Trastornos de conducta en la infancia (preescolar) Dr. Josep Tomas.

Es una de las quejas más frecuentes en esta edad Incluye: Son frecuentes los trastornos de conducta y atención en la edad preescolar?... Es una de las quejas más frecuentes en esta edad Incluye: La desobediencia La conducta destructiva La hiperactividad, la agresión física y verbal Y la crueldad deliberada hacia los animales En esta edad lo normal es empeorar La progresión de menos a más es más frecuente que en los niños más mayores

En estos casos el estrés parental es muy intenso Son frecuentes....(2)? En estos casos el estrés parental es muy intenso (semejante a los TGD, Retraso mental, etc.) Las dificultades en el manejo de la situación, el sentimiento de impotencia, Puede llevar al maltrato A conductas abusivas hacia el niño La alteración perturba el clima escolar, por: Su alto nivel de actividad y agresividad La necesidad de preservar que no se haga daño (atraviesa la calle, se escapa, etc.)

Va mas allá clínicamente Son frecuentes...(3)? Va mas allá clínicamente que las alteraciones propias del estadio de oposición (3º de Spitz, 18m-24m/3’5a-4a.) Si estos problemas persisten Con más intensidad de problemas en la edad escolar Habrá muy probablemente Abuso de sustancias y conducta delictiva más tarde

Son frecuentes...(4)? Los Trastornos de conducta graves del adolescente Siguen una secuencia demostrada, los padres advierten: Hiperactividad entre 1-2 a. Testarudez y negativismo grave a los 3-4 a. Problemas de atención entre los 4-5 a. Crueldad hacia los animales alrededor de los 5-6 a. Al negativismo se le asocian mentiras, robos, juego con fuego, etc. mas allá de los 6 a. No todos los niños con problemas de conducta en la infancia presentan esta progresión Su evolución depende de: La familia, el niño y el ambiente

Ariadna....(1) Tiene cuatro años Hasta ahora no ha sido una chica fácil Su madre evita hacer comparaciones, pero le resulta difícil no hacerlas Su hermano es más fácil de conducir, más vital y tiene más energía Le gustaría no tener que explicar a Ariadna el porqué de las cosas pero siempre termina dándole grandes explicaciones para conseguir algo, ya que esta siempre tiene el “no” por respuesta En el parvulario Ariadna se porta bien, cuando la madre consigue sacarla de casa, pero sólo si todo lo que se le pide en la escuela está de acuerdo con lo que ella quiere. Sino tiene rabietas Legio

Ariadna....(2) Hace poco la madre tuvo que ir al colegio porque después que un niño accidentalmente la empujara ella tiro su bocadillo de pan con queso contra la pizarra y grito contra todos, expresando rabia y enojo Al día siguiente asistió con normalidad Cada vez mas a medida que empeora la conducta de Ariadna, la madre va tomando conciencia de que esta empezó a empeorar después de una caída desde un caballo, lugar donde ella se sentía muy feliz. No recuerda si lloro o no

Ariadna....(3) Ariadna es oposicionista y muy irritable Pone a prueba la paciencia de la gente Al empezar a dejar a Ariadna en manos de “canguros” fue cuando la madre se dio mas cuenta de lo muy intratable que era La conducta que presenta limita totalmente la vida a la madre y quita confortabilidad a su existencia

Cual es la conducta normal?... Campbell (83): El 50% de las madres de niños normales señalan la presencia ocasional de: Desobediencia, inestabilidad, llantos inmotivados, peleas, resistencia a compartir y/o a participar Hay una edad critica De máxima incidencia (3-3’5 años) Con disminución posterior (según padres y maestros) Desde los 18m hasta los 3a el niño madura en su autonomía e independencia Los problemas de pataletas y desobediencia son mucho mas frecuentes

normal?...(2) Schroeder (91): A esta edad los niños normalmente obedecen a los padres entre un 50-75% (La variación depende del método de evaluación que se siga) Cuanto mas se desarrolla el lenguaje y el habla Es mas posible la negociación Desciende el desafío y la oposición

normal?...(3) Kinzynski (87): A los 4-5 a. se espera: Inicio del aprendizaje y que jueguen compartiendo La normalidad incluye entre compañeros: Dificultad en esperar su turno o en participar, agresión La agresión desciende: A mayor progresión del lenguaje A mayor conocimiento y capacidad de controlar sus emociones

normal?...(4) A pesar de lo muy frecuente que son este tipo de alteraciones de tipo oposicionista y agresivo Pocas adquieren una intensidad suficientemente relevante Tener en cuenta que algunos problemas de conducta no son propios de esta edad y esto si reviste importancia como son los robos

Cuando podemos hablar de conducta de oposición y agresiva?.. Incluye: Conducta desobediente (no hace lo que se le dice) Replica (actitud desafiante) Se burla (toma el pelo) Pataletas/rabietas frente a la frustración Comportamientos clásticos/destructivos (objetos, juguetes, etc.) Pega, da patadas, muerde Dice palabrotas malsonantes,

Oposición y agresiva.....(2) La interacción padres/hijos caracteriza generalmente: Alto grado de autoritarismo (dirigismo cerrado) Bajo nivel de conformidad y aceptación (del niño) Progresivo incremento de negatividad y oposicionismo Por su impulsividad y agresividad Los compañeros los rechazan Les resultan incómodos y desagradables La indisciplina y falta de obediencia es el signo clave del problema

Early Developmental Manifestations of Reactive/affective/defensive Aggression Parent Anxiety, Depression, Parenting Stress, Abuse Potential Child Negative affective reactivity, poor emotion regulation, aggression 2002

Clinical Subtypes of Aggression: Form and Causal Process Overt Oppositional Covert Act Premed- itated Situa- tional Reactive, Affective, Defensive Process Escalating Explosive Psychopathological Steiner et al, 2002 – new data (unpublished)

Que prevalencia tiene el trastorno de conducta preescolar? A lo largo de las diferentes edades La desobediencia es el problema mas frecuente La conducta oposicionista oscila entre un 4-9 % Es mucho mas frecuente entre los chicos que entre las chicas sobre todo entre los mas mayores En los mas pequeños esta diferencia es un tanto equivoca (según Campbell) Los niños son mas agresivos, hiperactivos, impulsivos, desobedientes, no atienden, etc.

A que es debido? Según Campbell, después de un exhaustivo estudio: El oposicionismo y negativismo depende como desencadenantes de: Ciertas conductas del niño De ciertas actitudes parentales Los perpetuantes/mantenedores o exacerbantes suelen ser: Factores sociales, ambientales y familiares Los trastornos transitorios: son respuesta a factores sociales o familiares, no se prolongan en el tiempo, sólo la vulnerabilidad puede cronificarlos o si hay problemas de pareja conyugal

The Aggression System Event Pragmatics: Assertion, Aggression, Primary Appraisal: Perception, Defense Sensorium Affective Activation: Anger Limbic System Secondary Appraisal (EF) Prefrontal Lobes Pragmatics: Assertion, Aggression, Violence Striatum

Reciprocal Determinism Scheme Behavior Person Environment

Evaluación diagnóstica del trastorno de conducta preescolar? (1) Anamnesis detallada sobre la evolución del desarrollo y de la conducta Edad y forma de inicio de los problemas Patocronia evolutiva, naturaleza del conflicto Lugares e intensidades de su manifestación Qué personas suelen acompañarle cuando se presenta el trastorno Cuál es la calidad de la relación con sus compañeros de colegio Mejor utilizar una escala estandarizada sobre maduración del desarrollo para objetivar su nivel de maduración

Mariana.....(1) Tiene ahora cuatro años Los padres celebraron con ilusión su cumpleaños por creer que quizás ahora cambiaria y desaparecería su mala conducta que iniciara allá a los dos años Pero no ha sido así Los padres están muy contentos de que los abuelos y los tíos de Mariana vivan cerca La tía de Mariana se muestra muy satisfecha de que esta no sea su hija ya que exige demasiada firmeza y paciencia para estar con ella

Mariana.....(2) Se levanta muy temprano y hace ruido continuamente Enciende el TV, si esta desconectado comienza a tirar objetos alrededor de ella hasta que sus padres acuden El desayuno es el primer “campo de batalla” nunca le gusta lo que hay en la mesa y menos todavía lo que le han preparado para ella Parece que entiende cuando sus padres le gritan o “pierden los estribos” Cuanto mas apresurados los padres están mas ella se muestra obstinada, tozuda e incapaz de aceptar nada Los padres se quejan repetidamente de lo mucho que les molesta e incordia

Mariana.....(3) Durante la mañana o va al parvulario o se va con su abuela o a casa de sus tíos Su madre es incapaz de hacer algo con ella a solas, puesto que ella la molesta a propósito y la molesta continuamente No es capaz de entretenerse en nada, pide continua e insistentemente cosas. Consiguiendo que incluso lo que sabe hacer se lo re-expliquen o terminen por hacérselo Casi todas las mañanas cuando su padre llega al mediodía quiere que este se la lleve fuera de casa un rato En el parvulario su conducta es muy aceptable aparentemente puesto que no hace casi nada de lo que los maestros le piden (al principio presentó rabietas) Solo se relaciona con los otros niños cuando estos hacen lo que ella desea hacer

Mariana.....(4) Todos los parientes saben lo que ocurre en casa con Mariana. Y siguen mas o menos el mismo plan La colocan en una habitación hasta que se calma. Una habitación vacía. Rompía los juguetes y se los quitaron Movía y maltrataba los muebles, los quitaron Mariana se sale de quicio cuando no consigue hacer lo que quiere Casi siempre a la media hora consigue calmarse, a veces no. Durante estas rabietas suele llamar a la abuela o a su madre con insistencia Generalmente cuenta historias sobre lo que su madre le ha permitido que haga para que su abuela se lo crea, esta se lo cree y así se genera una discusión entre la abuela y la madre sobre lo que Mariana ha hecho

Mariana.....(5) Por la tarde en la mayoría de las ocasiones se pierde todo el tiempo persiguiéndola por casa para conseguir llevarla fuera Si esta en casa de sus tíos intenta hundir o ahogar a sus primos entre las sabanas de su cuna o cama A Mariana le gustan las peleas o batallas en la cama. Interactúa con los demás duramente y de forma agresiva de tal forma que hace daño cando juega Su madre recibe las visitas o va a comprar solo cuando Mariana esta en el parvulario Cuando se porta bien ? Cuando esta sola y sus primos no están Cuando esta con su abuelo

Evaluación...(2) Hay que informarse De lo que los padres han intentado hacer Que resultados han obtenido Debe complementarse toda la información con Informes del educador, o maestro del centro escolar A través de entrevista telefónica o bien, observación de la conducta en el medio escolar (indispensable en ciertos casos)

Evaluación...(3) Observación directa de la interacción padres/hijo De gran riqueza informativa Debe combinarse: La técnica informal Con la técnica estructurada

Evaluación...(4) Observación informal: Observación del juego espontáneo entre padres/hijo Padres con papel, lápiz o pinturas Padres dibujan o pintan y el niño observa y/o participa Se puede advertir de que estrategias se valen para conseguir: La cooperación del niño Que juegue independientemente Su adaptabilidad a las demandas de los padres O a las limitaciones del emplazamiento La capacidad de respuesta del niño

Evaluación...(5) Observación estructurada (Dyadic Parent-Child Interaction Coding-System) (DPICS)(Eyberg&Robinson) Registra distintas conductas relevantes de los padres y el niño Evalúa la interacción coercitiva y de cooperación Los padres y el niño se observan en tres situaciones distintas durante 5’ (Registro Video) 1) el niño dirige la situación y los padres le siguen a lo que dice 2) Los padres dirigen la situación y el niño sigue 3) los padres intentan que el niño ordene los objetos o juguetes de la sala sin su ayuda

Evaluación...(6) La anamnesis y la exploración se complementan con: Cuestionario para padres y maestros (CBCL de Achenbach) Descarta la existencia de otras alteraciones Valoración de la frecuencia de las alteraciones (Eyberg CBI) Valoración del nivel de habilidades sociales adquiridas y las alteraciones de conducta (escala de Gresham) Evaluación de los maestros (informe escolar) Valoración de la personalidad parental (SCID-II, MMPI-II, escalas de Beck, etc.)

Tratamiento de Eyberg Esta técnica se realiza a través de sesiones de juego duales padre/hijo Incluye dos fases: La primera fase es de los padres intentando dirigir la interacción entre ellos y el hijo (PDI) La segunda el niño es el que dirige la interacción a realizar entre el y los padres (CDI) Cada fase terapéutica sigue tres episodios, en primer lugar los padres se instruyen, luego en sesiones de juego y por fin sesiones de recogida de datos sobre la conducta en casa

Eyberg....(2) 1º fase (Parent direct interaction): 1ª parte: Se inicia con una sesión didáctica de instrucción Los padres se informan sobre las habilidades que deben desarrollar (ellos y el niño) Se proponen modelos referenciales de distintas respuestas posibles por parte del niño Se realizan entre los padres distintos ensayos dramatizados entre ellos

Eyberg....(3) 1º Fase (PDI): 2ª parte: Los padres realizan diversas sesiones con el niño en una sala de juegos Controlados por terapeutas a través de observación-video y señal remota con auricular desde sala aparte Se les advierte del comportamiento a través del auricular Se corrige la conducta adoptada y se induce la conducta necesaria para una mejor respuesta del niño

Eyberg....(4) 1ª Fase (PDI): 3ª Parte Sesiones de recogida de datos Se valoran las conductas en casa Y las respuestas que se han obtenido al aplicar las directrices de las sesiones dramatizadas

Eyberg....(5) 2ª Fase: (Child Direct Interaction) Tiene por finalidad conseguir/facilitar una relación gratificante y positiva entre padres/hijo Se enseña a los padres a dejar que el niño “conduzca” el juego o cualquier actividad Se instruye a los padres para expresar, imitar y elogiar adecuadamente las conductas correctas del niño. **

Eyberg ....(6) 2º Fase (cont) Consiguiendo: Niveles de comunicación aceptables y adecuados Ser un reflejo adecuado de lo que el niño dice en la dinámica de relación o de juego Ignorar las conductas incorrectas Evitar las actitudes o expresiones críticas Evitar dar órdenes o hacer preguntas que puedan dificultar la interacción con el niño Esta actividad se hará también en casa con juegos de construcción (lego, meccano, etc.) (sesiones de 6’-10’)

Eyberg ....(7) 3º Fase: Parent Direct interaction (PDI): Tiene por fin: Disminuir las conductas problemáticas Aumentar el comportamiento prosocial Enseñar a los padres a dirigir la actividad del niño Se les invita a: Dar órdenes directas, claras y positivas, Con actitudes consistentes y coherentes En relación al comportamiento del niño Si el niño cumple recibe un premio Se les habilita para frente a la desobediencia disponer de una escala de “puniciones”/”castigos” Aprenden a establecer y mantener “reglas en casa" o “para la calle”

Eyberg ....(8) Para conseguir la generalización de la conducta puede ser de interés realizar alguna sesión en un lugar público Restaurante, drugstore, mercado, grandes almacenes, etc. En los niños disruptivos-desobedientes esta técnica da una mejoría significativa En clínica mejora la conducta doméstica, escolar, y de relación con hermanos La aplicación familiar individualizada es más efectiva que en grupo **

Eyberg ....(9) En una muestra En la que el 35 % recibía atención de la asistencia social Y un 55 % de las madres eran solteras y vivían solas Se obtuvieron los siguientes mejorías: Sobre el oposicionismo del niño Mejoría del nivel de actividad de los padres, disminución de su estrés Mejoría de la capacidad de introyección del niño Mejoría en la autoestima del niño

Tratamiento de Hanf Es un modelo de tratamiento clásico en la edad preescolar Preparación terapéutica de los padres Se basa en los déficits observados en las pruebas de juego informal y estructurado Diseñado para los niños con: oposicionismo, negativismo y desobediencia, para darles habilidades diferenciadas Consiste en entrenamiento familiar en dos fases

Tic FADAT Si +4 anys persisteix la intolerància a la frustració, amb resultat de freqüent conducta violenta, és preocupant, sobretot si s’arriba a preadolescent, perquè obra el pas al món de la predelinqüència.

Formas clínicas En los niños y adolescentes Debemos considerar dos trastornos bien definidos: A) Trastorno desafiante u oposicionismo B) Trastorno de conducta En los niños y adolescentes

Trastorno desafiante u oposicionismo (negativismo) (1) Caracteriza por: Agresividad Necesidad de molestar e irritar a los demás Y esta es la causa de buscar un tratamiento por parte de padres y educadores

...Negativismo (2) Puede presentarse junto a: Hipercinesia Depresión Gilles de la Tourette Trastornos de ansiedad Otros trastornos neuropsiquiátricos Lo cual hace la vida de este niño todavía mas difícil Cuando se presenta en combinación con Hipercinesia, es signo de mal pronóstico

Cuáles son los criterios diagnósticos del negativismo? Conducta negativista, hostil, desafiante durante los últimos seis meses. Como mínimo cuatro de lo siguiente: Rabietas frecuentes Discusiones con los adultos, enfrentamientos Desafía o rechaza cumplir con sus obligaciones Molesta a la gente de forma deliberada Culpa a los demás de sus errores o conducta inapropiada Es resentido y molesto con los demás Esta enfadado y resentido con los demás Es vindicativo y siente aversión hacia los demás

Que significa ....a menudo.... o frecuente..... En cierto grado todas estas conductas se dan en todos los niños. Significa: Que han aparecido en los últimos tres meses Ser vindicativo y sentir aversión Culpar a los demás de sus errores Que como mínimo aparece dos veces en semana que: Esta resentido y molesto con los demás Tiene rabietas Discute y se pelea con sus mayores Desafía y rechaza cumplir con sus obligaciones Y cuatro veces por semana: Esta enfadado y resentido con los demás Molesta a la gente deliberadamente

Cual es la causa del negativismo? Se desconoce con certeza Generalmente esta relacionado con problemas entre el primer y tercer año de la vida La mayoría de estas conductas son normales a los dos años pero se mantienen después Cuando uno de los padres es alcohólico o tiene problemas con la ley su hijo tiene tres veces mas probabilidades de presentarlo Un 18 % de los niños con negativismo tiene uno de los padres alcohólico y el padre tiene problemas con la ley

Cuándo podemos decir que hay un negativismo y cuantos hay? Se diagnostica como otras alteraciones en Paidopsiquiatría Se examina al niño, se habla con él, se habla con los padres Se descarta la presencia de otras enfermedades médicas o psiquiátricas Es muy frecuente entre los niños Afecta a un 5 % de ellos, de pequeños es más frecuente entre los varones al crecer se iguala entre sexos Raramente cursa aislado y se asocia con múltiples trastornos psiquiátricos

Negativismo & Hipercinesia Un niño con un TDAH presenta un 30-40 % de probabilidad de presentar un negativismo Se agravan los problemas sociales Las chicas con problemas de negativismo e hipercinesia evolucionan peor que los chicos

Enrique......(1) Tiene diez años Casi cada día se levanta empezando una discusión con insistencia, obstinación y tozudez sobre lo que quiere llevarse al colegio Su madre junto con el maestro han hecho una lista sobre lo que puede o no llevarse Pero Enrique en ocasiones les engaña y se lleva una calculadora por ej. diciéndole al maestro que su madre le ha dado permiso para llevársela En muchas ocasiones Enrique parece creíble y consigue engañar al maestro y a su madre. Con estas artes un día compró una navaja y se desencadenó una “gran trifulca” entre la madre y el maestro No utiliza el autobús para ir al colegio, generalmente entre los padres y un monitor le llevan y le traen del colegio

Enrique .....(2) Cuesta mucho que sea puntual. Se levanta muy lentamente, discute y cuanto mas se acerca el momento de marcharse mas le cuesta dejar de hacer lo que hace o apresurarse Al llegar al colegio empuja y molesta a los otros niños hasta que entra en el aula Al iniciar el curso decía “tacos”, golpeaba la mesa de trabajo, cortaba o rompía los trabajos y rechazaba hacer cualquier cosa Golpeaba la mesa porque no se le dejaba ir al lavabo cada vez que lo pedía, y cuando no se le permitió seguir golpeando la mesa con el lápiz empezó a decirle tacos al profesor

Enrique .....(3) El recreo y la hora de comer son los peores momentos puesto que a pesar de que el presume de amigos, estos le dejan de lado Cuando juega a Fútbol no pasa la pelota, y por ello nadie le quiere en su equipo a pesar del esfuerzo del monitor de deportes Después del colegio viene la batalla de los deberes; se queja continuamente, discute, rompe lápices e irrita a su madre, para un tiempo real de 20-30’ pierde y hace perder dos horas

Enrique .....(4) Le pusieron un profesor particular con el que algunos días se enfrente y discute, otros se va y cierra la puerta con fuerza y pasa a la habitación de al lado a ver la TV, en otras ocasiones le pide que le ayude a resolver un juego y a veces hace algún trabajo La abuela en la mayoría de las noches le invita a cenar a su casa que esta muy cerca de donde vive el Últimamente con la medicación ha mejorado, según el colegio

Negativismo & Depresión/Ansiedad Es otra combinación común De un 15-20 % de los niños con negativismo presentan depresión/ansiedad

Roberto......(1) Niño de 11 años de edad Pasa la mayor parte del tiempo jugando en su habitación con Lego o haciendo maquetas Bruscamente se pone a gritar y arrojar los objetos a su alrededor Si los padres están por allí en aquel momento oyen como Roberto dice y grita que odia a este mundo, al Lego y al modelo de maqueta que estuviera realizando En estos momento si los padres entran a la habitación se los mira y les dice algo desagradable, culpándoles de que le hayan dejado allí Cuando llega del colegio viene descontento y tira sus deberes a un lado para irse a jugar a su habitación

Roberto......(2) Los padres hacen lo imposible para que salga de casa y solo han conseguido que asista a un gimnasio a través de que al padre también le interesa dos o tres veces a la semana No quiere jugar con otros niños de su edad y solo acepta para ello hacerlo con sus primos, dice que no le gusta ninguno de sus compañeros Solo acepta alguna relación ocasional cuando el compañero acepta jugar o hacer todo lo que quiere él Su madre en alguna ocasión a hecho venir un amigo pero ha tenido que estar ella jugando con los dos para que todo se desarrollara agradablemente

Roberto......(3) En colegio la situación no es mejor. Todos saben lo fácil que es conseguir que Roberto se enfade. Lo cual ocurre cada día Golpea en la mesa, empuja, insulta, molesta a los demás; esta tenso y generalmente irritable enfrentándose a los profesores La profesora del curso pasado decidió al fin que no quería tenerlo mas en clase. Y puso totalmente al corriente a la madre del porque Cuando Roberto se porta mal su madre lo lleva a pasear a veces o lo manda a que vaya a dar una vuelta al parque o un bosquecillo cercano puesto que cree que seria peor dejarlo solo en casa

Roberto......(4) Antes de acostarse suele preguntarle a su madre si se sufre mucho en la muerte En otras ocasiones señala lo bien que debe estar uno cuando esta muerto La madre se escandaliza y angustia con estos comentarios de Roberto. No sabe porque los dice, ni cual es la intención que subyace debajo de estas manifestaciones

Trastorno disocial Hay quien cree que el trastorno disocial no es un trastorno mental y que es consecuencia de problemas ligados a una situación eminentemente disocial

Alberto.....(1) Alberto es un chico de 10 años Intento saltar de un tercer piso al no querer ir con su madre a hablar con el director del colegio, ya que la semana anterior le habían pillado robando en el vestuario del gimnasio del colegio Alberto no quería ir, dijo que se escaparía, se puso violento, perdió el control, derribo varias sillas al correr y de pronto fue hacia la galería para escaparse y al verse acorralado empezó a amenazar con saltar al vacío Su madre corrió tras el, lo derribo y lo cogió, Alberto decía que seria mejor si se moría, decía que podría no pensar y que estaría mejor si se moría

Alberto.....(2) Alberto vive con su madre y su padrastro Últimamente se han alejado del lugar donde vive el padre Su padrastro le riñe a menudo porque le quita dinero del billetero y tiene cierta tendencia a encender fuegos y a quedarse a veces durmiendo fuera de casa, sin permiso Dos días antes de intentar defenestrarse, había hablado con su padre por teléfono y le gritaba lo mucho que le echaba de menos Le dijo que odiaba y tenia miedo de su padrastro

Alberto.....(3) Cuando el medico aconsejo, por miedo a que se autolesionara que ingresara en centro hospitalario, Alberto reacciono con gran agitación y tiró un cenicero Inicialmente en urgencias se mostraba tranquilo, mas bien triste y ansioso, dijo que quería saltar porque su madre no paraba de reñirle. Reconoció que había ido demasiado lejos pero se justifico porque hacia varios días que se sentía muy triste Siempre ha sido un niño difícil. Se adapta mal a los cambios y a las criticas. Físicamente esta sano e intelectualmente no presenta ningún problema

Alberto.....(4) Siempre ha sido agresivo, a los seis años se peleo intensamente con su hermano de 13 y le dio un golpe de botella a este después cuando dormía A los siete años se encolerizo con un profesor y le golpeo porque este quería castigarle Acudió a psicoterapia durante un año en dos sesiones o quiso volver cuando el terapeuta se marcho por motivos personales Dice que a veces piensa en matar a alguien porque así la policía lo cojera y saldrá de casa e ira a un centro Hace novillos del colegio. Se ha escapado en dos ocasiones de casa, después de pelearse con su madre

Alberto.....(4) El profesor ha convocado a la madre repetidamente por el comportamiento agresivo y perturbador en clase de Alberto Inicia peleas en el recreo o no hace los trabajos que encuentra aburridos. Rompe a veces libros o libretas de sus compañeros si se enfada con ellos A los cuatro años de edad su madre estuvo cuatro meses hospitalizada por una fiebre de origen desconocido Después de mucho tiempo de que sus padres se trataran entre si con mucha violencia y agresividad se separaron cuando (a los seis años de edad) El padre que bebía en demasía estuvo en paro mucho tiempo

Alberto.....(5) El padre se volvió a casar enseguida después de la separación, dejo de beber y empezó a trabajar de nuevo. La madre se volvió a casar cuando el contaba nueve años de edad. Su nuevo marido tenia tres hijos adolescentes que pasaban mucho tiempo en la casa de Alberto con su madre y su hermano mayor Ante el fracaso del padrastro en conseguir doblegar la ira y obstinación de Alberto este al final abandona la actitud verbal y paso a castigos corporales incluido pegarle con un cinturón

Trastorno disocial: Descripción clínica Repetidamente violan y/o prescinden de las normas sociales, atentan contra los demás (No hay acuerdo) se dividen en dos subgrupos: A) Unos socializados (con relación social de grupo: gang, pandilla, etc.) B) Otros sin relación social, conducta en solitario y sin conciencia normativa (superego) Algunos diferencian conductas con confrontación (violentas y/o agresivas) de las otras (robos, vagabundeo, etc.); otros diferencian los trastornos de conducta planificados de los impulsivo-temperamentales

Descripción clínica....(2) DSM-IV-TR diferencia dos tipos: I.- De inicio en la infancia o al inicio de la adolescencia: Un criterio es anterior a los diez años Predomina más en el varón Hay mayor predominio de agresión física Mas alteración en la relación con los compañeros Comorbilidad elevada con el TDAH El curso típico presupone casi siempre la existencia de oposicionismo y negativismo en la infancia que aboca más tarde a la personalidad antisocial del adulto

Descripción clínica....(3) II.- De inicio en la adolescencia Raramente hay síntoma antes de la pubertad Es menos probable que sean agresivos o violentos Afecta a mas chicas que el grupo + precoz Tienen relación con compañeros en contexto de pandilla o banda o grupo delictivo Mejor pronostico para desaparición de la conducta perturbadora La evolución se agravar en función del grupo delincuente y de la implicación social que en conjunto se produzcan

Trastorno de conducta social en la edad preescolar Las alteraciones antisociales a esta edad (<7a), son muy raras Suelen aparecer alrededor de los seis años Son: Mentir de forma persistente e intencionada Robar o coger cosas fuera de casa Hacer/jugar con fuego (piromanía)

Si aparecen con estresores familiares Conducta social...(2) Si aparecen con estresores familiares Pueden ser la manifestación de una perturbación grave de la conducta Generalmente hay: Historia familiar de trastorno de conducta antisocial (criminalidad, abuso de sustancias, violencia familiar, paro, etc.) Suele haber déficit en la atención parental hacia el niño

Mentiras Los niños fabulan y cuentan “cuentos”, en ocasiones es difícil distinguir la realidad de la fantasía (sincretismo) Después de los cuatro años el niño distingue lo real de lo imaginario, sabe si miente, sabe que esta mal mentir, las primeras mentiras no tienen intencionalidad de engañar (no son mentiras) Mienten a través de no dar información (no contestan) O mienten para quedar fuera de un problema, pero no incluyen a otro Mentir para evitar la desaprobación parental es técnicamente normal ente los 4-6 años

Mentira como síntoma Mentir se convierte en un problema si es frecuente y persistente Y más todavía si se combina con otros síntomas como: robar, hacer fuego, agredir, romper cosas, etc. Su aparición sigue un cierta secuencia Primero no dice la verdad de su mala conducta El padre le castiga por su mala conducta El niño miente para evitar el castigo Se siente premiado “si le sale bien” mentir

Mentira: Prevención y tratamiento Es más fácil prevenirla que tratarla Se previene: Premiando y advirtiendo honestamente Mientras se da una respuesta coherente y adecuada sobre la conducta en la que se ha mentido Existen pocos métodos eficaces para el tratamiento corrector de la mentira Debe actuarse de forma coherente y constantemente en relación a la mala conducta Ser muy severo cuando mienta y poco cuando reconozca la verdad de una conducta errónea

Coger cosas fuera de casa: Robar Coger cosas de los demás, no se considera robo, si: (conducta normal) No hay el desarrollo cognitivo suficiente O en casa hay una actitud muy tolerante a coger las cosas de uno a otro La “sustracción” se refuerza con la “satisfacción del deseo” Lo correcto es que devuelva lo robado y se disculpe con el propietario Cuando el robo es muy frecuente suele combinarse con la mentira (roba, esconde y niega) El tratamiento es global con el conjunto de alteraciones conductuales

Hacer fuego: Piromanía Hay que diferenciar: El “jugar con fuego”: actividad exploratoria o curiosa De la “piromanía”: intento deliberado de incendiar para dañar o destruir algo (aparece hacia los 6 años) El niño pirómano presenta otras alteraciones asociadas: Inestabilidad psicomotriz, hipercinesia, oposicionismo, agresividad, etc. Es frecuente, la existencia de: Poco refuerzo educativo con escasa estructuración normativa Mayor distrés psicológico Mala adaptación marital

Piromanía: Tratamiento Limitar el acceso materiales inflamables La mayoría empieza con juegos de encendedores y/o cerillas (hay que guardarlos cuidadosamente) Las explicaciones sobre el peligro, o sobre normas de seguridad son escasamente útiles Solo resulta eficaz el castigo inmediato al momento de hacer fuego La piromanía obliga al tratamiento de todas las alteraciones de conducta que existan asociadas

Hipercinesia en la edad preescolar: Generalidades, En la edad preescolar la hipercinesia se describe como niños: Que están constantemente en movimiento Que tienen mucha marcha, que son diablillos Los padres se quejan de : La irritabilidad, el mal carácter Que duerme poco y mal, come mal, No reconoce el peligro, Es destructivo, es impulsivo Agrede fácilmente a sus compañeros

Hipercinesia: Prevalencia y diagnostico Edad media de aparición entre 3-4 años La falta de atención precede a la hipercinesia A más temprano más perturbación en la adolescencia Es difícil, en ocasiones, diferenciar la diferencia entre exceso de vitalidad y hipercinesia En preescolar hay tres veces más niños que reúnen criterios (DSM-IV) que entre los más mayores (5%) En edades precoces los criterios DSM-IV no son validos

Cual es la causa de la hipercinesia?... Casi nadie niega la existencia de una predisposición hereditaria, se heredaría (Barkley, 90): Tendencia a la depleción de la dopamina O a un descenso en su actividad en la región prefrontal (estriada) y límbica Y en sus interconexiones Biológicamente también destaca: La presencia de complicaciones del embarazo y Afectación lesional por enfermedad neurológica **

Las causas ambientales son poco objetivables Etiología....(2) Las causas ambientales son poco objetivables Conflicto familiar, estrés económico, Actitudes educativas inadecuadas Menos todavía: Caos familiar, Pobreza, Alteración por aditivos

Que condiciona el pronóstico..? Condiciona predictivamente: La presencia de historia familiar de ADHD Consumo de alcohol y tabaco por parte de la madre durante el embarazo Los problemas de salud de la madre durante el embarazo Madre soltera con poca capacidad educativa, de atención y de contención Problemas de salud persistentes en el niño con trastorno del desarrollo madurativo Precocidad en la aparición de la hiperactividad Actitud demasiado directiva, autoritaria y critica de la madre a edad temprana

Diagnóstico......(!) Son necesarias múltiples entrevistas Entrevista a los padres del niño Entrevista y recogida de datos de los educadores Es de interés la valoración global con el CBCL de Achenbach Escalas de Conners, de Edelbrock Test de atención TASS de Batlle.Tomas, Observación de conducta en sala de juego y en otros lugares (la observación en su clase es de gran interés) Prueba clínica de Calabuig; Prueba clínica de Costa Valorar la dinámica de pareja parental Valorar la personalidad de los padres (SCID-II, MMPI, etc.)

Tratamiento de la hipercinesia La planificación terapéutica debe estar en relación con la información. De tal forma que, cuando: No se acompaña de agresividad severa Ni de conducta oposicionista Y los padres disponen de recursos de contención y capacidad educativa Una intervención terapéutica, para entrenamiento y clarificación del problema puede bastar Cuando la hipercinesia: Parece que aumenta por un conflicto parental Nacimiento de un hermano o una perdida o duelo Será necesario o conveniente un trabajo de apoyo parental mas prolongado **

Plan terapéutico...(2) Cuando el preescolar En el preescolar Presenta una hiperactividad extrema Se acompaña de otras alteraciones de la conducta o del desarrollo Precisa un tratamiento multimodal con medicación asociada En el preescolar Es importante preservar la seguridad y prevenir los accidentes Existen artilugios en el mercado que facilitan el control del niño para que este no acceda fácilmente a aparatos o lugares peligrosos La calle es altamente peligrosa por ello deben extremarse las medidas

Plan terapéutico...(3) En la edad preescolar en ciertas ocasiones conviene: Que las manecillas de las puertas giren sin que abran Que la nevera disponga de una alarma Que las zonas de ignición en la cocina estén preservadas Para evitar quemaduras y escaldamientos Proteger los objetos de valor significativo Medidas de inaccesibilidad a los productos tóxicos A veces se debe dar a los padres una ayuda para la planificación “in situ” de las medidas de protección

Tratamiento: psicoestimulantes En la mayoría de los casos los psicoestimulantes no están indicados antes de los 4 años (efectos secundarios) Síntomas transitorios de tipo psicótico Se desconoce su influencia en el desarrollo del SNC Son, además poco eficaces antes de los 5 a. y casi nada en menores de 3 a. La maduración de las áreas prefrontales, límbicas y sus conexiones aparece entre los 4-5 a. Es uno de los lugares de mayor especificidad de la acción de los psicoestimulantes Su aplicación, quizás debería sólo circunscribirse a aquellos niños muy hipercinéticos

Psicoestimulantes ...(2) Su uso es necesario en ciertas ocasiones: Cuando la hipercinesia es muy intensa Cuando por la hipercinesia aparecen maltratos o conductas abusivas por parte de los padres Los psicoestimulantes en el preescolar deben controlarse Dosificando cuidadosamente (incremento suave y lento) Vigilando los efectos colaterales La farmacoterapia exige: Una información cuidadosa de los padres Un entrenamiento de los padres sobre cómo manejar al niño sin medicación

Tratamiento propuesto por Barkley-90 Consta de diez fases, Se basa: En instrucciones y aprendizaje parental Utiliza material didáctico especifico para la hipercinesia Enseña a los padres como aplicar en casa lo aprendido Tiene como objetivos: Aumentar el conocimiento y la comprensión de la hipercinesia Facilita el poder proporcionar a los padres una supervisión de ayuda y control Facilita la adaptación conductual de los padres al niño hipercinético Puede desarrollare en grupos o individualmente Consta de 8-12 sesiones