Hipertensión Arterial e Insuficiencia Cardíaca Eduardo Moreyra MD, FACC Jefe del Servicio de Cardiología Sanatorio Allende Córdoba Este es un tema en el cual hay mucha información en el tratamiento de IC y en el tratamiento de HTA como entidades separadas pero poca información en ambas entidades relacionadas. La mayor parte de la información proviene de análisis post oc de grandes estudios.
Puntos a discutir ¿ Cuál es el impacto de HTA en la prevalencia de IC ? Fisiopatología de la IC y su relación con la HTA ¿ El tratamiento de la HTA previene IC ? Tratamiento de pacientes hipertensos con IC ¿ Cuales deberían ser las metas de TA ? Discusión de un caso clínico Los siguientes son los puntos y preguntas que voy a tratar de contestar a lo largo de la charla
¿Cuál es el impacto de HTA en la prevalencia de IC ?
Estudio Framingham 392 (7.6%) desarrollaron IC 5.143 individuos seguidos por 20 años 357 (91%) tenía antecedentes de HTA El riesgo de IC en pts con HTA vs. sin HTA El estudio Framingham es un de los estudios epidemiológicos que ha logrado evaluar el impacto de la HTA en el desarrollo de IC 2 x > en mujeres 3 x > en hombres Mortalidad a 5 años 31 % en mujeres 24 % hombres JAMA 1996;275:1557
Hazard Ratio, Prevalencia y Riesgo Atribuible de HTA en Insuficiencia Cardíaca 2.0 3.3 6.3 1.4 6.0 1.6 3.7 Riesgo atribuible es el porcentaje de casos (IC) de un cohorte que pueden ser atribuidos a un determinado factor de riesgo teniendo en cuenta su prevelancia y el hazard ratio. 1.8 2.1 2.4 2.8 2.0 7.5 JAMA 1996;275:1557
Riesgo Atribuible Poblacional para Desarrollar Insuficiencia Cardíaca Valvular 7% IAM 34% Angina 5% DBT 6% HVI 4% HT A 39% Hombres Mujeres HTA 59% DBT 12% HVI 5% Valvular 8% IAM 12% Levy D et al. JAMA. 1996;275:1557-1562.
Riesgo Acumulado de Insuficiencia Cardíaca según grado de Hipertensión Arterial Incidencia Acumulativa (%) Time (y) Estadío 1 25 20 15 10 5 2 4 6 8 12 14 16 Estadío 2+ Hombres 60-69 años Normotensos Hombres 70-79 años 40 30 Estadio 1 Mujeres 60-69 añoa Mujeres 70-79 años En este mismo estudio podemos ver que tanto en mujeres como en hombres, y a diferentes edades, a medida que se incrementa el grado de HTA, el riesgo de sufrir IC se va incrementando. Asume una relación causal entre el factor de riesgo y la ocurrencia del evento que en este caso es IC Levy D et al. JAMA. 1996;275:1557-1562.
HTA es el mayor factor de riesgo para el desarrollo de Insuficiencia Cardíaca
Fisiopatología de la IC y su relación con la HTA
Progresión de la HTA a la Insuficiencia Cardíaca Hypertensión Tabaquismo Dislipemia Diabetes Obesidad Diabetes IAM HVI IC Estructura y función normal de VI Remodelamientode VI Disfunción Subclínica de VI Insuficiencia Cardíaca sintomática Disfunción Diastólica Sistólica Evolución: Décadas Meses Muerte La HTA sostenida comienza a producir cambios paulatinos a nivel ventricular que llevan a un remodelamiento ventricular y eventualmente a HVI. Esta HVI compensa el incremento de la postcarga y normaliza la tensión parietal. Estos cambios adaptativos de la HVI se acompañan de modificaciones estructurales del músculo que incluyen alteración en expresión genética, pérdida de miocitos, desarrollo vascular defectuoso y fibrosis. Estos cambios terminan induciendo una pérdida de la capacidad contractil del ventrículo A su vez tanto la HTA como otros factores de riesgo predisponen a la aterosclerosis y a la enfermedad coronaria. La persistenica de los factores de riesgo y la HVI pueden eventualmente predisponer a que se produzcan infartos. A medida que la HVI se acentúa se van produciendo alteraciones en la función diastólica que como todos saben es un proceso fundamentalmente activo. La persistencia de HTA a largo plazo y más aún la perdida miocardio por infartos pueden llevar eventualmente al desarrollo de IC. Como hemos visto, una vez que esto ocurre la mortalidad a los 5 años es de aproximadamente 25 a 30% Vasan RS and Levy D. Arch Intern Med. 1996;156:1789-1796.
¿El tratamiento de la HTA previene la Insuficiencia Cardíaca?
2 mmHg disminución de la TAS media Efecto sobre el riesgo cardiovascular de acuerdo a reducciones de la presión sistólica Meta-análisis de 61 estudios prospectivos observacionales Incluyó a 1 millón de pacientes 2 mmHg disminución de la TAS media Reducción de mortalidad por ACV del 10% Reducción de muerte por eventos coronarios del 7% Este meta-análisis mostró que por cada 2mmHg que se reduce la TAS produce una reducción de muerte por eventos coronarios del 7% y de muerte por ACV del 10% El impacto del tratamiento de la HTA en IC y HVI ha sido menos estudiado Reference Lewington S, et al. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002;360:1903–13. Lewington et al. Lancet 2002;360:1903–13
Hipertrofia Ventricular Izquierda Mortalidad total Muerte súbita ACV Infarto de miocardio Insuficiencia cardíaca Predictor independiente de: Como hemos visto la respuesta cardíaca a un incremento sostenido de la postcarga es el desarrollo de HVI. El HVI como vimos anteriormente produce DD y DS los cuales preceden el desarrollo de IC El HVI ha mostrado ser un predictor independiente de …. por lo tanto tiene sentido que lograr prevenir la HVI o regresionarla en un pte con HTA potencialmente debería ser beneficioso para reducir el riesgo de IC
Reducción de eventos cardiovasculares en base a la reducción de la masa ventricular 4 estudios , 1.064 pts con Eco antes y después de tratamiento antihipertensivo Se evaluaron los cambios de la masa de VI y se siguieron eventos cardiovasculares por 3 a 10 años Eventos CV Mejor Regresión Merjor no Regresión 0.41 (0.21 – 0.78) Regresión de HVI versus No regresión o nuevo HVI 59 % Este meta-análisis evaluó el beneficio que tiene prevenir o lograr la regresión de HVI mediante el tratamiento de la HTA Definición de HVI: masa mayor 110 gr/m El efecto de tratamiento antihipertensivo para prevenir IC ha sido menos estudiado Regresión de HVI versus ausencia de HVI basal NS 0.64 (0.31 – 1.30) -1 0.5 1 1.5 2 Odds Ratio Am J Hypertens. 2003;16:895-9
Reducción de Insuficiencia Cardíaca en Ancianos Reducción del Riesgo de IC Esta diapositiva muestra el impacto del tratamiento de la HTA en ancianos en lo que respecta a su capacidad de disminuir el riesgo de IC Lancet 1991;338:1281, JAMA 1991;265:3255, Br Med J 1986;293:1145, Lancet 1985;1:1349
Meta-análisis de Prevención de HVI e IC en Estudios de HTA Incluyó a 12 estudios que evaluaron a IC como evento y a 4 estudios que evaluaron a HVI como evento El seguimiento fue de 3 a 5 años RRR 35% P < 0.01 RRR 52% P < 0.01 Finalmente este Meta-análisis resume todos los trabajos que evaluaron el efecto del tratamiento de la HTA vs placebo en la capacidad de reducir HVI e IC JACC 1996;27:1214-1218
Estudio LIFE: Resultados de TA 40 60 80 100 120 140 160 180 Atenolol Losartan Atenolol 145.4 mmHg Sistólica Losartan 144.1 mmHg mmHg TA Media Losartan 81.3 mmHg Ha existido interés en determinar si un agente a una misma reducción de TA es superior a otro en su capacidad de reducción de HVI El estudio Life por ejemplo mostró que a una reducción muy similar de TA entre Atenolol y Losartan. Diastólica Atenolol 80.9 mmHg 6 12 18 24 30 36 42 48 54 Meses B Dahlof et al. Lancet 2002;359:995-1003
Estudio LIFE Efecto de Losartan vs. Atenolol en criterio electrocardiográfico de HVI El Losartan fue más efectivo que el Atenolol en reducir HVI por criterio Electrocardiográfico Dahlof et al. Lancet. 2002
Estudio LIFE. Subestudio Eco Ajustado por IMVI basal y TA intratratamiento Cambio de índice masa de VI en g/m2 P = 0.02 Losartan Atenolol Lancet 2002;359:995-1003
Regresión de HVI basado en agente antihipertensivo Meta-análisis de 80 estudios, 4100 pts Los resultados fueron ajustados para duración de tratamiento y presión diastólica % de reducción de índice de masa ventricular Este meta-análisis de más de 80 estudios mostró Se ha tratado de determinar cuál de los agentes antihipertensivos es más efectivo en reducir HVI ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ p < 0.05 Am J Med 2003; 115:41
Conclusión El tratamiento de la HTA previene HVI y produce regresión del mismo lo que previene eventos coronarios y el riesgo de insuficiencia cardíaca Los ARAs, IECAs, y Bloqueantes Cálcicos son más efectivos que Bloqueantes Beta en prevenir o lograr regresión de HVI
Tratmiento de pacientes Hipertensos con Insuficiencia Cardíaca
La presencia HTA en un paciente con IC es un signo de mejor pronóstico que tensiones bajas antes de comenzar tratamiento Esto probablemente se deba a que la presencia de HTA en un pte con IC implica que todavía tiene reserva contractil como para poder elevar la tensión En pacientes con cardiomiopatías terminales la reserva contráctil es tan baja que no pueden elevar la TA
Efecto sobre el GC en la reducción de la RVP de acuerdo a la función ventricular Normal Normal Gasto cardíaco o volumen sistólico Disfunción leve Esta diapositiva demuestra que en pts normales el GC permanece estable hasta avanzados incrementos del la RVP en cambio a medida que empeora la función de VI lleva menos incrementos de la RVP para causar caidas del GC y por lo tanto IC Por lo tanto desde el punto de vista mecanístico es recomendable reducir la RVP en pacientes con disfunción sistólica Disfunción moderada Disfunción severa Post carga o resistencia vascular periférica
Aproximadamente 50% de los pacientes que ingresan con IC tiene valores elevados de TA Arch Intern Med. 1999;159:29–34
Insuficiencia Cardíaca Sistólica Diastólica Función sistólica disminuída Diastólica conservada En el paciente que ingresa con IC hay que determinar si la IC es con FS disminuída o preservada porque el manejo puede ser diferente.
Tratamiento de Insuficiencia Cardíaca Sistólica Entre los agentes farmacológicos con que disponemos para tratar a pacientes con IC sistólica, varios agentes tienen además de un efecto fisiopatológico favorable, la capacidad de reducir la TA Teniendo en cuenta este hecho es que tiene sentido en pacientes que ya tienen IC e HTA concomitante usar estos agentes tanto para mejorar la cardiomiopatía e IC como para tratar la HTA que tendrá un beneficio adicional en el manejo de la IC
Inhibidores de la Enzima Convertidora
IECAs en IC IC avanzada (CF IV) IC moderada (CF II-III) Mortalidad RRR 40% P < 0.001 IC avanzada (CF IV) CONSENSUS Trial , N Engl J Med 1987; 316:1429. Mortalidad IC moderada (CF II-III) RRR 16% P < 0.001 SOLVD Trial, N Engl J Med 1991; 325:293. SOLVD Prevention: 4228 pts con IC, FE < 35% asintomaticos. Seguimiento 37 meses. Redujo Mortalidad e IC en un 29% p < 0.001, Mortalidad total 8% NS, Mortalidad CV 12% NS SOLVD Trial: 2565 pts, IC II a III, FE < 35%, seguimiento 41 meses. Enalapril redujo muerte en 16% p < 0.001, IC 22% p < 0.001 CONSENSUS Trial: 253 pts con FE < 35% e IC IV, Seguimiento 6 meses. Mortalidad 40% Muerte o IC RRR 29% P < 0.001 Dysfunción asintomática SOLVD Prevention, N Engl J Med 1992; 327:685.
Meta-análisis de IECAs en pacientes con Insuficiencia Cardíaca 5 estudios y 12.763 pacientes con IC tratados con IECAs vs Placebo. Seguimiento 35 meses Eventos CV IECAs Mejor Placebo Mejor 0. 80 (0.74 – 0.87) Mortalidad 20 % Internación x IC 33 % 0.67 (0.61 – 0.74) 0.5 0.75 1 1.25 1.5 Odds Ratio Lancet 2000;355:1575
Estudio AIRE Ramipril vs placebo 3 a 7 días post-IAM Reducción del Riesgo de Muerte Esto diapositiva sugiere que el efecto de los IECA en pts con IC es más pronunciado en aquellos que tienen IC Lancet. 1993;342:821– 828.
Bloqueantes Beta
Meta-análisis de Bloquentes Beta en Pacientes con Insuficiencia Cardíaca Eventos CV 22 estudios y 10.135 pacientes con IC tratados con BB vs Placebo. BB Mejor Placebo Mejor 0. 80 (0.53 – 0.80) Mortalidad 35 % Internación x IC 36 % 0.67 (0.61 – 0.74) 0.5 0.75 1 1.25 1.5 Odds Ratio Ann Int Med 2001;134:550
Antagonistas del Receptor de Angiotensina
LVEF > 40% IECA tratados /no tratados FE £ 40% intolerante a IECA Estudio CHARM Candesartan vs. Placebo en pts con IC sintomática El evento primario fue Muerte e Internación x IC CHARM Alternative CHARM Added CHARM Preserved n=3025 LVEF > 40% IECA tratados /no tratados n=2028 FE £ 40% intolerante a IECA n=2548 FE £ 40% Tratado con IECA IECA mas ARA: En VALIANT trial: En pte post IAM, Valsartan y Captopril no fueron mejor que captopril solo y tuvieron mas efectos adversos. En CHARM added en cambio la combinación de Candersartan y Captopril mostró reducción de Mortalidad mas internación por IC en un 15% comparado con Captopril solo p = 0.001 en pacientes con IC estable 30 % p = 0.001 15% p = 0.001 14% p = 0.051 Lancet, 2003; 362:772
Meta-análisis de ARAs en pacientes con Insuficiencia Cardíaca 9 estudios y 17.900 pacientes con IC tratados con ARAs vs Placebo. Seguimiento 2 años Eventos CV IECAs Mejor Placebo Mejor 0. 80 (0.76 – 1.00) Mortalidad 13 % Val-Heft mostró una reducción del 13.2% de mortalidad y morbilidad comparado a placebo CHARM Trial: Candesartan mostró una disminución de la combinación de mortalidad e IC con respecto a placebo del 30% Valiant Trial: Valsartan no fue inferior a Captopril ELITE II Trial: Losartan no fue inferior a Captopril Internación x IC 29 % 0.71 (0.61 – 0.82) 0.5 0.75 1 1.25 1.5 Odds Ratio Cochrane Database 2012;4:CD 003040
Antagonistas de la Aldosterona
Antagonístas de la Aldosterona en el tratamiento de la IC Estudio RALES IC severa, FE < 35% 35 % Mortalidad 35 % Insuf Cardiaca NEJM 1999;341:709 Estudio EPHESUS Post IAM, FE < 40% 25 % Mortalidad 33 % Insuf Cardiaca RALES: 1663 pts con IC severa, FE < 35%, seguimiento 2 a EPHESUS: 6632 pts post IAM (3 a 14 dias), FE < 40%, segumiento 16 m EMPHASIS 2737 pts IC leve CF II, FE < 35%, seguimiento 21 m Hay que recordar que los antagonistas de la Aldosterona son en la actualidad agentes de elección en casos de HTA refractaria En pacientes con IC que además tienen HTA tiene sentido tratar a estos pacientes con dosis máximas de IECAs o ARAs, BB y antagonistas de la Aldosterona. En casos de persistir la HTA se pueden agregar diuréticos y Bloqueantes Cálcicos que no tienen efecto inotrópico negativo NEJM 2003;348:1309 Estudio EMPHASIS IC leve, FE < 35% 24 % Mortalidad 42 % Insuf Cardiaca NEJM 2011;364:11
Tratamiento de Insuficiencia Cardíaca Diastólica
Factores que deterioran la función diastólica Incrementos de la tensión arterial Fibrilación auricular Incrementos de la frecuencia cardíaca Isquemia miocárdica En la actualidad la información que tenemos en lo que respecta a pacientes con IC diastólica es limitada
2.128 pts con IC randomizados a Nebivolol vs placebo Bloquentes Beta Estudio SENIORS 2.128 pts con IC randomizados a Nebivolol vs placebo Reducción de motalidad e IC en un 12% pero la mayoría tenían disfunción sistólica. La FE no fue un factor independiente Eur Heart J. 2005;26(3):215. Estudio OPTIMIZE Registro de 7.154 pts con IC Reducción de mortalidad en pts con IC sistólica pero no en pts con IC diastólica J Am Coll Cardiol. 2009;53(2):184.
Bloqueantes Cálcicos mejoró síntomas mejoró capacidad de ejercicio mejoró llenado diastólico x Eco Verapamil vs Placebo Estudio de 20 pts Setaro JF et al Am J Cardiol. 1990;66(12):981. Verapamil en pts con CMH Bonow RO et al Hopf R et al mejoró síntomas mejoró capacidad de ejercicio mejoró llenado diastólico x Eco Circulation. 1985;72(4):853 Z Kardiol. 1987;76 Suppl 3:137.
IECAs Estudio PEP-CHF 850 pts con hx de HTA e IC diastólica Peridopril vs Placebo 31% de mortalidad e IC pero NS Eur Heart J. 2006;27(19):2338
ARAs Estudio LIFE Mayor regresión que BB Little WC et al Lancet. 2002;359(9311):995 Little WC et al Mayor tolerancia a ejercicio y menos síntomas que diuréticos Am J Cardiol. 2006;98(3):383 Estudio CHARM-Preserved 14 % menor mortalidad e internación por IC con significancia limítrofe Lancet. 2003;362(9386):777 En CHARM preserved: Candesartan disminuyó muerte e IC en un 14% p = 0.051. La mortalidad fue igual pero menos pts se internaron con IC Estudio I PRESERVE No hubo diferencia de mortalidad o internación por IC N Engl J Med. 2008;359(23):2456.
Antagonistas de Aldosterona Mottram PM et al 30 pts con disfunción diastólica Mejoramiento de parámetros Ecocardiográficos de función diastólica Circulation. 2004;110(5):558.
No existe evidencia que justifique el uso de un agente farmacológico sobre otro en pacientes con insuficiencia cardíaca diastólica Ningún estudio ha mostrado que un determinado agente farmacológico disminuya morbilidad y mortalidad
Tratamiento de la insuficiencia cardíaca diastólica Es empírica y orientada a controlar los factores hemodinámicos que la empeoran: Control de HTA Mantener ritmo sinusal en pts con FA Reducir la frecuencia cardíaca Tratar isquemia farmacológicamente o mediante revascularización
Metas de Tensión Arterial en Pacientes con Insuficiencia Cardíaca Guías Europeas de HTA < 130/80 mmHg Journal of Hypertension 2007, 25:1105–1187 No adecuadamente investigada En la mayoría de los estudios de IC el rango de PA sistólica fue entre 110 y 130 mmHg Muchos expertos consideran que la meta debería ser la menor TA posible sin que el paciente tanga síntomas o manifestaciones de hipoperfusión tisular como sería la aparición de azotemia Recomendaciones del AHA < 120/80 mmHg Circulation. 2007;115:2761-2788
Resumen HTA es el mayor factor de riesgo para el desarrollo de Insuficiencia Cardíaca La HTA induce HVI y la enfermedad coronaria infartos lo que produce disfunción diastólica y sistólica. Esto lleva a IC y eventualmente a la muerte. El tratamiento de la HTA produce regresión de HVI previene IC aproximadamente un 50% La presencia de HTA en un paciente con IC es un signo de mejor pronóstico que tensiones bajas antes de comenzar tratamiento
Ptes con HTA e IC IC Sistólica IC Diastólica Restricción de sal Ejercicio No existe evidencia que justifique un agente sobre otro IECA o ARA Bloq Beta Ant de Aldost ARAs o IECA, Verapimilo o Diltiazem, Bloq Beta, Antag de Aldost Diuréticos Bloq Cálcicos Contraindicados Diltiazem, Verapamil, Clonidina, Bloq alfa La selección del agente debe realizarse buscando reducir la FC a 60 lpm y disminuir isquemia
Maestría Hipertensión Arterial Julio 2012 CASO CLÍNICO Maestría Hipertensión Arterial Julio 2012
A-L Sexo: M Edad: 67 Años Derivado para valoración por Disnea CFII - Nicturia APP: Hipotiroidismo de 10 años de evolución HTA de 30 años de evolución / Intolerante a IECA por tos y erupción cutánea Dislipemia mixta sin tto farmacológico Hiperuricemia Prostatismo Obesidad
Tóxicos: Ex fumador de 20 cig/d por 40 años. AH: Madre HTA- ACV a los 55 años - Padre DBT Hnos HTA Rp: Levotiroxina 100 ug/d Amlodipina 5 x 2 Allopurinol 300 mg/d
Examen Físico Mide 178 Peso 104 kg IMC 32.8 Cint 118 cm TA (BI) 152/92 mmHg (BD) 148/90 FC 84 x min Ruidos Hipofonéticos No soplos cardíacos Ingurgitación Yugular: ++ Bilateral Minimos rales bibasales Edemas ++ bilaterales hasta 1/3 piernas Hepatomegalia 2 traveses debajo arcada costal
Laboratorio Citológico normal Gl 92 mg/dL Uricemia 6,9 mg% Uremia 35 mg% Creatininemia 1.08 mg% Cl Cr MDRD 78 ml/min Na+ 133 mEq/L K+ 3,8 CT 223 HDLc 42 LDLc 133 TGS 250 TSH 2.06 UI/l T4 Libre 10 Orina no proteinuria NT- pro BNP 1854
ECG
Rx Torax Cardiomegalia y congestión venosa
Ecocardiograma Doppler VI Dilatado 68/56/11/7 FEVI 30% IMVI 133 Mov septal paradojal / Acinesia inferior y apical IM Leve / HTP leve DDGI
Conducta Modificarían la Terapéutica Actual? Amlodipina 5 x 2 Levotiroxina 100 ug /d Allopurinol 300 mg/d 2. Completarían con algún otro método diagnóstico?
Terapéutica Dieta moderadamente hiposódica Valsartan 160 x 1 Carvedilol 12,5 x 2 Espironalactona 25 + Furosemida 40 AAS 100 Atorvastatina 20 Allopurinol 300 – Levotiroxina 100 ug Pendiente inicio plan rehabilitación CV
Cinecoronariografía Sin lesiones significativas
Control 30 días Disnea CF I Desaparición de edemas, rales, Reflujo hepatoyugular e IYug TA 142/78 BI FC 76 x min Peso 99,6 kg Lab BNP 540 K 4,5 Cr 1,2
Conducta?? Que modificarían del esquema terapeutico? Dieta moderadamente hiposódica Valsartan 160 x 1 Carvedilol 12,5 x 2 Espironalactona 25 + Furosemida 40 AAS 100 Atorvastatina 20 Allopurinol 300 – Levotiroxina 100 ug
Incremento de dosis de Valsartán 320 mg/d y Carvedilol 25 x 2 MAPA y control en 45 días
A los 20 días…. Relata síntomas compatibles con hipotensión arterial a durante la manana TA (BI) 126/78 mmHg FC 60 x min Sin signos congestivos
Conducta??? Retiro de Furosemida Re-ubicación del Valsartan por la noche
MAPA Promedios Totales: 132/84 mmHg Diurno: 128/80 mmHg Nocturno: 134/88 mmHg Dip 4% PP: 48 mmHg Calidad del sueño: 8/10 HTA Nocturna y en fase de despertar
MAPA Controlado Eco reducción de diámetros Mantención de Clase funcional
Gracias
Hazard Ratio de Factores de Riesgo para Insuficiencia Cardíaca en Pacientes Hipertensos Factor de Riesgo Sexo Hazard Ratio Infarto H 5.5 M 5.9 Angina de Pecho H 1.3 M 1.7 Diabetes H 1.7 M 3.5 HVI H 1.9 M 2.8 Enf Valvular H 2.4 M 1.9 JAMA 1996;275:1557
50 a 59 años 60 a 69 años 70 a 79 años JAMA 1996;275:1557
BP-Lowering Treatment Trialists Comparisons of different active treatments BP Difference (mm Hg) Relative Risk RR (95% CI) Major CV Events 1.02 (0.98, 1.07) 2/0 ACE vs D/BB 1.03 (0.95, 1.11) 1.00 (0.95, 1.05) 1.04 (0.99, 1.08) 1/0 CA vs D/BB 1.05 (0.97, 1.13) 0.99 (0.95, 1.04) 0.97 (0.95, 1.03) 1/1 ACE vs CA 1.03 (0.94, 1.13) 1.04 (0.98, 1.10) CV Mortality SLIDE 79 Total Mortality 0.5 Favors First Listed 1.0 Favors Second Listed 2.0 Lancet. In press.
BP-Lowering Treatment Trialists: Angiotensin Receptor Blocker vs Other Favors ARB Favors Other Outcome RR (95% CI) Stroke 0.79 (0.69,0.90) CHD 0.96 (0.85,1.09) SLIDE 80 Heart Failure 0.84 (0.72,0.97) Major CV Events 0.90 (0.83,0.96) CV Death 0.96 (0.85,1.08) Total Mortality 0.94 (0.86,1.02) 0.5 1.0 2.0 Relative Risk Lancet. In press.
Fisiopatología En este modelo uno o más factores de riesgo con el tiempo van produciendo cambios estructurales en el corazón La principal adaptación estructural del corazón a la HTA es el HVI. Se llega a HVI debido a que la HTA induce una progresivos cambios degenerativos que llevan a la aparición de miocitos hipertróficos, y a la acumulación anormal de colágeno fibrilar a nivel intersticial. En las fases tempranas se ven alteraciones diastólicas que van produciendo AAI. En las fases más tardías es cuando se produce disfunción sistólica e IC A su vez la HTA junto con otros factores de riesgo pueden predisponer enf coronaria y subsecuentemente a IAM que va a contribuir a la disfunción diastólica y sistólica. Al producirse un infarto se piede capacidad contractil del segmento involucrado el cual genera como mecanismo compensador una activación del sistema neuroendócrino renina angiotensina el cual genera remodelamiento e incremento de la TA
Efecto de diferentes agentes hipertensivos en la regresión de HVI Meta-análisis de 80 estudios y 3.767 patients Se ajustó para presión diastólica y tiempo de tratamiento Diuréticos Bloqueantes Bloqueantes IECAs ARAs Beta Cálcicos B. Beta ventricular (%) y 95% IC Reducción de masa
LIFE: Design Dosing Titration to target blood pressure: <140 / <90 mmHg Losartan 100 mg + HCTZ 12.5-25 mg + others* Losartan 100 mg + HCTZ 12.5 mg Losartan 50 mg + HCTZ 12.5 mg Placebo Losartan 50 mg Atenolol 50 mg Atenolol 50 mg + HCTZ 12.5 mg Atenolol 100 mg + HCTZ 12.5 mg LIIFE was a prospective, multicentre, double-blind, double-dummy, randomised, active-controlled, parallel group study. After a 2-week single-blind placebo run-in period, patients entered a minimum 4-year active treatment period. Active treatment continued for 4 years after the last patient was enrolled and until 1040 patients experienced a primary cardiovascular event. Antihypertensive therapy was titrated as shown in the figure to achieve a goal blood pressure of 140 / 90 mmHg or less. Patients initially received losartan 50 mg or atenolol 50 mg. After 2 months, HCTZ 12.5 mg was added if blood pressure was not at, or below, goal blood pressure. After 4 months, the dose of losartan or atenolol was doubled to 100 mg plus HCTZ 12.5 mg if blood pressure was still inadequately controlled. At month 6, additional open-label antihypertensive medication including upward titration of HCTZ could be added in order to reach goal blood pressure. If blood pressure was 160 / 95 mmHg, upward titration with additional open-label therapy was mandatory. Atenolol 100 mg + HCTZ 12.5-25 mg + others* Day 14 Day 7 Day 1 Mth 1 Mth 2 Mth 4 Mth 6 Yr 1 Yr 1.5 Yr 2 Yr 2.5 Yr 3 Yr 3.5 Yr 4 Yr 5 *Other antihypertensives excluding ACEIs, AII antagonists, beta-blockers. Dahlöf B et al Am J Hypertens 1997;10:705713.
LIFE: Fatal/Nonfatal Stroke Losartan Atenolol Adjusted Risk Reduction 24·9%, p=0·001 Unadjusted Risk Reduction 25·8%, p=0.0006 Proportion of patients with first event (%) 1 2 3 4 5 6 7 8 Intention-to-Treat 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 Study Month B Dahlof et al. Lancet 2002;359:995-1003
LIFE: Fatal/Nonfatal Myocardial Infarction 1 2 3 4 5 6 7 8 Proportion of patients with first event (%) Atenolol Losartan Adjusted Risk Reduction -7·3%, p=0·49 Unadjusted Risk Reduction -5·0%, p=0·63 Intention-to-Treat 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 Study Month B Dahlof et al. Lancet 2002;359:995-1003
LIFE: Cardiovascular Mortality 1 2 3 4 5 6 7 8 Losartan Atenolol Adjusted Risk Reduction 11·4%, p=0·21 Unadjusted Risk Reduction 13·3%, p=0·14 Proportion of patients (%) Intention-to-Treat 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 Study Month B Dahlof et al. Lancet 2002;359:995-1003
LIFE: Other Classified Endpoints Favors Losartan Favors Atenolol Total Mortality Hosp for AP Hosp for HF Revascularization 0.5 1 1.5 2 Hazard Ratio (95% CI) 87
LVH Prevalence at Baseline and Annual Follow-Up in LIFE
HR = 0.58, 95% CI 0.38-0.86 P-0.008 Hazard ratios represent risk reduction associated with absence versus presence of LVH
HR=0.34, 95% CI 0.17-0.71 P-0.004 Hazard ratios represent risk reduction associated with absence versus presence of LVH
HR=0.48, 95% CI 0.24-0.93 0.031 Hazard ratios represent risk reduction associated with absence versus presence of LVH
HR=0.36, 95% CI 0.23-0.53 P<0.001 Hazard ratios represent risk reduction associated with absence versus presence of LVH
CHARM-Preserved Primary and secondary outcomes Covariate adjusted p-value Candesartan Placebo p-value 0.89 CV death, CHF hosp. 333 366 - CV death 170 170 - CHF hosp. 241 276 CV death, CHF hosp, 365 399 MI CV death,CHF hosp, 388 429 MI, stroke CV death,CHF hosp, 460 497 MI, stroke, revasc 0.118 0.051 0.99 0.918 0.635 0.85 0.072 0.047 0.90 0.126 0.051 0.88 0.078 0.037 0.91 0.123 0.13 0.8 1.0 1.2 candesartan better Hazard ratio placebo better
Heart Failure ALLHAT Rel risk 2.04 z=10.95, p<0.0001 95% CI 1.79-2.32 Cumulative Event Rate doxazosin chlorthalidone 13,644 7,845 5,531 3,089 2,427 1,351 9,541 5,457 There was also a 2-fold risk of heart failure for the doxazosin group compared to the chlorthalidone group. Years of follow-up C: 15,268 D: 9,067 JAMA. 2000;283:1967-1975.
Heart Failure ALLHAT Rel risk 2.04 z=10.95, p<0.0001 95% CI 1.79-2.32 Cumulative Event Rate doxazosin chlorthalidone 13,644 7,845 5,531 3,089 2,427 1,351 9,541 5,457 There was also a 2-fold risk of heart failure for the doxazosin group compared to the chlorthalidone group. Years of follow-up C: 15,268 D: 9,067 JAMA. 2000;283:1967-1975.
Estudio SHEP Incluyó a 4.736 pts > 60 años con hipertensión sistólica Fueron randomizados a Tx escalonado con Hygrotón y Atenolol vs. Placebo Seguimiento fue de 4.5 años El evento primario fue la incidencia de Insuficiencia cardíaca fatal y no fatal Incidencia de IC RRR 49% P < 0.01 NNT 49 El estudio SHEP JAMA 1997;278:212-216
Comparación entre Tratamientos Activos Trialistas de Tratamientos para HTA 1 1.5 2.0 0.75 0.5 Favorece tratamiento listado segundo listado primero Riesgo Relativo Insuficiencia Cardíaca IECAs vs D /BB 1.07 (0.96-1.19) Bloq Cal vs D/BB 1.33 (1.21-1.47) IECAs vs Bloq Cal 0.82 (0.73-0.92) Cochrane Database 2012;4:CD 003040
BP-Lowering Treatment Trialists Comparisons of different active treatments BP Difference (mm Hg) Relative Risk RR (95% CI) Stroke 1.09 (1.00, 1.18) ACE vs D/BB 2/0 0.98 (0.91, 1.05) 1.07 (0.96, 1.19) CA vs D/BB 1.33 (1.21, 1.47) 1/0 0.93 (0.86, 1.01) 1.01 (0.94, 1.08) ACE vs CA 0.82 (0.73, 0.92) 1/1 1.12 (1.01, 1.25) 0.96 (0.88, 1.05) Coronary Heart Disease SLIDE 98 Heart Failure 0.5 Favors First Listed 1.0 Favors Second Listed 2.0 Lancet. In press.