23/03/2016 MACARENA BERROA MIR DE MFyC OSI-BIDASOA

› 1. DEFINICIÓN › 2. EPIDEMIOLOGÍA › 3. CAUSAS › 4. DIAGNÓSTICO: CRITERIOS CLÍNICOS › 5. EVALUACIÓN DE LA GRAVEDAD › 6. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL › 7. PRUEBAS DE LABORATORIO: TRIPTASA › 8. HISTORIA DETALLADA › 9. TRATAMIENTO. ALGORITMO DE ACTUACIÓN. ADRENALINA › 10. ALTA Y RECOMENDACIONES. ADRENALINA AUTOINYECTABLE › 11. PUNTOS CLAVE › 12. BIBLIOGRAFIA › 13. DUDAS Y PREGUNTAS

Es una reacción alérgica grave de instauración rápida y potencialmente mortal. Existiendo afectación simultánea de dos órganos o sistemas. Desde el punto de vista clínico, se trata de un síndrome complejo, desencadenado por síndromes inmunológicos o no, con aparición de síntomas y signos sugestivos de liberación generalizada de mediadores de mastocitos y basófilos, tanto a nivel cutáneo (eritema, prurito generalizado, urticaria y/o angioedema) como en otros órganos (GI, respiratorio o CV, concretamente).

 Algunos autores: Resulta discutible el diagnóstico de anafilaxia en pacientes con urticaria y síntomas de afectación de otros órganos si no está asociada hipotensión arterial ni obstrucción de la vía aérea (alta o baja).

 Incidencia entre 3,2 y 30 por personas/año  Mortalidad entre 0.05 y 2% del total de las reacciones.  En EEUU se describen unos episodios al año y al menos un 1% es mortal.  Shock anafiláctico: - Incidencia 3,2 y 10 por personas/ año - Mortalidad que llega hasta el 6,5 %. Muy superior al de las reacciones anafilácticas en general.

 Alimentos: -Adultos: frutas, frutos secos, marisco y pescado -Niños: huevo, leche, frutos secos, pescado y marisco  Fármacos: Antibióticos beta-lactámicos, AINEs, otros agentes antibacterianos y contrastes radiológicos. **En el medio hospitalario, el látex constituye una causa importante.

 La dificultad en el diagnóstico de la anafilaxia estriba en que no hay un grupo de signos y síntomas patognomónicos.  Se debe sospechar una anafilaxia cuando aparece de manera AGUDA un síndrome rápidamente progresivo que afecta a piel y/o mucosas (en un 80% ) y que se acompaña de compromiso respiratorio y/o circulatorio.  Hasta un 20% tienen presentación atípica, cursando sin afectación cutánea e incluso las hay que presentan exclusivamente hipotensión arterial.

 Cuando existe afectación cardiovascular con hipotensión que no revierte con perfusión de líquidos, se habla de shock anafiláctico.  Los niños son menos proclives a presentar compromiso circulatorio, aunque la incidencia de anafilaxia está aumentando en esta población

 Fx –paciente: edad avanzada, patología respiratoria o CV asociada, IECA o betabloqueantes, mastocitosis de base…  se han relacionado con reacciones más graves y mayor mortalidad.  Es importante seguir los protocolos ABCDE evaluando inmediatamente al paciente, teniendo en cuenta que las más graves son las que presentan hipoxia, hipotensión y compromiso neurológico.

 ¿Cómo evaluar rápidamente la gravedad y rapidez de evolución?  El sistema de resucitación Council (ABCDE) es una forma racional para establecer una gradación eficaz de los síntomas, los criterios diagnósticos principales son:  1. Comienzo brusco y rápida progresión de los síntomas  2. Dificultad respiratoria alta (A) y/o baja (B) y/o problemas circulatorios (C)  3. Desorientación y/o inquietud y/o gran malestar y/o mareo (D)  4. Concomitancia con signos en piel y/o mucosas (E) (Eritema, prurito, edema, máculas)  Otros signos muy frecuentes son náuseas, vómitos, dolor abdominal cólico e incontinencia

 MODERADA: signos o síntomas que sugieran afectación respiratoria, CV o GI como (valorar): disnea, estridor, sibilancias, náuseas, vómitos, mareo, sudoración opresión torácica, sensación de ocupación de garganta y/o disfagia y dolor abdominal.  GRAVE: viene definida por la presencia de cianosis, Sat 02 de < 92% (94 % en niños), hipotensión no reversible, confusión, hipotonía, pérdida de consciencia o incontinencia asociada. OJO! Las cutáneas no se consideran factores de gravedad. No forman parte de esta evaluación!

Las pruebas de laboratorio disponibles para apoyar el diagnóstico clínico de anafilaxia son los niveles plasmáticos de histamina y la triptasa total. Histamina: Pico a los 5-10 min. Rápido metabolismo enzimático, desapareciendo a los 60 min= poco útil en la práctica. Actualmente: la medición de la triptasa sérica es la prueba más útil para el diagnóstico de la anafilaxia. ¿CÓMO LO HACEMOS?

Ante la sospecha: CURVA ENZIMÁTICA…como en el IAM! TRIPTASA SÉRICA:  Puede elevarse en muestras obtenidas entre los 15 y 180 min del comienzo de los síntomas.  Se aconseja la extracción de un mínimo de 3 muestras seriadas (mejoran la S y E): -La primera tras la instauración del tratamiento, -La segunda alrededor de las 2 h del comienzo de la crisis -La tercera a las 24h para tener un nivel basal del paciente, ya que suele recobrar valores normales entre 6 y 9 h tras la reacción.  Valores normales: 13,5Ug/l  Elevación de dos veces del valor basal ( más o menos por encima de 20) es sugestivo de anafilaxia

 Hora en que ocurrió la reacción  Síntomas y signos  Constantes (TA, FC, FR, saturación…)  Expl. Física (Cutánea, respiratoria, cardiovascular y neurológica)  Detallar todas las causas potenciales más frecuentes (ingestión de alimentos, fármacos, contacto con látex o posibles picaduras de himenópteros)  Posibles factores coadyuvantes (ejercicio, alcohol, AINEs…)  Tto que ha precisado y respuesta al mismo  Determinación de triptasa (hora de toma de muestra)  Evaluar la gravedad

Clave fundamental: El empleo inmediato de adrenalina intramuscular es el tratamiento de elección para las reacciones anafilácticas!!!! … + resto de tratamientos coadyuvantes:

1.MEDIDAS PRINCIPALES BÁSICAS :  Posición del paciente. Los que han sufrido una reacción anafiláctica, deben ser colocados en posición cómoda, tumbados, con las piernas elevadas para así aumentar el flujo sanguíneo si es posible (no será adecuada en caso de vómitos o dificultad respiratoria)  Retirada del alérgeno siempre que sea posible  Suspender admon iv de antibiótico que estaba pasando; retirar el aguijón de la abeja en su caso…  No provocar el vómito de algún alimento resposable de la reacción pero sí retirar de la boca, si se encuentra ahí  En embarazadas y pacientes inconscientes, posición :decúbito lateral izdo

Dosis adecuadas, tanto en adultos como en niños:

 La adrenalina es el fármaco más eficaz para el tratamiento de la anafilaxia  ¿POR QUÉ? - Es capaz de prevenir y revertir el broncoespasmo y el colapso cardiovascular. Debe administrarse de forma precoz ya que mejora la supervivencia. - Presenta un inicio de acción rápida y una vida media corta con un estrecho margen terapéutico-tóxico :

Vía de administración: I.M.!: Es la vía de elección para administrar la adrenalina en el tratamiento inicial de la anafilaxia en cualquier situación: -Obtiene concentraciones plasmáticas más rápidas y elevadas que la vía sc y presenta un mayor margen de seguridad que la admon iv. -La dosis recomendada para adultos es de 0,3 a 0,5 mg en dosis única (1mg= 1ml de adrenalina en solución acuosa 1/1000). I.V.: - Solo debe ser aplicada en medio hospitalario y con estrecha monitorización cardiaca. - Mayor riesgo de efectos adversos graves (taquiarritmias, isquemia miocárdica) pero está indicada en pacientes que no responden a la inyección im repetida de adrenalina y reposición de volumen, es decir, individuos con hipotensión grave refractaria o síntomas de shock. En este caso se debe iniciar con un bolo iv de 0,5 ml a pasar de forma lenta.

CONTRAINDICACIONES? No absolutas…A tener en cuenta: -Pacientes de riesgo: Ancianos, enfermedades cardiovasculares, hipertiroidismo, cirugía intracraneal reciente -Pacientes en tratamiento con: IMAO (bloquean el metabolismo de la adrenalina), antidepresivos tricíclicos (prolongan la vida media de la adrenalina) ß bloqueantes (respuesta parcial de la adrenalina) -Intoxicación por cocaína, anfetaminas MÍNIMA DOSIS EFICAZ EN ESTOS CASOS!

2. GLUCAGÓN: Pacientes resistentes al tratamiento con adrenalina y por tanto, ausencia de respuesta a la misma, como pueden ser los que reciben BB, serán tributarios de recibir tto con glucagón 1-2 mg iv en 5 min 3. Los BRONCODILATADORES deben utilizar siempre que el paciente presente broncoespasmo y también están indicados en refractarios a adrenalina sin este síntoma. Es útil el Salbutamol nebulizado y considerar adrenalina nebulizada en broncospasmo severo. 4. La ATROPINA está indicada en caso de bradicardia prolongada. Administrada en dosis de 0,5-1mg iv en bolo, pudiéndose repetir hasta dosis de 3mg. 5. El OXÍGENO hay que utilizarlo de forma precoz, manteniendo una sat O2 por encima de 95%.

6. FLUIDOTERAPIA: Todos los pacientes, de forma precoz, han de recibir líquidos, soluciones cristaloides :Debido al incremento de la permeabilidad vascular y extravasación del plasma al espacio intersticial -Solución salina isotónica, en adultos normotensos admon de SSF a razón de 125ml/h -Hipotensión, ortostátismo o respuesta incompleta: 1-2l en la 1ºh. -Si persiste hipotensión, soluciones coloides +/- Fármacos vasopresores 7. ANTIHISTAMÍNICOS: 2ª Línea de TTO: su utilización aislada sería insuficiente. El único disponible vía parenteral es la dexclorfeniramina (polaramine) que pondremos 1 ampolla de 5mg iv o im. De forma lenta hasta cada 6-8h. 8. Los CORTICOSTEROIDES se utilizan para prevenir la anafilaxia prolongada, siendo el más utilizado la metilprednisolona, que por vía endovenosa suele ir a dosis entre mg. Sin embargo el de más rápida acción sería la hidrocortisona.

Previamente: 6 horas observación tras resolución ALTA. -Evitar los factores desencadenantes sospechados en lo posible (alimentos, medicamentos, insectos…) y acudir de nuevo a Urgencias si se dieran los mismos síntomas (dejarlo indicado) -Pautaremos tto médico con antiH1 y corticoide oral durante los próximos 3 días -Dispositivo autoinyectable de adrenalina: recetarlo está indicado en todos los pacientes que hayan sufrido una anafilaxia (existen presentaciones de dosis de 0,15 o 0.3 mg para adultos) -Plan para la continuidad asistencial por parte de MAP y es indicación de derivación preferente al servicio de Alergología de todos los que la hayan sufrido, para intentar averiguar la causa y un plan de actuación más específico en cada caso.

AUTOINYECTABLE:  Educación de paciente y familiar si es posible de identificar s/s de una reacción anafiláctica y de la utilización del autoinyectable, que en caso de necesitarlo, ha de hacerse de forma inmediata.  En la medida de lo posible, deben conocer el alérgeno responsable y como evitarlo, llevándolo encima siempre.  OJO!! Los profesionales sanitarios deben conocer este sistema y se aconseja entrenamiento regular de la técnica.

 La anafilaxia es una reacción alérgica grave de instauración rápida y potencialmente mortal.  La anafilaxia suele manifestarse con síntomas cutáneos como urticaria y angioedema, junto con la afectación de otros sistemas como el respiratorio, cardiovascular o digestivo.  La adrenalina intramuscular es el tratamiento de elección en la anafilaxia en cualquier ámbito y se debe administrar precozmente.  La triptasa sérica es un marcador útil en el diagnóstico de la anafilaxia.  La prevalencia de la anafilaxia está aumentando en España (sobretodo en niños)  Todo paciente con riesgo de sufrir una anafilaxia, debería llevar consigo Adrenalina autoinyectabe.  El paciente que haya padecido una anafilaxia, debe ser remitido al alergólogo para estudio.

 Ewan PW, Dugué P, Mirakian R, et al. BSACI guidelines for the investigation of suspected anaphylaxis during general anaesthesia. Clin Exp Allergy 2010; 40:15.  Chacko T, Ledford D. Peri-anesthetic anaphylaxis. Immunol Allergy Clin North Am 2007; 27:213 .  Harboe T, Benson MD, Oi H, et al. Cardiopulmonary distress during obstetrical anaesthesia: attempts to diagnose amniotic fluid embolism in a case series of suspected allergic anaphylaxis. Acta Anaesthesiol Scand 2006; 50:324.  Ebo DG, Bosmans JL, Couttenye MM, Stevens WJ. Haemodialysis- associated anaphylactic and anaphylactoid reactions. Allergy 2006; 61:211.  Sociedad Española de Alergología e Inmunología Clínica.  Harbour, R. Miller