ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN EN TEPT Dr. José Luis Medina Amor.

Tratamiento Generalidades Tratamiento psicofarmacológico Eficacia Indicaciones Respuesta Recomendaciones Tratamientos psicológicos

Normas generales antes de iniciar una intervención Los objetivos y técnicas deben adaptarse al problema específico de cada sujeto. Las intervenciones deben evitar hacer daño o empeorar aún más la situación. No se deben emplear técnicas ineficaces y/o de difícil aplicación y/o que pospongan el empleo de otras técnicas mas útiles. No deben aplicarse intervenciones de forma indiscriminada.

CONTROVERSIAS TRATAMIENTO BIOLÓGICO TEPT PSICOFARMACOS Agente coadyuvante al tratamiento psicológico Reacción “normal” (psicológicamente comprensible) PSICOFARMACOS Tratamiento de elección Reacción psicobiológica

CONTROVERSIAS TRATAMIENTO TEPT (2) El TEPT plantea una diversidad de problemas con diferentes niveles de análisis (biológicos, psicológicos, sociales). Ninguna técnica unidimensional puede tratar todos los aspectos del TEPT. Enfoque multidisciplinar, integrando de forma lógica y coordinada las diferentes técnicas (biológicas, psicológicas y sociales), según las necesidades de cada persona y el momento evolutivo del trastorno.

Psicobiología Estado de hiperactivación basal y reactivo (cortical, autonómico y endocrino) Hiperactividad noradrenérgica Disfunción serotoninérgica (septo-hipocampica) Aumento de la liberación de opiáceos endógenos.

Consideraciones previas ¿ Quien formula la demanda ? (paciente, entorno familiar, sociolaboral, legal...). Información y consentimiento del sujeto. Tipo y gravedad del cuadro clínico. Objetivos, medios y expectativas: Inicialmente : reducir los síntomas más incapacitantes. Restaurar el funcionamiento personal y social.

Objetivos terapéuticos Mejoría de los síntomas Aumento de la capacidad de adaptación al estrés Disminución del riesgo de comorbilidad secundaria al TEPT (uso/abuso de alcohol u otras sustancias, conductas violentas, suicidio, etc.) Mejoría de la discapacidad (funcionamiento y participación social del paciente) Mejoría de la calidad de vida del paciente

Síntomas diana Hiperactivación (neurovegetativa). Síntomas intrusivos. Conductas de evitación. Síntomas depresivos y anhedonia. Control de la impulsividad. Manifestaciones disociativas.

Ejes de actuación: Control y dominio de las reacciones biológicas del estrés. Confrontación con la experiencia traumática. Reintegración social – restaurando o reforzando las estrategias de adaptación y de control.

Recomendaciones de grupos de Expertos Grupo de Expertos del Consenso para las Pautas Guía para el tratamiento del TEPT. Grupo Internacional de Consenso en Depresión y Ansiedad. Autores de prestigio y equipos de trabajo en esta área.

“Guías Prácticas sobre el Tratamiento Psicofarmacológico del TEPT” Foa, Davidson, Frances: The Expert Consensus Guideline Series. Treatment of Posttraumatic Stress Disorder. J Clin Psychiatry 1999; 60(16). Davidson et al: New Strategies for the Treatment of Posttraumatic Stress Disorder. J Clin Psychiatry 2000; 61 (suppl. 7). Ballenger, Davidson, Lecrubier et al: Consensus Statement on PTSD from the International Consensus Group on Depression and Anxiety. J Clin Psychiatry 2000; 61 (suppl. 5): 60-66.

Limitaciones sobre los tratamientos farmacológicos Insuficientes estudios controlados Poblaciones de estudio mayoritariamente excombatientes Instrumentos de evaluación con limitaciones Períodos de estudio limitados: Tratamiento a largo plazo Tratamiento con fines preventivos Conocimientos insuficientes sobre: Discapacidad y calidad de vida Mecanismos de respuesta terapéutica

Cuestiones pendientes Dosis óptima Duración de los tratamientos (largo plazo y preventivo) Respuesta diferencial en función del tipo de: Acontecimiento traumático Síntomas TEPT

Tratamiento farmacológico Primeras horas: reducir el miedo y la impronta (imprinting) neuronal Bloqueantes adrenérgicos Primeros días: reducir la sensibilización y la consolidación mnésica Bloqueantes adrenérgicos y eutimizantes Primeros meses: reducir los síntomas ISRS y dosis bajas de trazodona o triciclicos para los problemas del sueño (mirtazapina). A partir del primer año: reducir los síntomas y la comorbilidad ISRS, bloqueantes adrenérgicos, eutimizantes Shalev y Bonne (1999),

¿Cuándo iniciar el tratamiento? Si pasadas 3 semanas del acontecimiento, no se observa mejoría en la respuesta al estrés agudo. ¿ Cómo iniciar el tratamiento ? A dosis bajas, con aumento progresivo hasta alcanzar, como mínimo, las dosis que se emplean en la depresión.

Tratamiento farmacológico agudo Fármacos de primera línea (independientemente del tipo de síntoma y de acontecimiento traumático): ISRS Venlafaxina Fármacos de segunda línea: Tricíclicos IMAO Grupo de Expertos, 1999; Davidson y Connor, 1999

Eficacia Los fármacos de primera línea han demostrado ser eficaces sobre los 3 grupos de síntomas del TEPT: Intrusión Evitación – embotamiento Hiperactivación Sin embargo, algunos autores recomiendan utilizar trazodona, hipnóticos no benzodia-cepínicos o tricíclicos para los trastornos del sueño

Fases del tratamiento farmacológico: Estabilización Incremento progresivo de la dosis hasta la remisión (reducción >75% síntomas). Se recomienda esperar 8-12 semanas . 2. Mantenimiento Mismo fármaco y dosis, 6-12 meses en los cuadros agudos y 12-24 o mas en los crónicos. 3. Discontinuación Disminuir progresivamente las dosis en 2-4-12 semanas.

Indicación según síntomas Trastornos del sueño Trazodona Zolpidem, tricíclicos, benzodiacepinas Pensamientos intrusivos Reviviscencias Evitación, angustia, y miedos Ansiedad generalizada Embotamiento, desapego, descenso del interés Síntomas disociativos Irritabilidad, ataques de ira Dificultades de concentración Culpa, vergüenza ISRS Venlafaxina Grupo de Expertos, 2000

Indicación según síntomas Intrusiones, sueño IMAO Evitación, hiperactivación ISRS Explosiones de agresividad, hiperactivación, control de los impulsos, sueño Anticonvulsivantes Hiperactivación Antihipertensivos Estado de ánimo, obsesiones, intrusiones, hiperactivación Tricíclicos Yehuda, 1999

Respuesta al tratamiento Remisión o respuesta: reducción de al menos el 75% de los síntomas, mantenida un mínimo de 3 meses Respuesta parcial: reducción del 25 al 75% de los síntomas Sin respuesta: reducción de menos del 25% de los sintomas Refractariedad: ausencia o muy baja respuesta tras varios intentos con técnicas biológicas y psicoterapéuticas

Falta de respuesta al tratamiento biológico Se recomienda esperar 8 semanas antes de decidir que no se ha producido respuesta. Cuando no existe respuesta a la medicación o respuesta parcial: Añadir psicoterapia. Cambio a otro AD: ISRS  Venlafaxina  AD tricíclico. Asociación: Venlafaxina ó ISRS + Mirtazapina. Estabilizador del humor. Antipsicóticos atípicos.

Cuadros refractarios Re – evaluar cuidadosamente buscando las causas de falta de respuesta (tóxicos, comorbilidad, factores sociales...) y reconsiderar el diagnóstico. Plan comprensivo integrado con técnicas de psicoterapia adecuado al paciente: AD + Estabilizador del humor. AD + Antipsicótico atípico...

Tratamiento instaurado Ausencia de respuesta Tratamiento instaurado Acción que realizar Psicofarmacológico Añadir psicoterapia y/o Cambiar de medicación Psicofarmacológico + psicoterapéutico Cambiar de medicación y/o Cambiar o añadir otra técnica psicoterapéutica Grupo de Expertos, 2000

Cambio de medicación ISRS Venlafaxina Tricíclicos IMAO Grupo de Expertos, 2000

Respuesta parcial TEPT Agudo Tratamiento instaurado Acción que realizar Psicofarmacológico Añadir psicoterapia Psicofarmacológico + psicoterapéutico Cambiar o añadir otra medicación y/o Cambiar o añadir otra técnica psicoterapéutica Grupo de Expertos, 2000

Respuesta parcial TEPT crónico Tratamiento instaurado Acción a realizar Psicofarmacológico Añadir psicoterapia y/o Añadir otro fármaco Psicofarmacológico + psicoterapéutico Cambiar o añadir otra medicación o Aumentar la dosis al máximo y/o Cambiar o añadir otra técnica psicoterapéutica Grupo de Expertos, 2000

Asociaciones: Además pueden considerarse: BZP  Ansiedad / evitación, pánico o miedo relacionado con el trauma (clonacepam). Agentes antiadrenérgicos en las manifestaciones físicas de la ansiedad. Anticonvulsivantes (agresividad, descontrol de impulsos, activación). Antipsicóticos ( manifestaciones psicóticas, episodios paranoides)... Estabilizadores del humor...

Respuesta parcial – medicación coadyuvante Tratamiento inicial Acción que realizar ISRS Venlafaxina Añadir un eutimizante Eutimizante Por conducta agresiva: APS atípico, otro eutimizante, venlafaxina Por trastorno bipolar comórbido: nefazodona, venlafaxina, APS atípico APS atípico Añadir eutimizante o antidepresivo

Tratamiento de mantenimiento Mismo fármaco y a la misma dosis que en el tratamiento agudo Duración (en meses): TEPT agudo: 6-12 TEPT crónico con respuesta excelente: 12-24 TEPT crónico con síntomas residuales: al menos 24, posiblemente más tiempo Objetivo: Mantener la respuesta conseguida con el tratamiento agudo Prevenir la aparición de recaídas Grupo de Expertos, 2000 Continúa

Tratamiento de mantenimiento La duración deberá prolongarse si existen: Factores estresantes presentes Soporte social pobre Persistencia de algunos síntomas Elevado riesgo de suicidio en el pasado Historia de violencia Comorbilidad con otro trastorno del eje I Síntomas de larga evolución Funcionamiento pobre en la fase aguda Historia de síntomas de TEPT graves

Direcciones futuras del tratamiento farmacológico TEPT Antagonistas adrenérgicos en el momento de la exposición Antagonistas del CRF Sustancias liberadoras del neuropéptido Y Antagonistas de la sustancia P Facilitadores NMDA RIMA Agentes mixtos adrenérgicos y serotoninérgicos

Tratamiento psicológico Terapia de exposición Pensamientos traumáticos. Conductas evitadas. Entrenamiento en el control de la ansiedad. Habilidades sociales.

Objetivos Control de la hiperactivación fisiológica: Relajación / Control respiración / Biofeedback / Fármacos. 2) Modificación cognitiva-conductual (reexperimentación, evitación-embotamiento): Reorganización cognitiva / Detención pensamiento / Inoculación de estrés / Técnicas de exposición/ Fármacos. 3) Fomentar capacidades de afrontamiento (embotamiento): Habilidades sociales / Asertividad / Otras.

Desactivación emocional Toma de contacto. Evaluación. Relato de los acontecimientos. Pensamientos asociados al acontecimiento. Emociones asociadas al acontecimiento. Apoyo y tranquilización.

Técnicas para favorecer la expresión emocional Imaginación: Regresión en el tiempo (momento del hecho). Recuerdo sensitivo (imágenes, sensaciones). Reexperimentación y expresión emocional. Secuenciación de la situación (repaso de la experiencia) Escucha activa – reconstruyendo el acontecimiento (reflejando y anticipando sus expresiones).

¿Quedarán secuelas? De alguna manera a muchas personas, la experiencia traumática puede ayudarles a desarrollar una nueva sensibilidad personal y social con nuevos valores, expectativas e ilusiones.