SÍNDROME CORONARIO AGUDO TRATAMIENTO

SCA. TRATAMIENTO URGENTE

SCASEST Trombosis intraluminal Ateromatosis: ATEROTROMBOSIS NO OCLUSIVA Trombosis intraluminal Hiperreactividad plaquetar Situación pro-coagulante Antitrombóticos (siempre) Ateromatosis: Revascularización percutánea o quirúrgica (no siempre)

ANTITROMBÓTICOS EN SCASEST ANTIAGREGANTES ORALES Aspirina oral o iv Clopidogrel oral ANTICOAGULANTES Heparinas: HNF iv, HBPM sc (enoxa, dalte, nadroparina) Bivalirudina iv: inhibidor directo de la trombina Fondaparinux sc: antitrombina III ANTIAGREGANTES iv (inhibidores de la GPIIb/IIIa) Abciximab (Reopro) (solo en IPC) Eptifibatide (Integrilin) Tirofibán (Agrastat)

HEPARINA COFACTOR DE AT-III

ANTITROMBÓTICOS EN SCASEST ANTIAGREGANTES ORALES: Siempre dos ANTICOAGULANTES: Siempre uno ANTIAGREGANTES iv: En pts de alto riesgo: uno

PACIENTES DE ALTO RIESGO Angina recurrente en reposo a pesar del tto Aumento del nivel de Tn Nueva depresión del segmento ST Insuficiencia cardíaca Disfunción ventricular (FE < 0,40) Hipotensión arterial Taquicardia ventricular sostenida IPC < 6 meses/ cirugía previa de injerto Ao-C IPC = intervecionismo percutáneo coronario PCI = percutaneous coronary intervention

TRATAMIENTO HOSPITALARIO

ESTRATEGIA INVASIVA PRECOZ CATETERISMO seguido de PCI O CIRUGÍA Recomendable en pacientes de alto riesgo Precoz: PCI en primeras 24-48 horas o incluso más tiempo

ESTRATEGIA CONSERVADORA RECOMENDABLE en pacientes de bajo riesgo: Ningún dato de alto riesgo Prueba de esfuerzo preferiblemente con imagen >48 horas Normal-levem + tto médico Mod-gravemente +: revascularización

ANTIANGINOSOS Nitratos Betabloqueantes o Ivabradina ± Antagonistas del calcio

PREVENCIÓN: LOS CUATRO IECA antiagregantes BB estatina Siempre que no haya contraindicaciones

IAMCEST

EL TIEMPO ES ORO

IAMCEST EL TIEMPO ES MIOCARDIO

ES UNA URGENCIA MUY URGENTE

IAMCEST objetivos Tiempo total de isquemia: <120 min Si distancia > 3 horas: FL en ambulancia o en hospital: Puerta-aguja <30 min Llamada 112 PCI no posible Llega la ambulancia Hacer ECG de 12 derivaciones Derivar al pte a un hospital terciario (PCI) si se tarda menos de 3 horas Plan Comienzo de sintomas IAM Llamada Urgente Al 112 Inter-hospitalaria Transferencia objetivos PCI posible Ambulancia en escena paciente Aviso Transporte en ambulancia Transporte en ambulancia-balón <90 min Transporte por el pt: puerta-balón <90 min 5 min después del comienzo síntomas 1 min Dentro de 5 min FL pre-hospital Ambulancia-aguja<30 min Tiempo total de isquemia: <120 min Tiempo de oro: primeros 60 min Octubre 2008

IAMCEST Restauración rápida del flujo epicárdico y microvascular: FL o PCI Suprimir isquemia recurrente con tto antitrombótico Prevenir futuros eventos

FIBRINOLÍTICOS Activadores del plasminógeno Plasminógeno plasmina Fibrina PDF PAI-I α2 antiplasmina

SCACEST. FIBRINOLISIS Circunstancia óptima: Llegada a Urgencias dentro de 30 minutos del comienzo de síntomas No más de 30 minutos entre llegada a Urgencias e inicio del tratamiento FL FL APROBADOS EN US: SK (estreptokinasa) tPA (activador del plasminógeno) TNK (tenecteplasa) rPA (reteplasa) no requieren infusión continua

FIBRINOLISIS Reduce el riesgo relativo de muerte intrahospitalaria hasta un 50% si se hace el la primera hora. Reduce el tamaño del infarto Limita la disfunción de VI Reduce la incidencia de complicaciones graves MÁXIMO BENEFICIO ENTRE 0 Y 3 HORAS DEL COMIENZO DE LOS SÍNTOMAS. Puede aplicarse hasta las primeras 12 horas

FIBRINOLISIS PRECOZ ECG 90 min del inicio del dolor ECG post fibrinolisis CMAJ • October 26, 2004; 171 (9).

CONTRAINDICACIONES DE FL ABSOLUTAS: Hemorragia cerebro-vascular en cualquier fecha ACV no hemorrágico en los últimos 12 meses HTA importante: TAS > 180, TAD > 100 mmHg Sospecha de disección aórtica Hemorragia interna activa RELATIVAS (evaluar riesgo/beneficio) Uso de anticoagulantes (INR > 2) Reanimación cardiopulmonar prolongada (>10 min) Diátesis hemorrágica identificada, embarazo

COMPLICACIONES DE LA FL Hemorragia: la más frecuente y grave ACV hemorrágico en 0,5 - 0,9% de pacientes (incidencia doble en > 70 años que en < 65) Reacciones alérgicas a la SK: 2% SK: hipotensión que puede ser grave si alergia

CORONARIOGRAFÍA POST FL INDICACIONES Datos de no reperfusión (dolor y ↑ ST > 60 min) Nueva oclusión coronaria (nueva ↑ ST o dolor) Reaparición de isquemia: angina recurrente Prueba de esfuerzo prealta positiva: no urgente Nuevos estudios están ampliando las indicaciones ELECCIÓN DEL TRATAMIENTO IPC o cirugía según lesiones coronarias

COMPARACIÓN PCI-FIBRINOLISIS METAANÁLISIS CON 7739 pacientes aleatorizados p=0.002 p<0.0001 % p<0.0004 Lancet 2003, 361,13

TIEMPOS PARA FL Y PCI Circulation 2008; 118:219 Rescate: no resultado FL Facilitada: cuando no se puede hacer PCI pronto: 1º FL y después de 3-6 h PCI Circulation 2008; 118:219

ESTUDIOS SOBRE REPERFUSIÓN FÁRMACO-MECÁNICA EN EL STEMI TIPOS (OBJETIVOS): Aumentar la comodidad, la facilidad o la eficacia de la angioplastia primaria realizada inmediatamente (ANGIOPLASTIA PRIMARIA “FACILITADA”) Lograr una ventana temporal para la reparación arterial definitiva en pts sin acceso a la angioplastia primaria (ANGIOPLASTIA POSTROMBÓLISIS) NO SI

OTROS TRATAMIENTOS DOLOR (morfina) HTA y taquicardia: BB COMPLICACIONES (tto específico) Eléctricas: TV, FV, BAV, FA Mecánicas: rotura de: pared, TIV o MP. Aneurisma, IVD, pericarditis

SCACEST CONTROL DEL DOLOR: NTG sl, iv (no si está hipotenso) Morfina ßß iv o vía oral Los antagonistas del calcio no han demostrado beneficio

SCACEST. PCI PRIMARIA Angioplastia, endoprótesis o ambos PREFERIBLE PCI vs FL ESPECIALMENTE EN CASO DE: duda diagnóstica Shock cardiogénico Contraindicación de FL (hemorragia) Síntomas >2-3 horas CONDICIONES Personal con experiencia

FÁRMACOS BETABLOQUEANTES Uso en fase aguda y a largo plazo Usarlos si no hay contraindicación IECAs Reducen la mortalidad Mayor efecto a mayor riesgo: ancianos, IC, DVI Reducen remodelado ventricular e IM recurrente ARA II (ARB): los que no tomen IECAs

TRATAMIENTO DE LA IC Evitar hipoxemia Diuréticos, nitratos ± Inotrópicos (no digital) IECAs, sobre todo a largo plazo ßß empezando por dosis bajas INCIDENCIA %

SCA CON Y SIN ELEVACIÓN ST ALGUNOS FACTORES PRONÓSTICOS Y TRATAMIENTOS SON COMUNES

ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO EL RIESGO ESTÁ AUMENTADO EN: Isquemia persistente (dolorosa o no) FEVI < 40% Signos de insuficiencia cardíaca Arritmias ventriculares sintomáticas Infarto de miocardio previo Edad > 75 años Diabetes mellitus Taquicardia sinusal duradera, hipo TA Oclusión coronaria permanente Anomalías de la conducción AV

PRUEBA DE ESFUERZO En sujetos estables, antes del alta (máxima) ¿Cuándo hacer cateterismo? Recomendación de ejercicio en PE normal. Rehabilitación Alta hospitalaria Convalecencia: 2- 4 semanas

PREVENCIÓN SECUNDARIA ASPIRINA indefinido Clopidogrel un año IECAs o ARA-2, sobre todo en DVI: indefinido Betabloqueantes indefinido

FACTORES DE RIESGO CV Tabaco: 0 HTA (TA <135/85) LDL < 100 mg/dL Diabetes (Hg A1c < 7%)

PREVENCIÓN SECUNDARIA POLIPÍLDORA: LOS 4 IECA antiagregantes BB estatina Siempre que no haya contraindicaciones