Trastornos de ansiedad y patología dual Pilar Alejandra Sáiz Area de Psiquiatría – Universidad de Oviedo Centro de Investigación Biomédica en Red de Salud Mental, CIBERSAM Patología Dual: conductas adictivas y otros trastornos mentales ¿Ciencia o ficción? Santander, 15 de Julio, 2010

Agenda Aspectos epidemiológicos Factores causales comunes Aspectos terapéuticos 2

Agenda Aspectos epidemiológicos Factores causales comunes Aspectos terapéuticos 3

Comorbilidad TUS - TA ECA NESARC (drogas) NESARC (OH) 23.7% (1.7) Fobia Fobia social Fobia especif Pánico + agorafobia - agorafobia TAG TOC ECA 23.7% (1.7) 22.9% (1.6) 35.8% (2.9) 32.8% (2.5) NESARC (drogas) 29.9% (2.5) 10.7% (2.7) 17.1% (2.2) 3.6% (4.6) 9.0% (2.8) 9.2% (2.7) NESARC (OH) 2.3 2.2 2.5 Regier et al, 1990; Conway et al, 2006; Hasin et al, 2007

Patología dual CAM: trastornos mentales actuales (I) Estudio epidemiológico N = 837 (74% varones) Edad media (SD) = 38.4 (10.2) PD + N = 445 (80% varones) Edad media (SD) = 36.7 (8.9) PD – N = 392 (67% varones) Edad media (SD) = 40.4 (11.1) Szerman et al, 2008

Patología dual CAM: trastornos mentales actuales (II) Szerman et al, 2008

Relación causal entre TUS y TA Merikangas et al, 1998

Agenda Aspectos epidemiológicos Factores causales comunes Aspectos terapéuticos 8

Circuitos cerebrales de recompensa y estrés Cleck y Blendy, 2008

Respuesta fisiológica al estrés Cascada CRF – ACTH – Cortisol Estimulación SPS: A / NA ↑ expresión de CRF extra-HPT Cleck y Blendy, 2008

Relación entre estrés y vulnerabilidad a la adicción Ansiedad materna durante embarazo se asocia con ↑ de cortisol basal en pre-adolescencia Vulnerabilidad hacia psicopatología O’Connor et al, 2005

Relación entre estrés, cortisol y DA mesolímbica Cortisol basal e inducido por estrés se correlacionan + con liberación DA ventro-estriatal Cortisol inducido por estrés se correlaciona + con efectos subjetivos positivos de anfetaminas Wand et al, 2007

Consumo crónico de sustancias, estrés crónico y sistema de recompensa DA Regulación a la baja del sistema DA mesolímbico en dependientes a OH y usuarios crónicos de otras drogas (opiáceos / cocaína / metanfetamina) Personas sin historia de consumo de sustancias con mayor número de AVEs muestran respuestas más planas de DA tras anfetamina iv Volkow et al, 2003 Oswald et al, 2007

Estados emocionales negativos y consumo de sustancias Fox et al, 2007

5-HTTLPR polymorphism of the SLC6A4 5-HTT promoter activity 5-HTT expression 5-HT uptake LL Ls ss  40%  65%  50% Lesch et al, 1996 16

5-HTTLPR y dependencia OH Alelo “s” asociado con dependencia OH [OR = 1.18 (1.03-1.33)] Mayor asociación sí: Comorbilidad psiquiátrica Comienzo temprano Mayor gravedad Feinn et al, 2005

5-HTTLPR effects on amygdala reactivity to environmental threat Hariri et al, 2005 p= .007 18

Functional connectivity between amygdala and pACC and 5-HTTLPR L/L individuals S allele carriers Pezawas et al, 2005 Subgenual regions correlate positively with amygdala activity Supragenual regions correlate negatively S allele carriers show significantly less functional coupling between amygdala and pACC 19

Interacción 5-HTTLPR – AVEs: consumo de OH / Drogas “ss” mayor asociación entre AVN y consumo de OH / drogas Personas con mayor riesgo de consumo de OH / drogas: genotipo ss + AVN año previo Portadores “s” riesgo de comportamientos adversos en respuesta a estrés Covault et al, 2007

Agenda Aspectos epidemiológicos Factores causales comunes Aspectos terapéuticos 21

Modificaciones neurobiológicas comunes Psicoestimulantes Opiáceos OH Nicotina BZD Ansiedad 5-HT ↓ NA ↑ DA GABA CRF Alamo et al, 2002

Indicación y prescripción de fármacos en patología dual Fuera de indicación: prescripción de un fármaco registrado para un uso que no consta en la información del producto Compasivo: administración de medicamentos por razones humanitarias a un paciente, antes de que hayan recibido la aprobación oficial

No BZD BZD

Expediente de autorización (Art. 17) Se podrán sustituir los resultados de los ensayos clínicos y de los estudios preclínicos por una documentación bibliográfica-científica adecuada, y bien establecida al menos durante diez años dentro de la Unión Europea Ley de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios Ley 29/2006, BOE 178, 2006

Recomendaciones AEM (3/2002) Duración de tratamiento lo más corta posible Ansiedad Duración inferior 8-12 semanas incluyendo retirada Reevalución del paciente en intervalos regulares Insomnio No exceder las 4 semanas Dosis más baja recomendada. No exceder máxima Advertencias y precauciones Tolerancia: respecto a efectos hipnóticos Dependencia: física y psíquica (síntomas de retirada, ansiedad e insomnio de rebote) Amnesia

Abuso de BZD Deliberado Uso por su efecto subjetivo reforzante Auto-medicación Paliar abstinencia (OH / cocaína / opiáceos) Patrón de policonsumo (no suele ser droga 1ª)

Consumo de hipnosedantes en España: población escolar (últimos 12 meses) 2ª PND, 1994-2009

Consumo de BZD en dependientes de opiáceos en PMM Droga Alcohol (> 4 UBEs) Cannabis Anfetaminas BZD Cocaína Heroína Basal (pre-tto) 41.4 23.8 11.9 45.5 31 100 Seguimiento (6 a) 9.5 28.6 4.8 43.9 14.3 p .001 ns .04 > .0001 Fernández Miranda et al, 2001 IR= 70.9

Indice de policonsumo asociado a BZD Ansiolítica Sedante Vida 4.09 6.46 Año previo 3.48 5.83 Mes previo 2.85 4.71 Sáiz et al, 2003 3a 8a

Fármacos no BZD útiles en el tratamiento de TA en drogodependientes Roncero et al, 2010

Algoritmo de manejo de la ansiedad en drogodependientes Roncero et al, 2010

Nuevas estrategias TA: eutimizantes Fármaco Gabapentina Lamotrigina Oxcarbacepina Pregabalina Topiramato Tiagabina F Social T Pánico TAG TEPT x x x x x

Nuevas estrategias TUS: eutimizantes Fármaco Gabapentina Oxcarbacepina Pregabalina Topiramato Tiagabina Alcohol Cocaína Heroína x BZD

Long-term adjunctive quetiapine may reduce substance use--a preliminary retrospective study Sattar SP, Schulz SK, Arndt S, Soundy T, Petty F S D Med 2007, 60:437, 439-41, 443. Adjunctive quetiapine used for treatment of anxiety symptoms that may occur as part of different psychiatric disorders in patients with alcohol and drug problems might reduce cravings and substance use

Recomendaciones generales (I) Adecuada secuenciación de tratamientos Tener presente que la abstinencia se acompaña de ansiedad Evitar interacciones peligrosas en pacientes que mantienen abuso de sustancias Tener presente la baja adherencia terapéutica Fármacos con bajo potencial de abuso y margen de seguridad Apoyo psicosocial y entrenamiento en estrategias de afrontamiento para los trastornos de ansiedad inducidos

Recomendaciones generales (II) Fármacos de elección ISRS (IRSN) Precaución en uso de BZD Potencial de abuso Interacciones (OH, opiáceos, otros depresores del SNC) Nuevas alternativas al uso de BZD Nuevos antiepilépticos ATPs de nueva generación con perfil sedativo