Cefaleas en la Urgencia Dra. Gabriela Ruiz Neurologa

La cefalea es un sintoma de muchas enfermedades tanto neurologicas como sistemicas para sistematizar mejor la HIS las ha clasificado en 1988 y luego ha habido un par de revisiones siendo la ultima en 2013 CEFALEAS PRIMARIAS CEFALEAS SECUNDARIAS

Estructuras cefalicas algogenas El cuero cabelludo. Aponeurosis. Tejidos miofasciales. Hoz cerebro. Senos venosos durales. Arteria meningea media. Arterias extracraneales. Segmentos proximales de las arterias gruesas piales.

Dolor referido Fosa anterior se proyecta en region retroorbitaria Fosa media se proyecta en region frontal retroorbit y temporal Hoz cerebro….region FTP Anter tentorio…frente, reg periorbitaria

Como enfrentar un paciente con cefalea? Descartar una cefalea secundaria Realizar una correcta Historia clinica Evaluar si el dolor es agudo, subagudo o cronico Localizacion Si es opresivo, pulsatil, punzante Uso de farmacos como nifedipina, sidelnafil, nitritos, anticoagulantes Sintomas acompañantes

HSA Cefalea de inicio brusco (en estallido)sin antec de cefalea Cefalea durante maniobras de valsalva Diagnost diferencial con cefaleas benignas del coito y del ejercicio MAV en gral debutan con crisis convulsivas

TAC sin contraste Sensibilidad 95% eficacia dia 1 74% eficacia dia 3 50% eficacia dia 7 30 % eficacia dia 14 Puncion Lumbar, prueba de los 3 vasos

Trombosis del seno venoso longitudinal superior. Hematoma intraparenquimatoso Trombosis de senos crisis convulsivas, cefalea, signos focales, coma, mujeres jovenes que toman ACO, foco infeccioso cercano, estados Protromboticos Tratamiento anticoagulacion ACV hemorragicos se asocian a cefalea brusca, trast sensitivos o motores, alt del lenguaje y alt visuales Deterioro del sensorio

Tumores Producen signos de focalidad, convulsiones Cefalea cuando su tamaño ya es importante Cdo es tan localizados en fosa posterior cursan con signos de hipertension endocraneana Cdo el tumor esta en el 3er ventriculo y es pediculado con los movimientos cefalicos producen signos de hidrocefalia obstructiva que van y vienen al obstruir y desosbtruir

Arteritis de la temporal. Emergencia Oftalmologica

Cefalea por Hipotension del LCR Post puncion lumbar Anestesia peridural Fistula posquirurgica o espontanea Se produce una efraccion en la duramadre con perdida de LCR hacia el espacio epidural clinica: cefalea ortostatica severa Manejo:hidratacion, aine, parche epidural con sangre autologa Imágenes: RMN con Gd tincion de las meninges Centellografia radioisotopica si es una fistula importante para tto quirurgico

Disecciones arteriales Traumaticas o espontaneas Cefalea Sistema carotideo Sd de Horner Lesion de la intima y penetra la sangre separando las capas Puede formar aneurismas

Cuando solicitar imagenes? TAC Encefalica simple: Sospecha de hemorragia, ACV, TEC, previo a PL RMN: Tumores, MAV, lesiones de fosa posterior o alt LCR

Cuando hacer una PL? Sospecha meningitis Sospecha de encefalitis HSA Psuditumor cerebri para medir presion LCR Utilidad del EEG? No se pide de rutina Diagnostico diferencial aura migrañosa de evento comicial

Cefaleas Primarias MIGRAÑA Es una dolencia caracterizada por crisis de dolor recurrente casi siempre precedidas de prodromos a veces de auras y en algunas oprtunidades acompañada de focalidad neurologica o sintomas vegetativos, predomina en mujeres es en general invalidante y se acompaña de antecedentes familiares.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS A.Al menos 5 ataques completando B-D B.Ataques de cefalea durando entre 4 y 72 horas C.Al menos dos de las siguientes características D.Durante la cefalea al menos uno de lo siguiente 1.Localización unilateral 2.Cualidad pulsátil 3.Intensidad moderada a severa 4.Agravación por actividad física 1.Nauseas y/o vómitos 2.Fotofobia y sonofobia

CRITERIOS DIAGNOSTICOS Migraña con Aura CRITERIOS DIAGNOSTICOS Migraña con Aura A.Al menos 5 ataques completando B-D B. Aura caracterizada por una de las siguientes : (sin deficit motor) 1-St. Visuales Reversibles, positivos o negativos 2-St. Sensitivos reversibles, positivos o negativos. 3-Trastorno del lenguaje reversible C-Al menos dos de las siguientes 1-St. Visuales homonimos y/o St sensitivos unilaterales 2-Al menos uno de los sintomas del Aura se desarrolla gradualmente en 5 min. 3 Cada sintoma se desarrolla entre 5 y 60 minutos E- No se puede atribuir a otra enfermedad D- Cefalea que cumple los criterios B-D de migraña sin aura, comenzando Durante o al terminar este.

Migraña Epidemiología  La prevalencia es semejante en los distintos continentes, la mayor es en Europa y EEUU y la menor es en África.  La prevalencia anual global el de 12%;Siendo 18% en mujer y 7% en hombre.Con cambios en las distintas etapas de la vida.  Antes de la pubertad la prevalencia es mayor en niños  Mayor prevalencia en caucásicos que en afroamericanos.  La Migraña Crónica prevalece en un 2,5 %  La Frecuencia mujer:hombre es 3,3:1.  La incidencia:Según un largo estudio Danés fue de 8,1 casos por año, alcanzando su pico máximo a los 35 años y descendiendo con el aumento de edad.

PREVALENCIA 7 % HOMBRES18% MUJERES

1º IMPACTO! 5to a 7mo motivo de consulta. Mayor riesgo: 25 a 55 años de edad. 85% dolor severo. 1/3 requiere reposo en el ataque. 60% no saben que problema tienen. Alto deterioro de la calidad de vida

IMPACTO! Motivos de la baja consulta – No hay tratamiento. – No se puede hacer nada – El médico no le ofrece alternativas. – El médico no se interesa en el problema 31 % 34 % 35 %

PRODROMOS ANTOJOS BOSTEZOSCANSANCIO PERCEP-CIONAUMENTADA RETENCIONLIQUIDOS AURA RESOLUCION TOLERANCIA LIMITADA A ALIMENTOS CANSANCIO DIURESIS DEPRESION  CONCEN- TRACION N CEFALEA ANOREXIANAUSEASVOMITOS BOSTEZOSSUEÑO FOTOFOBIA SONOFOBIA SONOFOBIA OSMOFOBIA OSMOFOBIA FASES DE LA MIGRAÑA J.N. BLAU SomnolienciaTristeza ALODINIA Discapacidad Psicológicos Apatía, inquietud, irritabilidad Neurologicos Bostezos Inestabilidad Acufenos percepciones Anorexia,polaq uiuria,rig cercical St.Premonitorios

Hipótesis trigémino-vascular de la migraña

Las neuronas serotoninergicas se encuentran en el nucleo del rafe del tronco cerebral, estas envian proyecciones a la microvasculatura cerebral, durante una crisis de migraña se acitvan ademas la sust gris periacueductal(sist antinociceptivo endogeno), nucleo rojo, sust nigra, corteza occipital. Los circuitos serotoninergicos van estar implicados en el ciclo sueño vigilia, percepcion del dolor y el humor

Cuando se activa el sist trigemino vascular,las aferencias vienen de la rama oftalmica del V par y los estimulos son transmitidos al nucleo caudal del trigemino, de alli al talamo y luego corteza sensitiva Las terminales axonicas liberan neuropeptidos como sust P, Neuroquinina A y polipeptido relacionado con el gen de la calcitonina Este proceso inflamatorio activa las aferentes nociceptivas lo que produce una transmision central de los impulsos de dolor

La ergotamina y los triptanes van a producir una inhibicion de la actividad de las neuronas del nucleo caudal trigeminal que juega un papel fundamental en la finalizacion del ataque Se ha sugerido que el oxido nitrico liberado de los vasos sanguineos de las terminaciones nerviosas perivasculares desencadenaria el dolor migrañoso

Se producen dos cambios en la unión neurovascular: Una vasodilatación y una inflamación neurógena. Los vasos dilatados estimulan a las terminaciones nerviosas trigeminales, que liberan neuropéptidos tales como sustancia P, Péptido relacionado con el gen de la calcitonina y óxido nítrico.

Hipótesis trigémino-vascular de la migraña

Estos neuropéptidos dilatan más a los vasos sanguíneos y causan una liberación de mediadores inflamatorios, que a su vez estimulan a las terminaciones trigeminales. Están transmiten el estímulo al núcleo trigémino-espinal del tronco cerebral generándose el dolor.

El aura se desarrolla en un periodo de tiempo igual o mayor a 5 min y la cefalea debe comenzar dentro de los 60 min y no debe obedecer a otra causa

Depresión cortical esparcida

Hay muchas evidencias que apoyan la asociacion entre migraña con aura y alt. Isquemicas cerebrovasculares como AIT e infartos cerebrales, breves periodos de hipoperfusion se podrian producir por disfuncion del endotelio local o de los musculos lisos (cutrer FM)

tratamiento Medidas generales Dieta para cefalea Calendarizacion Tratamiento Preventivo Tratamiento de ataque