Cardiopatía isquémica crónica Objetivos docentes 1. Aspectos conceptuales 2. Epidemiología 3. Fisiopatología de la isquemia 4. Clínica y diagnóstico de la CI crónica 5. Tratamientos

Cardiopatía isquémica “Afectación cardíaca, aguda o crónica, secundaria a la reducción o supresión del aporte de oxígeno al miocardio, que provoca isquemia miocárdica”

Enfermedad coronaria “Afectación anatómica (o funcional) de las arterias coronarias epicárdicas o intramiocárdicas”

Isquemia miocárdica “Reducción del aporte de oxígeno al miocardio por desajuste entre el consumo miocárdico de oxígeno y el aporte sanguíneo por el árbol coronario”

Angina de pecho “Dolor, opresión o malestar, generalmente torácico, atribuibles a isquemia miocárdica transitoria”

El continuo de riesgo Factores inmodificables Estilo de vida Edad Sexo Raza Historia familiar Personalidad Factores inmodificables Sedentarismo Alimentación Consumo alcohol Tabaquismo Estilo de vida inadecuado

Factores de riesgo “biológicos” Factores inmodificables HTA Obesidad Obesidad Dislipemia Estilo de vida inadecuado Diabetes Tabaquismo

F. riesgo “biológicos” Tabaquismo Enfermedad cardiovascular Cardiopatía hipertensiva ACV hemorrágico F. riesgo “biológicos” Cardiopatía isquémica ACV aterotrombótico Vasculopatía periférica Tabaquismo Aneurismas

Factores de riesgo CV Joint European Task Force, 2001 Estilo de vida Fisiopatológicos Personales PA  CT, LDL, TG Col-HDL DM, Glucosa Obesidad Trombofilia Alimentación Tabaco Alcohol  Sedentarismo Edad Sexo Hª fam. Hª ECV

Epidemiología CI España Parámetro Varones Mujeres 25-74a 75a 25-74a 75a IAM - Incidencia1 194/106 1500/106 38/106 830/106 - Ingresos 77,8% 43,7% 76,8% 38,2% - Letalidad 28 d2 14% 47% 20% 41% - Letalidad 1 a2 18% 58% 24% 52% Angina inestable - Letalidad 3 m3 3% 7,4% 3% 7,4% - Reingreso 6 m3 19% 21% 20% 22% Prevalencia angina4 7,4% --- 7,6% --- 1 IBERICA, 1998; 2 PRIAMHO, 1998; 3 PEPA, 1999; 4 PANES, 1997

Angina de pecho en España Estudio PANES, 1999 Prevalencia

Estudio Cardiotens’99 19% Antecedentes CV Factores de riesgo n= 32.051 (57% M) 55 a. media. 914 MAP+245 Cardio Antecedentes CV 19% Tabaco: 20% DM: 21% Obesidad: 30% HTA: 65% Dislipemia: 40% Factores de riesgo Cardiop. isquémica 3.226 pac. (36% M) 67a. HTA: 66% Dislipemia: 51%

Isquemia miocárdica Frecuencia cardíaca Resistencia coronaria PAS Volumen VI Autorregulación Control metab. Resistencia coronaria Presión de perfusión Duración diástole Tensión parietal Comp. extrav. Contractilidad Factores neurohu- morales Flujo coronario (Qc) Consumo miocárdico de oxígeno (MVO2)

El miocardio en la isquemia Reducción flujo coronario Breve y Hipoperfusión Completa y severa crónica persistente Miocardio aturdido Miocardio hibernado Necrosis miocárdica Miocardio viable Miocardio no viable Disfunción ventricular izquierda

Isquemia miocárdica + Isquemia ? Qc regional magnitud MVO2 - Tiempo

La “cascada” isquémica Perfusión inadecuada Gammagrafía / TEP Metabolismo anaerobio TEP (metabolismo) RMN (espectrosc.) Lactato SC Disfunción VI Ventricul.isotópica Ecocardiografía Trastorno hemodinámico Monitorización hemod. Alteraciones eléctricas ECG Angina o equivalentes Anamnesis

Isquemia miocárdica Normal Flujo coronario Isquemia Consumo O2 miocárdico

Reserva coronaria Máximo 400 - 300 - 200 - Flujo (ml/min) RFC 100 - Presión (mm Hg) Flujo (ml/min) Basal Máximo 40 70 100 130 RFC

Isquemia miocárdica Máximo 4 - 3 - Qc (múltiplo del basal) 2 - 1 - Reposo 20 40 60 80 100 Estenosis (%)

Metabolismo miocárdico Glucosa AGL Membrana sarcolémica Triglicéridos Glucógeno G 6-P Acil CoA Glicolisis Lactato Piruvato Acil carnitina CPT-I PDH Acetil CoA -oxidación Ciclo ATC Mitocondria Citosol Fosforilización oxidativa

Isquemia miocárdica 0,06 – 0 – -0,06 – Acidosis 40 – 0 – -40 – 0 – -0,06 – Acidosis 40 – 0 – -40 – Anaerobiosis 0,60 – 0,30 – Disfunción Basal Isquemia Angina Recuperación

Progresión ats. coronaria Fases Lesiones Traducción clínica 1 Asintomática 2 Asintomática 3 Isq.silente/AE 4 SCA 5 AE/Isq. silente Lesión inicial Lesión vulnerable Progresión Trombosis Lesión estable

Detección de ats Aterosclerosis Procesos patogénicos Coronaria Aorta Carótidas Periférica Procesos patogénicos Inflamación Marcadores Función bioquímicos endotelial

Cardiopatía isquémica Isquemia miocárdica Enfermedad coronaria Pruebas de sobrecarga CG Métodos no invasivos Inducción Detección isquemia isquemia El diagnóstico de la cardiopatía isquémica se basa en dos aspectos diferentes. Por un lado, la detección de la isquemia miocárdica. Como ésta suele ser episódica, deben emplearse pruebas de provocación o sobrecarga, que a su vez se componen de un método para inducir la isquemia y otro para detectarla cuando aparece. Por otro lado, puede detectarse la presencia de enfermedad coronaria mediante diversos métodos de imagen no invasivos (resonancia magnética, tomografía digital multicoronas) o invasivos (coronariografía). TC RM Esfuerzo Dobutamina ATP ECG Eco Radioisótopos

Pruebas de sobrecarga I D N E D T U C C I Ó Ó N ECG esfuerzo Esfuerzo físico ECG Alt. eléct. Eco esfuerzo MVO2 Eco Eco dobuta Dobuta Contr. reg. La isquemia miocárdica puede inducirse mediante un esfuerzo dirigido o mediante fármacos que aumentan el consumo de oxígeno miocárdico (dobutamina y afines) o causan “efecto de robo” coronario (adenosina y afines). Para detectarla, pueden analizarse sus consecuencias eléctricas (electrocardiograma), contráctiles (ecocardiograma) o perfusionales (radioisótopos).  RC reg.  G esfuerzo Perf. reg. ATP/Dip. Tl/Tc  G ATP

Pr.sobrecarga:Rendimiento* Prueba S(%) E(%) VP+(%) P.esfuerzo ECG 68 79 69 Eco esfuerzo 85 79 83 Eco dobutamina 87 84 86 Gamma esfuerzo 89 86 89 Gamma ATP/Dip 85 91 87 En el grupo de pacientes asintomáticos de alto riesgo, el rendimiento diagnóstico de la prueba de esfuerzo electrocardiográfica es aceptable, aunque menor que el de otras pruebas de detección de isquemia. Sin embargo, al ser éstas más costosas, de menor disponibilidad y, en ocasiones, de interpretación más difícil, se sigue considerando a la prueba de esfuerzo ECG como la de primera indicación, reservándose el resto para los casos de inaplicabilidad de ésta, para confirmación de sus resultados si no son concordantes con la clínica o en situaciones específicas (hipertensión, por ejemplo). *Promedio (pacientes asintomáticos)

Aterosclerosis sistémica Aórtica TC RM ETE AAA Eco abdominal TC Carotídea Eco-doppler Periférica ITB