Desarrollo de nuevos fármacos, oferta de medicamentos y la necesidad de la selección Bernardo Santos Ramos Servicio de Farmacia. Hospital Universitario Virgen del Rocío V Curso de Evaluación y Selección de Medicamentos Sevilla, de Mayo 2007

Estructura de esta sesión Características de la oferta en España El registro en la glo Fijación de precio Otros aspectos heredados de la vieja España: me too / VINEs NECESIDAD DE LA SELECCIÓN DE MEDICAMENTOS Criterios para justificar la selección de medicamentos Selección en el sistema sanitario ==> La práctica La cadena de la selección en el sistema sanitario.

MITO: El mercado farmacéutico (la oferta) está regulado con criterios científicos y sanitarios REALIDAD La oferta la crea la industria farmacéutica y luego,... la modulan las administraciones sanitarias y los profesionales (como mucho)

Características de la oferta de medicamentos en España 1. Mercado de tamaño intermedio, puente para Latinoamérica y de consumo más que de investigación 2. Oferta generada por la industria y Demanda inducida por la industria (Existencia de una promoción comercial desmesurada) 3. Persistencia de anomalías históricas como las copias o los VINEs (UTBs) 4. Deficiencias en los mecanismos de regulación: registro, financiación y fijación de precios

Características de la oferta de medicamentos en España 1. Mercado de tamaño intermedio, puente para Latinoamérica y de consumo más que de investigación 2. Oferta generada por la industria y Demanda inducida por la industria (Existencia de una promoción comercial desmesurada) 3. Persistencia de anomalías históricas como las copias o los VINEs (UTBs) 4. Deficiencias en los mecanismos de regulación: registro, financiación y fijación de precios

La oferta de medicamentos en España es de las más elevadas de Europa, con más de presentaciones que se corresponden con más de especialidades. De ellas, aproximadamente el 60% (10.698) son financiadas por el Sistema Nacional de Salud. El pasado año, este sector facturó al Sistema Nacional de Salud más de millones de euros, lo que supone alrededor de un 21% del gasto sanitario total. Dr. Puig de la Bellacasa. Secretario de Estado de Salud año 2004

Will US Remain the Growth Engine? 70 % US 18 % Europe 4 % Japan 8 % ROW Sales of NCEs Launched 1 st time between 98 – 02 Blockbusters Sales 2002 Source: IMS HEALTH: New Product Focus, Dec Francia 16,7 5,9% Alemania 16,2 5,7% R. Unido 11,1 3,9% Italia 10,9 3,9% España 7,1 2,5%

Características de la oferta de medicamentos en España 1. Mercado de tamaño intermedio, puente para Latinoamérica y de consumo más que de investigación 2. Oferta generada por la industria y Demanda inducida por la industria (Existencia de una promoción comercial desmesurada) 3. Persistencia de anomalías históricas como las copias o los VINEs (UTBs) 4. Deficiencias en los mecanismos de regulación: registro, financiación y fijación de precios

Las farmacéuticas están en crisis... ¿Qué hacer? 1.- Comercializar nuevos me too: (no necesitan mucho I+D+I) 2.- Vender más unidades de cada fármaco –Alargar el periodo de vida de la patente Presionar a los gobiernos para aumentar el periodo legal Presionar a las agencias para acortar los plazos Comprar empresas de genéricos / Negociar retrasos –Aumentar el mercado potencial Comercializar en más países –Influir mediante un lobby en las macroagencias Aumentar el número de pacientes potenciales –Investigar nuevas indicaciones –Investigar pautas más largas de tratamiento –Publicidad directa a los pacientes ……..

Estrategias innovadoras Nuevos mecanismos de acción Por ejemplo en la ICC: Sensibilizadores al calcio (Levosimendan) // Péptidos natriureticos // Inhibidores de la vasopeptidasa (Omapatrila) // Antagonistas de la aldosterona (Eplerenona => estudio Ephesus) Por ejemplo en VIH Inhibidores de la fusión Por ejemplo... Inhibidores de las diferentes Tirosin-Kinasas en oncohematología Inhibidores de la angiogénesis en oncología Fármacos PEGilados. (Unidos a Polietilen-glicol) Otros Interferones pegilados // Etanercep pegilado Nuevas vías de administración Analgésicos transdérmicos con dispositivos PCA sin bomba Insulina inhalada Contrastes para RMN basados en captación tisular de metales Vacunas (Antiinfecciosas y antitumorales) Anticuerpos monoclonales anti-receptores de crecimiento celular Terapia fotodinámica. Verteporfin y otros Causalidad infecciosa de enfermedades crónica Terapia génica

Estrategias comerciales Análogos al fin de la patente Esteroisómeros al fin de la patente Fármacos glicosilados Lenograstim y Filgrastim Nuevos me too (áreas de mercado con posible cuota de mercado) Inhibidores de la Cox-2 Inhibidores de la fosfodiesterasa V para disfunción eréctil Antiretrovirales Antiestrógenos etc......

Agencias y sistema sanitario: Oportunidades de mejora

Características de la oferta de medicamentos en España 1. Mercado de tamaño intermedio, puente para Latinoamérica y de consumo más que de investigación 2. Oferta generada por la industria y Demanda inducida por la industria (Existencia de una promoción comercial desmesurada) 3. Me too y persistencia de anomalías históricas como las copias o los VINEs 4. Deficiencias en los mecanismos de regulación: registro, financiación y fijación de precios

Valoración novedades (Ref: Revue Prescrire, nº 280. Feb 2007)

Nuevos medicamentos en España 26 principios activos 276 especialidades % 1 principio activo 14% 2 principios activos 1% más de 2 princ. act. 2003

Evolución del grado de novedad

Declaración ISDB sobre avances en terapéutica Definición de Avance en terapéutica Cuando un tratamiento ofrece ventajas o beneficios para los pacientes cuando se compara con las opciones terapéuticas previamente existentes. Así, para establecer el grado de innovación terapéutica que aporta un nuevo medicamento, resulta decisivo evaluar conjuntamente las evidencias disponibles sobre su eficacia, seguridad y conveniencia; y, adicionalmente, tener en cuenta su calidad y coste.

Comité Mixto de Evaluación de Nuevos Medicamentos Creado en el año 2003 En la actualidad –Andalucía –Aragón –Cataluña –Navarra –País Vasco

Unificación de categorías

Estandarización del método: PNT

Medicamentos mee too IECAS (13) –Benazeprilo –Captoprilo –Cilazaprilo –Enalaprilo –Espiraprilo –Fosinoprilo –Imidapril –Lisinoprilo –Perindoprilo –Quinaprilo –Ramiprilo –Trandolaprilo –Zofrenopril Inhibidores de HMGCo-A reductasa (6) –Atorvastatina –Fluvastatina –Lovastatina –Pravastatina –Simvastatina

Aceclofenaco Aspirina Benoxaprofeno Bufexamac Bitibufen Carbalsalato Celecoxib Clonixinato Dexibuprofeno Dexketoprofeno DiclofenacoDiclofenaco Droxicam Etoricoxib Felbinaco Fenbufen Fenilbutazona Fenoprofeno Fentiazaco Flufenamico Flubiprofeno IbuprofenoIbuprofeno Ibuproxam Indometacina Isonixina Ketoprofeno Ketorolaco Meclofenámico Mefenámico Meloxicam Metamizol Morniflumato Nabumetona NaproxenoNaproxeno Niflúmico Piroxicam Salsalato Sulindaco Sulprofeno Tenoxicam Tolmetina Zomepiraco AINES. Fármacos me too

Comparative incidence of upper gastrointestinal bleeding associated with individual non-steroidal anti-inflammatory drugs. Rev Esp Enferm Dig 2002; 94(1): Melero MJL, Burillo JMT, Marcet AZ. Fármaco Incidencia/1000hab Ketorolac Indomethacin Tenoxicam Nifflumic Piroxicam Diclofenac 7.0 Ketoprofen 5.11 Dexketoprofen 4.98 Ibuprofen 3.23 Nabumetone 3.82 Naproxen 3.09 Meloxicam 2.17 Aceclofenac 1.73

VINEs: un poco de historia Laporte et al. Definen el concepto de valor intrínseco con una escala en 4 niveles: elevado, relativo, dudoso, nulo El Ministerio de Sanidad organiza un grupo de trabajo para evaluar la calidad intrínseca de toda la oferta Informe sobre indicadores cualitativos de la prescripción que nunca se publica. Se clasifican principios activos El SAS crea un grupo de trabajo propio. Se clasifican especialidades farmacéuticas El SAS incluye el concepto VINE en el programa informático de prescripción, el Contrato Programa y en la productividad de médicos de APS El SAS incorpora el indicador como criterio de selección en Hospitales y a la evaluación dela oferta de recetas en atención especializada.

Medicamentos (VINEs) Cuantificación Servicio Andaluz de Salud 1.- Especialidad farmacéuticas (8,5%del vademecum) 2.- Principios activos (y asociaciones ) 670 VINEs / % s/ Gasto Total ( E = Mptas) Prescripción media en nº recetas = 18% (aproximadamente) [ Rango (6-25%); Tanto e AP como en especializada ] Objetivo Contrato Programa: < 12 % Recetas VINE !!!!!! Genovés et al. Atención Primaria 2002;30: La probabilidad de utilizar VINEs es mayor en mujeres que en hombres (el doble entre años)

Principales VINEs: ejemplos(I) Butil escopolamina oral –Buscapina oral® Armaya®, Difur®, Regender® (Calaguala) Propuesta para psoriasis y dermatitis atópica Varidasa ® (estreptokinasa +estreptodornasa). Feparil ® (Aescina). principios activos sin evidencias de eficacia FENTICONAZOL 200MG FENTICONAZOL 20MG OMOCONAZOL NITRATO 300MG OXICONAZOL NITRATO 600MG SERTACONAZOL NITRATO 500MG

Butil escopolamina oral (Buscapina®) BIODISPONIBILIDAD ORAL (Tomado de Micromedex®) The absorption of butylscopolamine after oral administration is limited due to the polarity of the quaternary ammonium group and low lipid solubility. It is estimated that 8% to 10% of an oral dose is absorbed (Fachinfo Buscopan®, 1996; Hellstrom et al, 1970). Some investigators have found that oral butylscopolamine is ineffective, even at 10 times the recommended dose, either because it is not absorbed or inactivated faster than it can be absorbed (Lee, 1982; Thompson & Wingate, 1981; Hexheimer & Haefel, 1966) No radioactivity was detected in blood samples after administration of radio labeled butylscopolamine 50 and 100 mg by gastrointestinal tube to the duodenum and upper jejunum; 2% to 3% of radioactivity was recovered in the urine (Beemann et al, 1971).

Principales VINEs: ejemplos (II) Vasodilatadores periféricos (excepto pentoxifilina) –Derivados de vinca –Buflomedilo (Lofton ®) –Derivados del cornezuelo –Nicergolina (Varson ®) Antivaricosos por vía oral y tópicos –Daflon® // Diosminil ® // Insuven® (diosmina) –Favroben® (ruscus) –Venoruton® (troxerutina) –Venosmil® (hidrosmina) Debridantes y cicatrizantes tópicos –Blastoestimulina® (extracto de centella asiática) –Biocatalase® (catalasa) Grupos completos o casi completos

Principales VINEs: ejemplos(III) Asociaciones de antibióticos y corticoides tópicos –Positon ® –Cuatroderm ® Asociaciones de antibióticos y enzimas –Varibiotic® –Maxilase® asociaciones Asociación de nitroglicerina y cafeína –Cafinitrina®

Características de la oferta de medicamentos en España 1. Mercado de tamaño intermedio, puente para Latinoamérica y de consumo más que de investigación 2. Oferta generada por la industria y Demanda inducida por la industria (Existencia de una promoción comercial desmesurada) 3. Persistencia de anomalías históricas como las copias o los VINEs (UTBs) 4. Deficiencias en los mecanismos de regulación: registro, financiación y fijación de precios

Ideas fundamentales Las Agencias de Medicamentos NO tienen en cuenta el valor terapéutico añadido de los nuevos medicamentos antes de su aprobación Los criterios de aprobación son lo mismos en toda la UE y distintos en EEUU Las aprobaciones reflejan la evidencia generada por las Compañías encaminada a obtener el aprobado Tras la aprobación, se realiza la selección

MÉDICO PRESCRIPTOR Si no quieren que lo prescriba... ¿Por qué lo autorizan? Industria Farmacéutica Congresos Publicaciones Guías terapéuticas Pacientes Entidad financiadora: Listas negativas Indicadores prescripción Selección medicamentos Visado inspección AEM/EMEA ¿QUIEN AUTORIZA LOS MEDICAMENTOS EN ESPAÑA?

Dirección General Farmacia y PS ¿QUIEN AUTORIZA LOS MEDICAMENTOS EN ESPAÑA? APROBACION calidad, eficacia y seguridad FINANCIACION POR SNS COMUNIDADES AUTONOMAS

THE EUROPEAN MEDICINES AGENCY Created in July 1993 Seat : London, October 1993 European Agency operational in : Changes to correct procedures and to adapt to EU enlargement

Creation in 1995 as unification of the National Agencies of the EU Headquarters in London 300 employees experts national agencies Creation in buildings (FDA Headquarters) employees (60% budget) Internal assessors

UN ÚNICO SISTEMA DE REGISTRO, VARIOS PROCEDIMIENTOS UN ÚNICO SISTEMA DE REGISTRO, VARIOS PROCEDIMIENTOS Procedimiento Centralizado Reconocimiento Mutuo Procedimiento Nacional Mismos criterios en todos los procedimientos !

La decisión de comercialización se basa en evidencias muy limitadas La decisión de comercialización se basa en evidencias, a veces, muy limitadas

Garattini S et al. Efficacy, safety, and cost of new anticancer drugs. BMJ 2002;325: Analizan 12 medicamentos contra el cáncer aprobados por la EMEA entre 1995 y 2000 Miden: –los tipos de ensayos presentados=> Fase II y no inferioridad. La eficacia comparada con las alternativas es nula o poco relevante –variable final=> tiempo hasta la progresión –Indicación solicitada => 2º o 3º línea de una tumor poco prevalente (en tres casos Kaposi en SIDA) –Costes => extremadamente superiores a la alternativa.

El medicamento como bien industrial y de consumo Benazeprilo Captoprilo Cilazaprilo Enalaprilo Espiraprilo Fosinoprilo Imidaprilo Lisinoprilo Perindoprilo Quinaprilo Ramiprilo Trandolaprilo Zofenoprilo Atorvastatina Fluvastatina Lovastatina Pravastatina Simvastatina (Cerivastatina) Mercado + globalización Salud + regulación ESTATINASESTATINAS IECASIECAS

Razones que justificarían la selección de medicamentos De tipo.... * De tipo.... * De tipo.... *

Razones que justificarían la selección de medicamentos De tipo terapéutico. * No todas las opciones son de elección clínica * Hay muchas opciones redundantes (me too) * Hay opciones injustificadas (VINEs) Relacionadas con la Salud Pública * Hay medicamentos con perfil beneficio riesgo desfavorable frente a otras opciones De tipo económico * Se comercializan medicamentos con una relación de coste efectividad muy dudosa * Determinadas opciones pueden poner en riesgo el presupuesto de un hospital o de un sistema sanitario Disponibilidad OMS De tipo logístico, docente y asistencial * Es imposible gestionar un hospital, una consulta, un protocolo sin hacer selección de medicamentos.

La selección de medicamentos no es un ejercicio de austeridad, sino de inteligencia clínica 1 1 Laporte JR. Principios de epidemiología del medicamento. 2º ed. Barcelona 1993

SELECCIÓN DE MEDICAMENTOS Definición de la OMS r Un proceso... rcontinuo rmultidisciplinar rparticipativo r Para asegurar la disponibilidad de los fármacos necesarios de un determinado ámbito r En base a criterios de... reficacia rseguridad rcoste r Así como impulsar su utilización racional

La cadena de la selección de medicamentos Registro selectivo Clasificación legal Financiación selectiva Selección en el ámbito asistencial Distritos de Atención Primaria Hospitales Selección por el médico en grupo - Protocolos individualmente

Desarrollo de nuevos fármacos, oferta de medicamentos y la necesidad de la selección Muchas gracias