LOS TRASTORNOS ADAPTATIVOS Y POR ESTRÉS. CLINICA Y TRATAMIENTO. LOS TRASTORNOS FACTICOS TEMA 17 PSIQUIATRÍA Modificado de Trastornos de estrés postraumático en esquemas de Bobes, Portilla, Saiz, Bascaran y Bousoño

Trastorno de adaptación Inicio de los síntomas en el mes posterior a la exposición a un estrés psicosocial identificable, PERO NO CATASTRÓFICO NI INUSITADO. El individuo manifiesta síntomas de alteraciones en el comportamiento del tipo de trastornos del humor, de ansiedad o disóciales. El rasgo predominante de los síntomas lo especifica como: Reacción depresiva breve (no superior a un mes) Reacción depresiva prolongada (no mas de dos años) Reacción mixta ansiedad y depresión Con predominio de alteraciones de otras emociones: ira, rabia, tensión y en niños conductas regresivas como enuresis nocturna, chupeteo del pulgar. Con predominio de alteraciones disóciales Con alteraciones emocionales y disóciales

ÁRBOL DIAGNOSTICO. CLÍNICA DIFERENCIAL DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD ¿EXISTE CAUSA ORGANICA, PSIQUIATRICA O ES INDUCIDA POR SUBSTANCIAS? ANSIEDAD 2ª ¿Desencadenada por estrés? SI NO T. POR ESTRES AGUDO O POSTRAUMATICO SI NO ¿Cursa con Crisis? SI T. POR ANGUSTIA ¿Con evitación fóbica? SI T. POR ANGUSTIA CON AGORAFOBIA NO ¿Se asocia a pensamientos ansiógenos e indeseados? SI T. OBSESIVO- COMPULSIVO NO ¿La ansiedad es persistente? SI T. ANSIEDAD GENERALIZADA NO ¿Vinculada a circunstancias o situaciones fobógenas? NO T. ANSIEDAD ATIPICO SI ¿Vinculado a circunstancias sociales? NOSI FOBIA SIMPLEFOBIA SOCIAL

Evolución histórica del TEPT 1.ª mitad del siglo XIX: militar con pesadillas, labilidad emocional y reacción de sobresalto (Pinel) 2.ª mitad del siglo XIX: railroad brain (Erichsen) Guerra de Secesión americana: corazón de soldado o corazón irritable (Da Costa) 1889: neurosis traumática (Oppenheim) Primera Guerra Mundial: – Neurosis de guerra – Astenia neurocirculatoria – Shell shock

Situación actual: DSM-IV y CIE-10 Exposición a un acontecimiento traumático extremo Conjunto característico de síntomas – Reexperimentación – Evitación-embotamiento – Aumento de la activación (arousal) Duración de los síntomas superior a 1 mes Los síntomas producen deterioro sociolaboral significativo (no indispensable en la CIE-10)

Situación actual La exposición a un acontecimiento traumático actúa como detonador El impacto de ese acontecimiento traumático sobre el sujeto está determinado por: – Factores previos de vulnerabilidad ( personalidad y biográficos) – Factores de mantenimiento o reforzadores potentes ( expectativas y ganancias conscientes e inconscientes) Brewin y cols., 2000

Factores de riesgo para el desarrollo de TEPT Gravedad del trauma* Nivel educativo bajo*** Joven Mujer Minoría étnica*** Clase socioeconómica baja* Factores adversos en la infancia** Trauma previo Falta de soporte social Estrés Bajo coeficiente de inteligencia** Demostrados en algunos de los estudios realizados Historia psiquiátrica personal Abuso en la infancia Historia psiquiátrica familiar Demostrados en todos los estudios realizados Brewin y cols., 1995

Eje corticotropo Perfil neuroendocrino paradójico – Hipersecreción de CRF – Disminución de las tasas circulantes de cortisol Disminución de la cortisoluria Disminución de la cortisolemia Disminución del cortisol en saliva Yehuda, 2000

Sistema catecolaminérgico Reactividad fisiológica elevada – Pruebas de estimulación: aumento exagerado de la frecuencia cardiaca y la presión arterial ante la exposición a estímulos estresantes, especialmente si son relacionados con el trauma Estudios en orina de 24 horas – Excreción de cantidades mayores de adrenalina, noradrenalina y dopamina que pacientes con otros trastornos psiquiátricos o sujetos controles sanos

Sistema serotoninérgico Evidencias que apoyan su implicación en el TEPT – Espectro sintomatológico asociado a niveles bajos de 5-HT en el TEPT (impulsividad, agresividad, irritabilidad y suicidabilidad) – Respuesta del TEPT a los ISRS

Naturaleza del acontecimiento traumático DSM-IV: muerte o amenaza para la integridad física de la persona o de los demás CIE-10: naturaleza excepcionalmente amenazante o catastrófica – A pesar de los intentos de delimitar el acontecimiento traumático, éste presenta límites todavía difusos Claro: Catástrofe natural, guerra, atentado, etc. ¿Muerte de un familiar por cáncer?, ¿diagnóstico de enfermedad terminal?

Síntomas del TEPT Complejo sintomatológico basado en 3 dimensiones – Reexperimentación – Evitación-embotamiento – Aumento de la activación (arousal) ¿Existe realmente tal constructo? (Medina Amor, 2001) – Demostrado en veteranos del Vietnam – Resultados no concluyentes en adultos víctimas de agresiones criminales y de catástrofes naturales – Rechazado en niños

Otros síntomas del TEPT Además del complejo sintomático nuclear puede aparecer también: – Culpabilidad sobre actos cometidos u omitidos – Culpabilidad por haber sobrevivido – Disminución de la conciencia del entorno – Desrealización – Despersonalización – Agresividad – Pérdida de autoestima – Sentimientos de incapacidad – Disfunciones sexuales

Fases del TEPT Trauma Reacción a estrés agudo TEPT agudo TEPT crónico Fase de transición Tiempo

Curso del TEPT Trastorno de ansiedad crónico, de larga duración, ¿recurrente? Con frecuencia se vuelve comórbido con depresión mayor, otros trastornos de ansiedad, abuso de sustancias y suicidio

Curso del TEPT (cont.) Un tercio de los pacientes se recupera en el primer año Más de un tercio presenta síntomas semanales persistentes al cabo de 10 años La mayor duración del trastorno y la menor probabilidad de alcanzar la remisión se asocia con: – Abuso de alcohol – Trauma en la infancia Kessler, 1995; Zlotnik, 1999

Tratamiento farmacológico Primeras horas: reducir el miedo y la impronta (imprinting) neuronal – Bloqueantes adrenérgicos Primeros días: reducir la sensibilización y la consolidación mnésica – Bloqueantes adrenérgicos y eutimizantes Primeros meses: reducir los síntomas – ISRS y dosis bajas de trazodona para los problemas del sueño A partir del primer año: reducir los síntomas y la comorbilidad – ISRS, bloqueantes adrenérgicos, eutimizantes Shalev y Bonne, 1999

Tratamiento farmacológico agudo Fármacos de primera línea (independientemente del tipo de síntoma y de acontecimiento traumático): – ISRS: Sertralina – Venlafaxina Fármacos de segunda línea: – Tricíclicos – IMAO Grupo de Expertos, 1999; Davidson y Connor, 1999

Técnicas cognitivo-conductuales Exposición Desensibilización sistemática Procesamiento cognitivo Entrenamiento en inoculación de estrés Terapia cognitiva Entrenamiento en asertividad Biofeedback Entrenamiento en relajación Rothbaum, 2001

Cuestiones legales que responder ¿Cumple el trastorno referido por el demandante los criterios diagnósticos de TEPT? – Utilizar los criterios de las clasificaciones oficiales ¿El acontecimiento traumático supuestamente desencadenante, es lo suficientemente intenso como para producir el TEPT? – Seguir los criterios de las clasificaciones oficiales – Contemplar la contribución al cuadro de múltiples estresores Simon, 1995

Simulación del trastorno Consciencia del engaño, el cual suele estar motivado por la obtención de un beneficio Tres conceptos de interés – Simulación: afirmar que tiene una enfermedad que no padece – Sobresimulación: exagerar los síntomas y la discapacidad de una enfermedad que realmente padece – Imputaciones falsas: atribuir falsamente el origen de una enfermedad que padece a un determinado acontecimiento Resnick, 1995

LOS TRASTORNOS FACTICIOS

PRECISIONES Producción o fingimiento de síntomas físicos o psíquicos intencionadamente con el fin de asumir el papel de enfermo. Son diferenciables de la simulación. No son excluyentes con la coexistencia de patología psíquica verdadera. Implican siempre un cierto grado de psicopatologia.

CLASIFICACION F 68.1 Trastorno Facticio. -Con predominio de signos y síntomas psicológicos -Con predominio de signos y síntomas físicos. -Con predominio de signos y síntomas psicológicos y físicos -No especificado.

EPIDEMIOLOGIA Prevalencia= 1% de los enfermos mentales en los grandes hospitales. Mas en mujeres. La variante grave(Munchausen) se da en hombres mas. * El Munchausen por poderes debe sospecharse y delimitarse del intento de asesinato en todo ingreso de niños, ancianos. inexplicables.

CRITERIOS A-fingimiento o producción intencionada de signos síntomas físicos o psicológicos. B-Búsqueda del rol y estatus de enfermo. C-Ausencia de incentivos externos para ese comportamiento.

SINTOMATOLOGIA -La sintomatología puede ser: Inventada, falsificada, exagerada, auto inflingida o una combinación de las anteriores. -La explicación de los síntomas va acompañada de un cortejo dramático muy intenso aunque vaga e inconsistente en los detalles que se le requieren. -Mitomanía y pseudología fantástica. -Amplio conocimiento del lenguaje y de las técnicas medicas. -Historial amplio de consultas, hospitalizaciones, intervenciones etc... -Cuando son descubiertos suelen huir después de negar los hechos.

FACTORES PREDISPONENTES -Trastornos físicos prolongados en la infancia. -Tratamientos médicos muy intensos en la infancia. -Rupturas familiares abruptas. -Abusos infantiles. -Animadversión a la profesión medica. -Trastorno limite de la personalidad.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Trastornos Somatomorfos. Simulaciones.