IV Congreso Argentino de Farmacia Hospitalaria Errores en el Proceso de Medicación. Hospital de Pediatría J. P. Garrahan. Farmacéutica Graciela Calle Farmacéutica Marcela Rousseau

Secuencia de la Prescripción: Servicios Distributivos y Cognitivos

DEFINICION Cualquier evento previsible y evitable que pueda causar el uso inapropiado de la medicación o dañar al paciente, bajo el control del mismo o de un profesional de la salud. Estos eventos pueden estar relacionados a la práctica profesional, productos, procedimientos y sistemas: incluyendo: prescripción, ordenes verbales, distribución etiquetado, embalaje nomenclatura, monitoreo y uso.

Relevancia 91.00 pacientes dañados por errores de medicación 3-6.9% pacientes internados 11%-17% error de dispensación 397-469 errores reportados/año/Hosp. 19-25 errores reportados/año/Hosp. con daño

Errores con daño Errores reportados Errores no reportados Errores identificados con daño potencial Errores identificados considerados insignificantes Errores reales no identificados Errores potenciales

FACTORES Información sobre el paciente Información sobre drogas Educación del staff Educación al paciente Calidad de los procesos Manejo del riesgo Control de todos los elementos previo a la compra, materiales como bombas de infusión, catetres mediante comisiones multidisciplinarias que evalúen las muestras previa y posterior a la compra de insumos. Abreviaturas no autorizadas Nombres de fantasía Ordenes verbales Restricción del stock de drogas peligrosas. Dosis Unitarias. Standardización de horarios de medicación Standard de concentración . Restricción de muestras no chequeadas Abreviaturas no autorizadas Nombres de fantasía Ordenes verbales Demográfica y clínica Edad,Peso,Alergias,Diagnóstico,Valores de laboratorio Vademécum base de datos Presencia del farmacéutico en sala Centro de Información Luz inadecuada Desorden, ruidos. Elevada circulación Actividad sin descanso Educación sobre medicamentos nuevos, alertas s/medicamentos con gran potencial para producir daño , consideración especial sobre las dosis, protocolos políticas y procedimientos relacionados al uso de los medicamentos y dispositivos para la administración de los mismos. Calidad de los procesos: evaluar los procesos en cuanto a los defectos que estos pudieran tener y modificarlos adecuándolos a lo mas seguro. Error latente son aquellos errores cuyos efectos son demorados, podrían ser descriptos como accidentes que se espera que ocurran y responden a debilidades en la estructura de una organización. e.g. poor training poor documentation staffing levels i.e. Accidents waiting to happen Cause no problems until they occur in the right sequence combined with active failures of individuals Results in system’s safety nets being by-passed

Vía de administración inadecuada ETAPA DEL PROCESO TIPO DE ERROR PRESCRIPCIÓN Orden medica escrita Uso de abreviaturas Vía de administración inadecuada Prescripción realizada en paciente equivocado Omisión de uno o más medicamentos Medicamento equivocado Duplicidad terapéutica Error en la unidad de dosificación Prescripción de una dosis superior a la máxima. Indicación en volumen de formas farmacéuticas de distinta concentración. Indicación concomitante de dos drogas que presentan interacción EVALUACION TRANSCRIPCION, (transferencia al sistema de la orden medica) Verificación ( control y corrección) y DISPENSACION ( distribución por dosis diarias o unitaria) Forma farmacéutica no adecuada: Excipientes inadecuados Medicamento equivocado Paciente equivocado Dosis errónea Dispensación de medicamento de calidad cuestionable Rotulado incorrecto o incompleto ADMINISTRACIÓN (al paciente) Horario inapropiado Interacciones Omisión Diluciones inadecuadas, tiempo de infusión inadecuado Duplicación Mala conservación de los medicamentos Manejo o elección inadecuados de los dispositivos para infusión programada Cálculo erróneo del volumen

Categorización de Gravedad del Error Error potencial. A Error sin daño..B-C Error con daño..D Categoría E: causó daño temporal precisó intervención Categoría F: causó daño temporal y precisó o prolongó la hospitalización Categoría G: causó daño permanente Categoría H: comprometió la vida del paciente y se precisó intervención para evitar la muerte Error mortal. Categoría I: contribuyó o causó la muerte Desconocido. Evento capaz de provocar error Error que ocurre pero no llega al paciente Error que llega al paciente pero no causo daño o bien que requiere aumento de la monitorización del paciente Resulta en la necesidad de tratamiento y causa daño temporal o que resulto en hospitalización o prolongación de la misma con daño. Error que provoca evento con riesgo de vida: anafilaxia

Aproximación Adecuada Ambiente no punitivo Reconocimiento de la factibilidad Aceptar la naturaleza multifactorial Errores inherentes al sistema Considerar cambios When an adverse event occurs, the important issue is not who blundered but how and why the defences failed Effective risk management depends crucially on establishing a reporting culture Without a detailed analysis of mishaps, incidents, near misses and free lessons we have no way of uncovering recurrent error traps or knowing where the “edge” is until we fall over it Unreasonable to expect absolute perfection or error free performance from any person Systems need to be in place to minimise the risk of medication errors by providing opportunities for checks, good communication, and a stress free environment In any post error evaluation process - any system deficiencies should be identified and corrected before placing all responsibility on human errorAcknowledge the problem Quantify it’s extent and causes Cease finger pointing Analyse all errors via quality asurance Evaluate proposed solutions

Programa de Reporte Institution for Safe medication Practices Descripción del error Error potencial o cierto Resultado en el paciente Lugar donde ocurrió Nombre genérico Dosis, concentración Marca registrada Problemas de comunicación Recomendación

Programa de Reportes Canadá Hong Kong Israel España Suecia Reino Unido Estados Unidos

Estructuras Farmacéuticas que disminuyen el error Sistema de dosis unitaria Unidades centralizadas de mezclas i.v Farmacéuticos en sala Informatización del sistema Centro de Información Monitoreo de EA Farmacocinética clínica Revisión de Uso de drogas. Participación en pases de salas. Actualmente como parte de la actividad farmacéutica, los farmacéuticos clínicos concurren diariamente a las salas de internacion donde relevan las indicaciones medicas, efectúan la carga de estos datos al sistema informático (C-Page), que origina mediante el software el pedido de medicamentos, posteriormente la información es utilizada para la generación de la facturación de los mismos y los análisis de consumo o utilización. En relación con esta área asistencial, la tarea habitual del farmacéutico clínico pediátrico en nuestro hospital, comprende: Relevamiento de las indicaciones médicas y corrección consensuada de errores de prescripción. Detección de RAM y los problemas relacionados con los medicamentos, y sugerencia de cambios necesarios para solucionarlos. Colaboración con el equipo de salud a través del aporte de información relacionada con los medicamentos. Resolución de consultas específicas . En el caso de la participación en los pases se observaron trabajos dondelos farmacéuticos proponían: Dosis y frecuencia , agregado y suspensión de drogas, monitoreo de laboratorio, alternativas terapéutica, conversión intravenosa a oral, identificación de RAM, aclaración de la orden, duplicación terapéutica

Proceso de Medicación Anamnesis farmacológica Gestión de Stock Conocimientos Comité de drogas En cuanto a la prescripción debe contener nombre del paciente, edad, numero de historia clínica, peso, diagnostico, medicamentos con la dosis frecuencia expresada con la vía adecuada, y administración de acuerdo al fármaco con excepción de los antibióticos, que son entregados con la dilución adecuada y el tiempo indicado de administración. La evaluación a cargo del farmacéutico clínico depende de una serie de factores tales como los conocimientos y manejo de protocolos acordados, normativas del vademécum hospitalario y/o otra bibliografía pediátrica reconocida, así como también del manejo de stock apropiado que permita la accesibilidad a los medicamentos para no incurrir en faltas o demoras. La trascripción se realiza en el sistema C-page, que ordena la facturación así como la preparación, dispensación y distribución

Identificación del Error según etapa del Proceso Prescripción Evaluación Trascripción Preparación Dispensación Administración

Propuesta Multidisciplinaria Detección y reporte sistemático Errores de prescripción Errores de evaluación, transcripción, preparación, dispensación y/o distribución. Reacciones Adversas evitables Error latente: factores que influyen negativamente en las personas o en el funcionamiento del sistema Errores de administración. Existen muchos trabajos que hablan del reporte individual en serie, pero son pocos los que han instituido un reporte sistemático. Esto se debe a varios factores entre ellos el miedo al castigo, juicios.Como resultado de esto frecuentemente se soslaya el error por omisión, así como también el error latente. Los errores de prescripción, son los que inician el proceso de medicación, habitualmente son detectados por el farmacéutico y comunicados al medico prescriptor, para la modificación. Los errores de interpretación pueden deberse a diferentes factores entre ellos abreviaturas, letra ilegible, nombres parecidos, estos pueden ser detectados por otro farmacéutico, por enfermería. Los errores de preparación se refieren en nuestro caso específicamente a las áreas de atb, parenterales y oncología donde las preparaciones se someten a doble chequeo, además de contar con la posibilidad de ser contenido por la enfermera que administra cuando la dosis no corresponde a la indicada en la prescripción

Médico MEDICO INDICACIÓN DE MEDICAMENTOS Posible Error (interviniente) PACIENTE INDICACIÓN DE MEDICAMENTOS Posible Error (interviniente) DETECCIÓN Médico Prescripción Médico Enfermero Técnico farmacia Farmacéutico Error de prescripción (médico) Técnico farmacia Farmacéutico Evaluación Error de Trascripción (Farmacéutico) FARMACEUTICO Transcripción Error de Evaluación (Farmacéutico) Médico Farmacéutico TECNICO FARMACIA Preparación Dispensación Médico Enfermero Técnico farmacia Farmacéutico Error de preparación Error de dispensación (Farmacéutico, técnico) ENFERMERO Administración Error de administración (enfermero) Médico Enfermero Farmacéutico

Reporte Voluntario de Error Interno Prospectivo. Basado en una pro- forma anónima. Errores de evaluacion-transcripcion- preparacion-dispensacion Disminuir y/o evitar la perpetuacion del error Lograr el reporte sistematico Mejorar la calidad del servicio.

Errores reportados por etapa

Error Potencial-Error Real Error no interceptado sin daño No llego al paciente

Relación entre error y evento adverso Estrategia de detección de error Errores de medicación Afortunadamente la mayoría de los errores no dañan al paciente.Las estrategias focalizadas en el error están destinadas a prevenir eventos adversos a través de interceptarlos. Se determina cuan seguro es un proceso por Ej. la prescripción más que en los resultados en los pacientes como lo lograríamos localizando en la detección de eventos adversos. Esta estrategia es mas útil en aquellas instituciones que no cuenta con un sistema demasiado avanzado en cuanto a generación de alertas por sobredosis, ajuste por IRC etc., porque es mas fácil que se filtre este tipo de error que depende de los conocimientos de los profesionales involucrados. Por ejemplo si quisiéramos detectar todos los pacientes con valores de creatinina elevados que reciben dosis Standard de drogas que se corrigen por insuficiencia renal, estaríamos evitando un potencial EA y a la vez una falencia en la difusión del conocimiento apropiado para este caso, ya sea del medico prescriptor o del farmacéutico que convalida la indicación. Eventos adversos Peter Kilbridge, David Classen. VHA group

Distribución de nuestras RAM evitables Subcomité de Farmacovigilancia Hospital Nacional de Pediatría “Juan P. Garrahan”.

RAM Evitables Hepatopatía por ácido valproico: dosajes superiores al normal. Probable-Fatal Stevens Johnson: por reexposición a TMS. Probable-Grave Subcomité de Farmacovigilancia Hospital Nacional de Pediatría “Juan P. Garrahan”.

RAM Evitables Cefalea, temblor y fiebre por gamaglobulina e.v. que cede al adecuar el goteo. Probable-Moderada Vasculitis por infusión e.v de ibuprofeno en dilución inadecuada. Subcomité de Farmacovigilancia Hospital Nacional de Pediatría “Juan P. Garrahan”.

Principios básicos en la prevención de EA Conocer el perfil farmacoterapéutico previo Conocer la farmacología del medicamento Indicar el menor número de medicamentos posibles Reconocer Interacciones Conocer las características propias del paciente El gol standard es utilizar el medicamento mas efectivo, para tratar esa condicion minimizando los riesgos de la terapia. Antes de prescribir una droga a un paciente es importante identificar las medicaciones que previamente tiene prescriptas , esto requiere usualmente una cuidadosa historia o la disponibilidad del perfil de medicacion del paciente para identificar el uso de ambas prescripciones asi tambien como los de venta libre o de automedicacion. La historia deberia incluir tambien las alergias a medicamentos, la duplicidad terapeutica, , en resumen la historia deberia ser utilizada para identificar las manifestaciones clinicas atribuidas a los medicamentos. El conocimiento de la farmacologia de las drogas es escencial incluyendo los datod de mecanismo de accion, metabolismo, excrecion, y dosis. Algunos medicamentos tienen estrecho margen terapeutico y por ej la clorpromazina es sedante, antipsicotico, bloqueante alfa, y anticolinergico. Tal conocimiento es útil para prevenir interaccciones. Las caracteristicas del paciente incluyen, en la respuesta al farmaco, son la edad, historia de intolerancia previa la funcion renal y hepática, y enfermedad conconmitante. Uno de los principio mas importantes en la prevencion es el uso de medicamentos absolutamente necesarios. Cuando aumenta su numero tambien lo hacen las reacciones adversas, Subcomité de Farmacovigilancia Hospital Nacional de Pediatría “Juan P. Garrahan”.

Conocer las características propias del paciente Pacientes con: Alergia Pseudoalergia Anemia Plaquetopenia Alteraciones hepáticas Alteraciones renales Alteraciones metabólicas Factores de riesgo Subcomité de Farmacovigilancia Hospital Nacional de Pediatría “Juan P. Garrahan”.

DOSIS Especial interés: Pacientes con falla renal, o hepática. Ancianos Niños: grupo más vulnerable a errores de cálculo de dosis. Subcomité de Farmacovigilancia Hospital Nacional de Pediatría “Juan P. Garrahan”.

ADMINISTRACIÓN Disminución de goteo y/o dilución en la administración: Gammaglobulinas endovenosas, Vancomicina, Citostáticos, Ceftriaxone, Anfotericina, Foscarnet Extravasación peligrosa en: Calcio, citostáticos, dobutamina, tiopental, bicarbonato sódico, fenitoína, fenobarbital Subcomité de Farmacovigilancia Hospital Nacional de Pediatría “Juan P. Garrahan”.

MINIMIZACIÓN DE RAM INEVITABLES Prevenir la readministración Identificar pacientes alérgicos Tomar recaudos ante la posibilidad de su administración. Subcomité de Farmacovigilancia Hospital Nacional de Pediatría “Juan P. Garrahan”.