Fracturas maleolares Peter PS KO, Hong Kong Robert Vander Griend, U.S.A.

Fracturas maleolares Objetivos de esta conferencia –Principios de la clasificación –Biomecánica de la lesión –Evaluación –Tratamiento

Fracturas maleolares Fracturas del tobillo –Fracturas intra-articulares –Lesiones de los tejidos blandos !! Fractura subcutánea Los tejidos blandos no perdonan

Fracturas maleolares –Lesión: hueso(s) y/o ligamento(s) 1)Maleolo interno — complejo deltoideo 2)Maleolo externo — ligamentos externos 3)Tubérculo anterior — ligamentos sindesmales anteriores 4)Tubérculo posterior — ligamentos sindesmales posteriores Fracturas del tobillo

Fracturas maleolares Clasificación: Danis-Weber (AO) –A peroné infra-sindesmal –B peroné trans-sindesmal –C peroné supra-sindesmal

Fracturas maleolares Clasificación de Lauge-Hansen (terminología) - Supinación/pronación — posición del pie cuando rota a nivel de la articulación subastragalina - Inversión (IR)/eversión (ER) — rotación del astrágalo alrededor del eje de la tibia - Adducción/abducción — movimientos de rotación del astrágalo alrededor de su eje longitudinal

Fracturas maleolares Clasificación: Lauge-Hansen –Posición inicial del pie supinación o pronación  rotura por tracción –Rotación del astrágalo plano transverso (adducción o abducción) rotación externa alrededor del eje tibial

Fracturas maleolares Supinación-Adducción / (A) 1) Lesión externa ligamentosa fractura avulsion del peroné 2) Lesión interna fractura incisura! fractura vertical maleolo interno 1 2

Fracturas maleolares Supinación-Rotación Externa/ (B) 1) tobillo antero externo 2) peroné distal 3) tobillo postero externo 4) lesión interna

Fracturas maleolares

Pronación-Abducción (C1-2) 1) lesión interna 2) rotura de la sindesmosis inferior 3) fractura por flexión del peroné La membrana interósea lesionada hasta el nivel de la fractura del peroné 1 2 3

Fracturas maleolares

Pronación Rotación Externa (C1 o C3) 1) lesión interna 2) sindesmosis anterior 3) fractura por rotación del peroné 4) ± sindesmosis posterior

Fracturas maleolares

Valoración - Historia - Exploración clínica - Examen radiológico — AP, lateral, y proyecciones de la mortaja

Fracturas maleolares Tratamiento conservador –Fracturas no desplazadas –Fracturas estables –Paciente o extremidad ≠ cirugía Aisladas del maleolo externo

Fracturas maleolares Indicaciones quirúrgicas –Fracaso de la reducción cerrada –Fracturas desplazadas –Fracturas inestables

Fracturas maleolares Planificación preoperatoria –Momento de la operación Factores del paciente Estado de los tejidos blandos

Fracturas maleolares Planificación preoperatoria - Elección de los implantes - Posición del paciente - Accesos quirúrgicos - Secuencia de la reducción y fijación - Dificultades y riesgos - Si no lo puedes planificar, es que no lo puedes hacer

Fracturas maleolares Posición del enfermo

Fracturas maleolares Elección de la incisión Nervio peroneo sup.Nervio safeno

Fracturas maleolares Principios de la Fijación –Maleolo interno –Maleolo externo –Maleolo posterior –Sindesmosis

Fracturas maleolares Maleolo interno Tornillo distal de esponjosa de 4.0 mm Perpendicular a la línea de fractura Compresión interfragmentaria Tirante para un pequeño fragmento del maleolo int.

Fracturas maleolares Fractura vertical compresión & sostén Fragmento(s) impactados Maleolo interno

Fracturas maleolares –Reducción anatómica Longitud Rotación Mortaja –Fijación CIF & neutralización Placa puente Fijación TS IM ?? from R. Teasdale MD Maleolo externo

Fracturas maleolares Técnica antideslizante Maleolo externo

Fracturas maleolares Equivalente a la bimaleolar SER 4 44-B2.1 No es necesaria: Reparación interna ligamentosa de rutina Explorar el lado interno si la reducción no es anatómica

Fracturas maleolares Maleolo posterior > 25-30% de la superficie articular > 2 mm de desplazamiento Subluxación posterior del astrágalo Para restaurar la estabilidad sindesmosis

Fracturas maleolares –Sindesmosis inestable –Sospecha de inestabilidad en una lesión “de riesgo” –Signos radiográficos Ensanchamiento del espacio interno > 4 mm Espacio tibio-peroneo > 5 mm Fijación trans-sindesmal (FTS)

Fracturas maleolares –Test de estrés intraoperatorio Gancho o pinza distractora  mobilidad del peroné Desplazamiento del astrágalo en las Rx. en estrés rotacional –¿Sospechoso? Nike test – “hazlo” Fijación trans-sindesmal (FTS)

Fracturas maleolares Tobillo Peroné deben reducirse Sindesmosis Tornillo(s) de posición NO tornillos de tracción/compresión Image from Skeletal Trauma Variabilidad de opiniones utilice 1 o 2 tornillos de 3.5 mm o 4.5 mm Fijación en 3 o 4 corticales Retirar la FTS antes del apoyo Fijación trans-sindesmal (FTS)

Fracturas maleolares Cuidados postoperatorios –Inmovilización de protección & elevación → Herida 7-10 días –Férula removible & Movilización precoz –Bota de yeso –Permitir la carga o no, según el tipo de lesión

Fracturas maleolares Resumen –Lesiones intra-articulares (seguir los principios) –Restaurar La estabilidad y congruencia de las articulaciones Función normal