Prof. Consultante Pedro Lino Alvarez Báez Máster en Atención Integral a la mujer. Hospital Materno Eusebio Hernández

¿Cuándo hay H.T.A. en el embarazo ? TA de 140/90 o mas 2 veces consecutivas con 6 horas de diferencia. TA de 140/90 o mas 2 veces consecutivas con 6 horas de diferencia. Aumento de 30 MM/Hg en la presión sistólica y 15 mm/Hg en la diastólica sobre los niveles previamente conocidos. Aumento de 30 MM/Hg en la presión sistólica y 15 mm/Hg en la diastólica sobre los niveles previamente conocidos. Presión arterial media: 105 o mas. Presión arterial media: 105 o mas. PAM = T.A sistolica + 2 T.A diastolica PAM = T.A sistolica + 2 T.A diastolica 3 T.A. 160/110 solamente una vez hace el diagnostico de hipertensión. T.A. 160/110 solamente una vez hace el diagnostico de hipertensión. Proteinuria: 300 mg/litro o mas de proteína en 24 horas. Proteinuria: 300 mg/litro o mas de proteína en 24 horas. Edema: es un excesivo acumulo de fluidos en los tejidos Edema: es un excesivo acumulo de fluidos en los tejidos

Hay muchas clasificaciones. La OMS usa esta: Grupo I: Pre-eclampsia – Eclampsia. Grupo I: Pre-eclampsia – Eclampsia. Ligera Ligera Severa Severa Eclampsia Eclampsia Grupo II: Hipertensión arterial crónica. Grupo II: Hipertensión arterial crónica. Grupo III: Hipertensión arterial crónica + pre- Grupo III: Hipertensión arterial crónica + pre- eclampsia sobreañadida eclampsia sobreañadida Grupo IV: Hipertensión Gestacional. Grupo IV: Hipertensión Gestacional.

Nueva clasificación propuesta  Pre-eclampsia Eclampsia Pre-eclampsia Eclampsia con signos de Pre-eclampsia Eclampsia con signos de agravamiento agravamiento Eclampsia Eclampsia Hipertensión Arterial Crónica Hipertensión Arterial Crónica Hipertensión Arterial Crónica con P.E.E. Hipertensión Arterial Crónica con P.E.E. sobreañadida sobreañadida Hipertensión Gestacional Hipertensión Gestacional No clasificable No clasificable

DIAGNOSTICO SIGNOSLIGERASEVERA Presión arterial 140/90-159/109 30/15 mmHg 30/15 mmHg 160/110 o mas 60/30 mmHg 60/30 mmHg Proteinuria 300 mg-1.9g/l 300 mg-1.9g/l 2gs o mas 2gs o mas Edema Miembros inferiores Anasarca Ganancia de peso Ganancia de peso gs/sem gs/ sem Otros síntomas NoPresentes

PHYSIOPATHOLOGIA EMBARAZO NORMAL Adaptacion del Sistema Inmunitario Invasion del Trofoblasto A las arterias espirales Aumento en la Sintesis de Prostaciclina Elimina : Capas musculares y la inervacion de las arterias en espirales Aumenta la irrigacion Utero-Placenta

Fisiopatologia de la P.E.E. Mala adaptation inmunitariaAnormal Placentacion Utero Placentary Irrigation Lesion in vascular endothelium Synthesis of PGI2 and Nitric Oxide Endotelin - Tromboxano - Superoxide Platelets Agregation Fibrin Deposits PlacentaCNSLiverBloodKidney Hypoxia IUGR EclampRupture Necrosis IDCAnuria Angiotensin sensibility Hypertension Proteinuria Edema

FACTORES DE RIESGO Tiempo Tiempo de embarazo( después de 20 semanas) Paridad Paridad (Nulipara) Edad (menos de 18 años – más de 35) Herencia Herencia Familiar: ( gen autosómico recesivo) Peso: Peso: (bajo peso o sobre peso) Nutrición: Nutrición: (Déficits en algunas proteínas y vitaminas) Algunas Algunas condiciones obstétricas: Embarazo múltiple Embarazo Molar Polihydramnio Enfermedades Enfermedades crónicas: Hipertensión Diabetes Mellitus Nefropatías Nivel Cultural and Socioeconómico bajo Deficiente Deficiente atención prenatal

Nuevos factores de riesgo. Factores preconcepcionales o riesgo crónico. Factores preconcepcionales o riesgo crónico. -Nuliparidad, primipaternidad, adolescente. -Nuliparidad, primipaternidad, adolescente. Exposición limitada a la esperma. Exposición limitada a la esperma. Inseminación artificial por donación. Inseminación artificial por donación. Donación de óvulos. Donación de óvulos. Sexo oral (disminuye el riesgo). Sexo oral (disminuye el riesgo). Marido que ha tenido otra esposa con PEE. Marido que ha tenido otra esposa con PEE.

Continuación Factores de riesgo no relacionados con el esposo. Factores de riesgo no relacionados con el esposo. Edad. Edad. Intervalo intergenésico. Intervalo intergenésico. Historia familiar. Historia familiar.

Continuación Presencia de otras alteraciones especificas. Presencia de otras alteraciones especificas. HTA crónica y enfermedad renal. HTA crónica y enfermedad renal. Obesidad. Obesidad. Resistencia a la Insulina. Resistencia a la Insulina. Bajo peso al nacer. Bajo peso al nacer. Diabetes gestacional y Diabetes tipo I. Diabetes gestacional y Diabetes tipo I. Resistencia a la vitamina C activada. Resistencia a la vitamina C activada. Deficiencia de vitamina S. Deficiencia de vitamina S. Anticuerpos antifosfolipidicos. Anticuerpos antifosfolipidicos. Hiperhomocisteinemia. Hiperhomocisteinemia. Sickell Cell Anemia. Sickell Cell Anemia.

Continuación Factores exógenos. Factores exógenos. Fumar ( reduce el riesgo). Fumar ( reduce el riesgo). Stress Stress Trabajo relacionado con problemas psico- Trabajo relacionado con problemas psico- sociales. sociales. Exposición del útero al DES. Exposición del útero al DES.

Continuación Unas de las más populares hipótesis de la etio- Unas de las más populares hipótesis de la etio- logía de la PEE es la de la mal adaptación inmunológica. logía de la PEE es la de la mal adaptación inmunológica. La unidad feto-placentaria contiene antigénos paternos que son extraños en el huésped materno. La unidad feto-placentaria contiene antigénos paternos que son extraños en el huésped materno. El mayor apoyo para esta hipótesis viene de estudios epidemiológicos demostrando el impacto de : El mayor apoyo para esta hipótesis viene de estudios epidemiológicos demostrando el impacto de : A.- cambio de marido, el efecto protector de la exposición al semen. A.- cambio de marido, el efecto protector de la exposición al semen. B.- La incidencia incrementada de PEE cuando hay inseminación con donante o donación de óvulo. B.- La incidencia incrementada de PEE cuando hay inseminación con donante o donación de óvulo.

Continuación El efecto protector de la multípara se pierde sin embargo cuando se cambia el marido. El riesgo de PEE está aumentado en 2.4 veces por el uso de contraceptivos que previenen la exposición al semen. El donante para la inseminación artificial ha sido reportado por muchos investigadores que aparece el doble de las pacientes que padecen PEE.

Predictive Methods Clinicos: Factores de riesgo Factores de riesgo Angiotensina II Test Angiotensina II Test Roll Over Test Roll Over Test Test del ejercicio manual isométrico Test del ejercicio manual isométrico Presión arterial media Presión arterial media Laboratorio: Aclaramiento de Dihydroisoandrosterona Aclaramiento de Dihydroisoandrosterona Trombocitopenia Trombocitopenia Hierro Sérico Hierro Sérico Fibronectin Fibronectin Relación Ca/creatinina en orina Relación Ca/creatinina en orina

TRATAMIENTO GENERAL Clasificación Clasificación de la enfermedad Tratamiento: Tratamiento: Higiénico - Dietético Medicamentoso Evaluación Evaluación del estado materno del estado fetal Decisión Decisión para interrumpir el embarazo Elección Elección de la vía del parto

Laboratorio Hb Hcrito Orina Acido Úrico Proteinuria Creatinina Coagulación Función hepática Urea Fondo de ojo y electrocardiograma

Drogas hipotensoras Alfametildopa 750 mg – 2 g Alfametildopa 750 mg – 2 g 250 mg tab 10 mg tab 100 mg tab Nifedipine 30 – 120 mg Nifedipine 30 – 120 mg Atenolol 50 – 150 mg Hydralazina25 mg tab until 200 mg

Interrupcion del embarazo PIH leve No mas de las 40 semanas PIH leve No mas de las 40 semanas PIH grave Estabilizar la TA de la paciente e PIH grave Estabilizar la TA de la paciente e interrupcion del embarazo interrupcion del embarazo EclampsiaInterrupcion del embarazo 6 EclampsiaInterrupcion del embarazo 6 horas despues de ultima horas despues de ultimaconvulsion HELLP SyndromeImmediate

Terminación del embarazo H.T.A. Crónica a las 41 semanas H.T.A. Crónica a las 41 semanas H.T.A. Gestacional a las 42 semanas H.T.A. Gestacional a las 42 semanas

Sulfato de Magnesio Para prevenir Eclampsia o durante la convulsion: 4 – 6 g EV lentamente (3 – 5 min) 4 – 6 g EV lentamente (3 – 5 min) Continuar con Dextrose 5% 1000 ml + 24 g de Continuar con Dextrose 5% 1000 ml + 24 g de Magnesium Sulphate EV Magnesium Sulphate EV 12 gotas por min (24 horas) 12 gotas por min (24 horas) Debemos vigilar: Diuresis: 30 ml / hora Diuresis: 30 ml / hora Reflejos: No hipo-reflexia Reflejos: No hipo-reflexia Frecuencia respiratoria: No menor de 16 / min Frecuencia respiratoria: No menor de 16 / min Antidoto: Gluconato de Calcio1 amp EV Antidoto: Gluconato de Calcio 1 amp EV

Sulfato de Magnesio Acción : Acción : Efecto depresivo sobre SNC y unión neuromuscular. Efecto depresivo sobre SNC y unión neuromuscular. Rápida depresión del miocardio y la respiración. Rápida depresión del miocardio y la respiración. Disminuye la excitación del musculo voluntario por los impulsos nerviosos. Disminuye la excitación del musculo voluntario por los impulsos nerviosos. Aumenta el efecto de los anestésicos generales y de la morfina. Aumenta el efecto de los anestésicos generales y de la morfina.

Sulfato de Magnesio Indicaciones: Indicaciones: Manejo de la eclampsia y la encefalopatía hipertensiva. Manejo de la eclampsia y la encefalopatía hipertensiva. Efectos secundarios: Efectos secundarios: Enrojecimiento Nauseas Enrojecimiento Nauseas Sudoración Vértigos Sudoración Vértigos Sensación de calor Debilidad general Sensación de calor Debilidad general

Sulfato de Magnesio Niveles terapéuticos. Niveles terapéuticos. 6-8 mg/dl nivel terapéutico 6-8 mg/dl nivel terapéutico l0 mg/dl desaparecen reflejos l0 mg/dl desaparecen reflejos osteotendinosos. osteotendinosos. 16 mg/dl depresión respiratoria 16 mg/dl depresión respiratoria 30 mg/dl paro cardiaco en diástole. 30 mg/dl paro cardiaco en diástole. Presentación: en ámpulas al 10% -10ml al 25% - 5 ml al 25% - 5 ml Vía: IM -EV

NIFEDIPINA. Bloqueante cálcico que actúa disminuyendo la resistencia periférica y aumentando el volumen minuto. Bloqueante cálcico que actúa disminuyendo la resistencia periférica y aumentando el volumen minuto. No debe usarse en el primer trimestre del embarazo por causar embriopatías. No debe usarse en el primer trimestre del embarazo por causar embriopatías. Efectos colaterales: cefaleas, palpitaciones Efectos colaterales: cefaleas, palpitaciones No debe ser usada la forma sublingual por el peligro de muerte fetal por hipotensión marcada. No debe ser usada la forma sublingual por el peligro de muerte fetal por hipotensión marcada.

HIDRALAZINA Confitab: 50 mg de clorhidrato de Confitab: 50 mg de clorhidrato de hidralazina. hidralazina. Ámpulas: 20 mgs IM o IV liofilizada. Ámpulas: 20 mgs IM o IV liofilizada. Nombre químico: Clorhidrato de Alfa- cinoftalacina. Nombre químico: Clorhidrato de Alfa- cinoftalacina. Acción: Reductora de la presión sanguínea Acción: Reductora de la presión sanguínea Incrementa el flujo renal. Incrementa el flujo renal. Relaja el tono muscular. Relaja el tono muscular.

HIDRALAZINA. INDICACIONES: HTA que no responde a dieta, reposo, sedación. HTA que no responde a dieta, reposo, sedación. HTA esencial con niveles relativamente fijos. HTA esencial con niveles relativamente fijos. HTA maligna inicial. HTA maligna inicial. HTA post-simpatectomia. HTA post-simpatectomia. HTA asociada a toxemia del embarazo y a glomérulo nefritis aguda. HTA asociada a toxemia del embarazo y a glomérulo nefritis aguda.PRECAUCIONES. Enfermedad coronaria. Enfermedad coronaria. Accidentes vasculares cerebrales. Accidentes vasculares cerebrales.

HIDRALAZINA. CONTRAINDICACIONES. Jaquecas Jaquecas Enfermedad vasculocerebral. Enfermedad vasculocerebral. Arteriopatía coronaria. Arteriopatía coronaria. Enfermedad del colágeno Enfermedad del colágeno Enfermedades renales avanzada. Enfermedades renales avanzada.

HIDRALAZINA Modo de empleo. Modo de empleo. Diluir 1 amp. de hidralazina en 7 cc. de solución salina, comenzar pasando 2 cc. la primera vez. Tomar la TA. c/1/2 hora si permanece elevada inyectar 1cc. y así hasta 4 veces en el día. La TA. optima seria entre 90 y 100 la mínima. Diluir 1 amp. de hidralazina en 7 cc. de solución salina, comenzar pasando 2 cc. la primera vez. Tomar la TA. c/1/2 hora si permanece elevada inyectar 1cc. y así hasta 4 veces en el día. La TA. optima seria entre 90 y 100 la mínima. El efecto inhibidor de la hidralazina comienza gradualmente después de 15 o 20 minutos y alcanza su pico máximo a los 20 minutos después. El efecto inhibidor de la hidralazina comienza gradualmente después de 15 o 20 minutos y alcanza su pico máximo a los 20 minutos después. Se elimina en 3 horas. Se elimina en 3 horas.

ALFA METIL DOPA. Presentacion: tabletas 250 mgs. Presentacion: tabletas 250 mgs. Reduce la HTA por su metabolito alfa metil norepinefrina que actua como agonista en los alfa 2 adrenoreceptores en el cerebro. Reduce la HTA por su metabolito alfa metil norepinefrina que actua como agonista en los alfa 2 adrenoreceptores en el cerebro. Es la droga mas segura y con la que se tiene mayor experiencia durante el embarazo. Es la droga mas segura y con la que se tiene mayor experiencia durante el embarazo. No afecta desarrollo posterior de los ninos. No afecta desarrollo posterior de los ninos. No afecta la interpretacion del monitoreo fetal. No afecta la interpretacion del monitoreo fetal.

ALFA METIL DOPA Efectos colaterales: ligera sedacion. Efectos colaterales: ligera sedacion. Acciones secundarias: Acciones secundarias: Fiebre Aumento de peso Fiebre Aumento de peso Mareos Edema Mareos Edema Vahidos Sedacion transitoria Vahidos Sedacion transitoria Nauseas Hipotension ortostatica Nauseas Hipotension ortostatica Vomitos Ligera xeroftalmia Vomitos Ligera xeroftalmia Depresion reversible Depresion reversible Hipotension Ligera. Hipotension Ligera. Reduccion reversible del conteo leucocitario Reduccion reversible del conteo leucocitario

ALFA METIL DOPA Precauciones: pruebas periódicas del funcionamiento hepático. Precauciones: pruebas periódicas del funcionamiento hepático. Contraindicaciones: Contraindicaciones: Feocromocitoma Feocromocitoma Hipertensión arterial lábil o ligera. Hipertensión arterial lábil o ligera.Acción: Inhibe los impulsos vasoconstrictores del centro vasoregulador de la medula. Inhibe los impulsos vasoconstrictores del centro vasoregulador de la medula. Inhibe los impulsos del hipotálamo. Inhibe los impulsos del hipotálamo. Inhibe la formación de serotoninas. Inhibe la formación de serotoninas. Reduce la resistencia periférica. Reduce la resistencia periférica. Efectos Adversos: Hepatitis Hepatitis Sensibilización de la Prueba de Coombs. Sensibilización de la Prueba de Coombs. Fiebre medicamentosa Fiebre medicamentosa Retención de sodio. Retención de sodio. Hipotensión postural Hipotensión postural