proporcional de COX

MÉTODOS- Análisis estadístico Todos los valores de P obtenidos fueron bilaterales con la excepción del test unilateral para el análisis 1ario del tiempo de recurrencia; valores < 0´05 se consideran indicativos de significación estadística.

MÉTODOS – Ptes y seguimiento 872 ptes desde agosto 94 a 2001 2 ptes se negaron + 7 fallos de screening Final del análisis: 863 79 ptes excluidos por enf. benigna (53) o est. IV (26). 852 completaron 5a de seguimiento en marzo 2007. Sólo 20 pacientes se perdieron durante el seguimiento. Incluidos en el 1er tiempo del análisis pero no en el 2º.

MÉTODOS-Cirugía 428 colect. abierta vs 435 colect. lapar. 21% reconversión. Distribución de cirujanos: 3 cirujanos más de 50 casos. 23 cirujanos 10-50 casos. 40 cirujanos menos de 10 casos.

MÉTODOS-Cirugía Grupo de Qx abierta tuvo una tasa más elevada de resección concomitante de estructuras adyacentes (15% vs 8%, p=0´001). Qx lapar. tuvo más adherencias a la pared abdominal (35% vs 25%, p=0´002). Qx lapar. tuvo más adherencias intestinales (22% vs 14%, p=0´002). Parámetros de resección similares en ambos grupos, sin diferencia en márgenes ni en nº de ggs (media=12).

MÉTODOS-Cirugía Tiempo quirúrgico > en Qx lapar. (media 166 min vs 108 min, p<0´001). Estancia hosp. media > en Qx abierta. (6´7 dias vs 5´5 dias, p<0´001). Uso de narcóticos < Qx lapar. (4 dias vs 3 dias, p<0´001). Complicaciones similares en ambos grupos. QT en estadio III en ambos grupos.

MÉTODOS - Superv. y recurrencia En Marzo 2007, 170 ptes tuvieron recurrencia y 252 murieron

MÉTODOS - Superv. y recurrencia El valor de P unilateral para el tiempo de recurrencia a favor a la Cx abierta fue 0´75, satisfaciendo el criterio de no inferioridad para la Cx lap.

MÉTODOS - Superv. y recurrencia Todos los est. Est. I Est. III Est. II Incidencia acumulativa de recurrencia

MÉTODOS - Superv. y recurrencia Todos los est. Est. I Est. II Est. III Supervivencia libre de enf a 5a

MÉTODOS - Superv. y recurrencia La Tasa de Recurrencia y SLE no fueron diferentes entre ambos grupos por estadios de enf. La Supervivencia Total en ptes con enf en Est. I fue significativamente > en la Cx abierta: Abierta 93% Laparosc. 85% P=0´04

MÉTODOS - Superv. y recurrencia Est. I Todos los est. Est. II Est. III Supervivencia total a 5a

MÉTODOS - Superv. y recurrencia Nº de muertes por Ca en ptes en Est. I fueron iguales (4 en cada caso). Profundidad del tumor (T), diferenciación, experiencia del cirujano, márgenes de resección… No difer. est. signific.

MÉTODOS - Superv. y recurrencia Razones para la reconversión: Enf. Avanzada Inadecuado márgen de resección No visualización de estructuras críticas Incapacidad de movilización del colon Adherencias Complicaciones intraoperatorias No afectó a la incid. acum. de recurrencia ni SLE pero sí a la ST (mejor la completada por laparosc. 80% vs 69%)

DISCUSIÓN Un estudio para probar equivalencias entre ambas técnicas no sería posible en un tiempo práctico. Se diseñó un estudio unilateral que preservando un poder de precisión mayor del 80%, con un menor nº de ptes, concluye que la técn. lapar. no afecta negativamente el resultado oncológico.

DISCUSIÓN (II) El beneficio de la Qx laparoscópica es debido a una menor agresión al pte y a un mayor potencial de mejora de la técn. ¿Implantes en orificio trocar? “El cirujano debería darse cuenta de que la técnica quirúrgica importa”. Importancia de la colaboración de expertos en la reducción de la curva de aprendizaje.

DISCUSIÓN (III) Tasa de reconversión estable a lo largo del estudio. Los estándares de técnica quirúrgica y criterios de reconversión podrían explicar: No diferencias entre pacientes reconvertidos y los completados por laparoscopia. No aumento del resultado del implante local en la herida. No aumento de la recurrencia IA en T4.

DISCUSIÓN (IV) Importancia de la normalización de la técnica para asegurar los resultados y beneficios demostrados. La mayor crítica del estudio fue el no conseguir el objetivo original (1200 ptes) ¿Plan estadístico adecuado? Grupos corporativos de cirujanos. Proceso de acreditación. Cirugías fuera del protocolo.

DISCUSIÓN (V) Tasa de superv. total a 5a similares (todos los estadios). Supervivencia total a 5a en estadio I mayor para Qx abierta. No así para SLE o incidencia acumulativa de recurrencia. No hay interacción estadística entre el tipo de procedimiento y estadio para ST.

DISCUSIÓN (VI) El siguiente paso en el futuro es evaluar el tto lapar. de recto. Conforme avanza la técn. hay que dar mayor importancia a la acreditación del cirujano, estandarización de las técnicas y monitorización de resultados.

CONCLUSIÓN La cirugía laparoscópica para el cáncer de colon curable NO es inferior a la cirugía abierta sobre la base de criterios de valoración oncológicos, a largo plazo, en un estudio prospectivo aleatorio.

Opiniones de expertos ¿por qué un estudio de no-inferoridad y no de equivalencia? ¿por qué es válido el resultado sin llegar a los 1200 ptes necesarios? Vídeos cómo importancia de mejora común en la formación. ¿Debería abandonarse la Cx abierta? ¿cuántos procedimientos se deben hacer para alcanzar un nivel competente?

¿Cómo debemos manejar la emergencia de los nuevos procedimientos, por ej. NOTES? ¿Cuánto costó el estudio? ¿La organización del mismo?

¿69% de SLE significativamente < que el 78% del estudio MOSAIC? ¿> efectividad x el tto QT con Oxaliplatino? Ventajas de Lap. vs Cx abierta con Fast- Track?? Tiempo quirúgico y > coste, ¿qué papel juegan?