Guía de Manejo Clínico para clasificar y evaluar niños en riesgo de infección Dra. Yovanna Mayor Hernández Médico Pediatra

Introducción El uso de tablas de clasificación como metodología de diagnóstico en el primer nivel de atención es una práctica validada a través del tiempo en la metodología AIEPI. El uso de tablas de clasificación como metodología de diagnóstico en el primer nivel de atención es una práctica validada a través del tiempo en la metodología AIEPI. Los signos clínicos en los cuáles se basan estas tablas diagnósticas buscan aprovechar las habilidades diagnósticas de los trabajadores de salud, oriéntadolas hacia el diagnóstico del niño con VIH. Los signos clínicos en los cuáles se basan estas tablas diagnósticas buscan aprovechar las habilidades diagnósticas de los trabajadores de salud, oriéntadolas hacia el diagnóstico del niño con VIH.

Introducción La estrategia es realizar el diagnóstico temprano de niños VIH expuestos o niños que acuden de manera regular a consulta ambulatoria en el primer y segundo nivel de atención de salud (Centros de salud, materno infantiles). La estrategia es realizar el diagnóstico temprano de niños VIH expuestos o niños que acuden de manera regular a consulta ambulatoria en el primer y segundo nivel de atención de salud (Centros de salud, materno infantiles).

Metodología Se desarrolló una tabla de calificación en base a puntaje que permitiera la sospecha diagnóstica de infección por VIH. Se desarrolló una tabla de calificación en base a puntaje que permitiera la sospecha diagnóstica de infección por VIH. Para esto se siguieron los siguientes pasos: Para esto se siguieron los siguientes pasos: –Revisión bibliográfica –Consulta con expertos –Estudio retrospectivo para validar la tabla de clasificación propuesta.

Propuesta de Tabla de Calificación

Menores de 18 meses

Mayores de 18 meses

Evaluación de resultados Dermatitis seborreicaPuntajeInfectadosNo infectadosTotal n%n%n% No Si muguetPuntajeInfectadosNo infectadosTotal n%n%n% No Si pesoPuntajeInfectadosNo infectadosTotal n%n%n% Últimos 30 días Últimos 2 meses Últimos 3 meses o más

. Marcadores estadísticamente significativos en niños menores de 18 meses. MarcadorInfectadosNo infectados Valor p SINTOMAS Muguet oralNo57%100%0.006 Sí43%0% Retraso del desarrollo psicomotor (anamnesis) No57%100%0.006 Sí43%0% ANTECEDENTES Neumonía severaNo43%100%<0.001 Sí57%0%

MarcadorInfectadosNo infectadosValor p MalnutriciónNo29%86%0.002 Sí71%14% Anemia, plaquetopenia, leucopenia No36%86%0.007 Sí64%14% Infecciones severasNo71%100%0.031 Sí29%0% Retardo del desarrollo psicomotor (antecedente) No50%100%0.002 Sí50%0%

EXAMEN FISICOInfectadosNo infectadosValor p Valores antropométricos menores de 5p No29%93%<0.001 Sí71%7% MicrocefaliaNo57%93%0.029 Sí43%7% Adenomegalias en más de tres áreas No64%100%0.014 Sí36%0% TaquipneaNo57%100%0.006 Sí43%0% Hepato-esplenomegaliaNo7%93%<0.001 Sí93%7%

. Promedio del puntaje global en menores de 18 meses

MARCADORES ESTADÍSTICAMENTE SIGNIFICATIVOS EN NIÑOS DE 18 MESES A MÁS. MarcadorInfectadosNo infectados Valor p ANTECEDENTES Neumonía severaNo35%82%0.022 Sí65%18% TBC pulmonarNo59%100%0.015 Sí41%0% MalnutriciónNo41%100%0.002 Sí59%0%

Anemia, plaquetopenia, leucopenia No18%100%<0.001 Sí82%0% Madre VIH positivo*No0%71%<0.001 Sí82%0% EXAMEN FISICO Valores antropométricos menores de 5p No29%93%0.002 Sí71%7% Peso inferior al 10% del peso esperado No57%93%0.039 Sí43%7% Hepato-esplenomegaliaNo7%93%0.016 Sí93%7%

PROMEDIO DEL PUNTAJE GLOBAL EN NIÑOS DE 18 MESES A MÁS.

Tabla Final de Evaluación Clínica del riesgo

Se desconoce el estado VIH de la madre Anamnesis y Antecedentes Neumonía que requirió hospitalización para su tratamiento Infecciones severas (Neumonía con empiema, miositis, osteomielitis, artritis séptica, meningitis, diarrea persistente o crónica) que requirieron hospitalización para su manejo Candidiasis Oral Anemia (Hb menor a 8.5mg/dL o Hto menor a 26% Retardo en el desarrollo psicomotor (cualquier grado) Evaluación Inicial Básica Microcefalia (Perímetro Cefálico menor al 10p) Un parámetro antropométrico (P/E, T/E, P/T) menor al 5p Examen Físico Linfadenopatía en 3 ó más regiones Hepatomegalia y/o esplenomegalia TABLA VISUAL DE EVALUACION DE RIESGO EN LACTANTE Y MENOR DE 18 MESES

Tabla de clasificación De 0 a 2 Casillas de Riesgo Identificadas Riesgo Bajo De 3 a más Casillas de Riesgo Identificadas Riesgo Alto

ESTUDIOS DIAGNOSTICOS EN MENORES DE 18 MESES - Si se conoce que la madre tuvo ELISA VIH reactivo durante la gestación, se procederá a realizar un estudio de PCR carga viral o PCR cualitativo, para determinar el estado de infección del menor. - Todos los otros hijos de la madre con ELISA VIH reactivo identificada durante la evaluación del lactante menor de 18 meses, deberán ser obligatoriamente evaluados y derivados para el estudio que les corresponda en la ESN de control y Prevención de las ITS y el VIH-SIDA. - Si no se conoce el resultado de ELISA VIH de la madre durante la gestación, y el niño fue categorizado como Alto riesgo, se realizará una prueba de ELISA VIH en el niño y se esperará el resultado. Se puede optar por realizar una prueba rápida de VIH durante esta etapa.

- Si el resultado de la prueba de ELISA VIH o la prueba rápida fuera reactivo, se procederá a realizar un estudio de PCR carga viral o PCR cualitativo, con el cual se determinará el estado de infección. - Si el resultado de PCR carga viral de 400 copias/ml. Se deriva al niño a la ESN de Control y Prevención de las ITS y el VIH – SIDA.

VERIFIQUE SI TIENE RIESGO DE INFECCIÓN ALTO O BAJO POR VIH Aplique por segunda vez su tabla de clasificación de riesgo. Establezca el tipo de riesgo de infección por VIH Determine la necesidad de pruebas diagnósticas según corresponda al caso Clasifique para infección por VIH SIGNOSCLASIFICACIÓN Niño < 18 meses con PCR carga viral + INFECCIÓN VIH CONFIRMADA Madre VIH + y niño sin resultado o Niño < de 18 meses con prueba de anticuerpos positiva. EXPUESTO AL VIH / INFECCIÓN VIH PROBABLE  Calificación de Riesgo ALTO Y  No hay resultados de laboratorio para la madre ni para el hijo. SOSPECHA DE INFECCIÓN VIH SINTÓMATICA  Calificación de riesgo BAJO Y  Pruebas VIH negativas para madre o hijo NO INFECCIÓN

Se desconoce el estado VIH de la madre Anamnesis y Antecedentes Neumonía que requirió hospitalización para su tratamiento Tuberculosis pulmonar o sistémica (Curada o en tratamiento) Anemia (Hb menor a 8.5mg/dL o Hto menor a 26% Evaluación Inicial Básica Peso inferior al 25p o valores de T/E o P/T menor al 5p Examen Físico Hepatomegalia y/o esplenomegalia TABLA VISUAL DE EVALUACION DE RIESGO TABLA VISUAL DE EVALUACION DE RIESGO EN NIÑO MAYOR DE 18 M A 17 AÑOS

ESTUDIOS DIAGNOSTICOS EN MAYORES DE 18 MESES Si la madre tuvo ELISA - VIH reactivo durante la gestación, se realizará PCR carga viral o PCR cualitativo, y así estado de infección del menor. Si la madre tuvo ELISA - VIH reactivo durante la gestación, se realizará PCR carga viral o PCR cualitativo, y así estado de infección del menor. Se realizará una prueba de ELISA – VIH en el niño y se esperará el resultado. Se puede optar por realizar una prueba rápida de VIH durante esta etapa. Se realizará una prueba de ELISA – VIH en el niño y se esperará el resultado. Se puede optar por realizar una prueba rápida de VIH durante esta etapa. Si el resultado de la prueba de ELISA – VIH o la prueba rápida fuera reactivo, se procederá a derivar al niño a la ESN de Control y Prevención de las ITS y el VIH – SIDA. Si el resultado de la prueba de ELISA – VIH o la prueba rápida fuera reactivo, se procederá a derivar al niño a la ESN de Control y Prevención de las ITS y el VIH – SIDA.

VERIFIQUE SI TIENE RIESGO DE INFECCIÓN ALTO O BAJO POR VIH Aplique por segunda vez su tabla de calificación de riesgo. Establezca el tipo de riesgo de infección por VIH Determine la necesidad de pruebas diagnósticas según corresponda al caso Clasifique para infección por VIH SIGNOSCLASIFICACIÓN Prueba positiva de Ac VIH en niño > 18 meses o Prueba virológica VIH positiva. INFECCIÓN VIH CONFIRMADA  Calificación de Riesgo ALTO Y  No hay resultados de laboratorio para la madre ni para el hijo. SOSPECHA DE INFECCIÓN VIH SINTÓMATICA  Calificación de riesgo BAJO Y  Pruebas VIH negativas para madre o hijo. NO HAY INFECCIÓN

TRATAMIENTO PARA EL NIÑO DE 0 MESES A 18 MESES Los recuadros de abajo sirven para recordar los TRATAMIENTOS consignados en el algoritmo de AIEPI. INFECCIÓN VIH CONFIRMADA  Refiera para clasificación de estadiaje con criterios de OMS y evaluación para recibir terapia antirretroviral.  Administre profilaxis con cotrimoxazol desde las 6 semanas de edad.  Evalúe la alimentación del niño y aconseje si es necesario. Suspender lactancia materna.  Aconseje a la madre sobre los cuidados en casa.  Seguimiento a los 14 días y luego mensualmente. EXPUESTO A VIH / POSIBLE INFECCIÓN VIH  Refiera o realice prueba de PCR para confirmar el estado de infección del niño a las 8 semanas y al menos 6 semanas después de haber suspendido la lactancia materna.  Administre profilaxis con cotrimoxazol desde las 6 semanas de edad.  Evalúe la alimentación del niño y de la consejería apropiada. Suspender lactancia materna.  Considere la posibilidad de enfermedad severa por VIH

SOSPECHA DE INFECCIÓN SINTOMATIC A POR VIH  Trate, aconseje, y haga seguimiento para detectar infecciones existentes  Administre profilaxis con cotrimoxazol.  Administre semestralmente suplementos de Vitamina A desde los seis meses de edad y en adelante.  Evalúe la alimentación del niño y de apropiada consejería a la madre. Suspender lactancia materna.  Confirme el estado de infección por VIH. Refiera o realice prueba de PCR para confirmar el estado de infección del niño, al menos 6 semanas después de haber suspendido la lactancia materna.  Seguimiento a las dos semanas, luego mensualmente por 3 meses y después cada meses o junto con las inmunizaciones. NO INFECCIÓN  Trate, aconseje, y haga seguimiento para detectar infecciones existentes.  Aconseje a la madre sobre la alimentación del niño y cuidado de se propia salud

TRATAMIENTO PARA EL NIÑO MAYOR DE 18 MESES El recuadro a continuación le recordará los TRATAMIENTOS INFECCIÓN VIH CONFIRMADA  Refiera al niño para continuar evaluación, incluyendo VIH y antirretrovirales.  Trate, aconseje y realice seguimiento para identificar infecciones existentes.  Administre profilaxis con cotrimoxazol, según recomendaciones de a Guía nacional.  Administre semestralmente suplementos de Vitamina A desde los seis meses de edad y en adelante.  Evalúe la alimentación del niño y aconseje apropiadamente a la madre. Suspender lactancia materna.  Seguimiento a las dos semanas, luego mensualmente. SOSPECHA DE INFECCIÓN SINTOMATICA POR VIH  Trate, aconseje, y haga seguimiento para detectar infecciones existentes  Administre profilaxis con cotrimoxazol.  Administre semestralmente suplementos de Vitamina A desde los seis meses de edad y en adelante.  Evalúe la alimentación del niño y de apropiada consejería a la madre. Suspender lactancia materna.  Confirme el estado de infección por VIH.  Seguimiento a las dos semanas, luego mensualmente por 3 meses y después cada 3 meses o junto con las inmunizaciones. NO INFECCIÓN  Trate, aconseje, y realice seguimiento para detectar infecciones existentes.  Aconseje a la madre sobre la alimentación del niño y el cuidado de su propia salud.