POLÍTICAS PÚBLICAS Y PROMOCIÓN DE LA SALUD Universidad de Antioquia Facultad Nacional de Salud Pública Red Colombiana de investigación en políticas y sistemas de salud Seminario Permanente en Educación y Promoción de la Salud Facultad Nacional de Salud Pública Viernes 14 de agosto de 2009 POLÍTICAS PÚBLICAS Y PROMOCIÓN DE LA SALUD Rubén Darío Gómez-Arias rubengomez33@gmail.com

La dimensión “política” se discutió en el pasado Congreso de salud pública en relación con la APS. Varios de estos análisis son aplicables a la Promoción de la Salud. Nota Propósito: Facilitar la discusión sobre la dimensión ideológica que inspira las políticas de promoción de la salud (PS)

Contenido: Conceptos básicos (Recordando ideas centrales de la ponencia anterior) Paradigmas ideológicos han inspirado las políticas de Promoción de la Salud Contención de costos Gestión del riesgo Consumidor racional informado Capital social 3. Reflexiones finales

Recordando el Congreso de Salud Pública… ¿Cómo se fijan y administran las políticas de salud?

Política Directriz que un sistema político impone al colectivo sobre la manera de proceder frente a un asunto de interés público. Las políticas son construcciones sociales muy heterogéneas, que ocurren en contextos históricos complejos y cambiantes Las políticas públicas son construcciones del capitalismo industrial: “Las políticas públicas son expresiones de la modernidad” Red Colombiana de Investigación en Políticas y Sistemas de salud. Lineamientos de Política nacional para la Gestión del conocimiento en salud pública. Informe técnico elaborado para Colciencias. Bogotá. Diciembre 17 de 2005.

Modernidad Proyecto ideológico construido en Europa por la sociedad industrial que propone imponer la razón como norma trascendental a la sociedad. Se fortalece en Europa con la industrialización y la urbanización (revolución industrial) Soporta y consolida los Estados modernos creados por el capitalismo en el poder Implica superar los valores, prácticas y conceptos, las sociedades preindustriales, rurales y tradicionales Su herencia a la civilización El derecho y las libertadas del sujeto La razón y la ciencia como bases de la decisión Las instituciones (Estado, familia, escuela, fábrica) El orden ciudadano Red Colombiana de Investigación en Políticas y Sistemas de salud. Lineamientos de Política nacional para la Gestión del conocimiento en salud pública. Informe técnico elaborado para Colciencias. Bogotá. Diciembre 17 de 2005.

Estado y políticas en las sociedades capitalistas: Dos posiciones diferentes Capitalismo keynesiano Neoliberales Europa y las Américas 1945-1979 Desde USA al resto del mundo 1979 (… a octubre de 2008?) Las libertades del individuo no pueden ser coartadas El Estado es un mal necesario y debe intervenir lo menos posible Proyectos: Consenso de Washington Libre mercado Estado mínimo no intervencionista La libertad individual tiene límites El Estado debe intervenir sobre la economía para evitar y controlar las crisis Proyectos: Europa: Estados de Bienestar Latinoamérica: Modelos desarrollistas Estado regulador fuerte Estado mínimo Las políticas públicas son normas jurídicas y planes normativos fijados por el Estado Las políticas públicas son responsabilidades contractuales y patrones culturales Williamson J. What Washington Means by Policy Reform. In: Williamson J. Latin American Adjustment: How Much Has Happened? Chapter 2. Peterson Institute for International Economics. April 1990. November 2002. Chapter 2 from Edited by John Williamson. Published http://www.iie.com/publications/papers/paper.cfm?ResearchID=486

Contenido nuclear de las políticas públicas en el proyecto neoliberal Mejorar la ganancia de los procesos Consolidar los derechos individuales de propiedad Reducir los costos de transacción Optimizar la captura de rentas Política social = Focalización del gasto en los pobres (proyectos selectivos) Los agentes sociales son libres para elegir, participar y consumir y son plenamente conscientes de sus actos Se abandonan los principios institucionalistas (Racionalidad, objetividad y taxatividad) Los contratos reemplazan los decretos Las políticas públicas son administradas y controladas por el sector privado Los derechos de 1ª, 2ª y 3ª generación son sustituidos por derechos programáticos

Recopilando: Dos paradigmas en políticas publicas Modernidad Post - Modernidad Sociedades industriales S XVIII - S XX Sociedades post industriales S XX Confianza en La razón El ordenamiento Las instituciones El Estado Las reglas Descrédito de la modernidad Relativismo y eclecticismo Desregulación Desinterés por lo ético y lo público Dilución del individuo en la masa La realidad es fugaz y creada por los medios Jean-François Lyotard. La condición postmoderna: Informe sobre el saber (La Condition postmoderne: Rapport sur le savoir. 1979). ISBN 84-376-0466-4

La Promoción de la Salud es una ideología y puede analizarse como tal. La Promoción de la salud es una construcción conceptual fundada al interior de la salud pública desde mediados del Siglo XX La Promoción de la Salud es una ideología y puede analizarse como tal.

¿Qué es y cómo se analiza una ideología? Las ideologías son construcciones sociales elaboradas por los grupos humanos a lo largo de la historia para comprender y transformar su realidad cotidiana Papel de las ideologías: Origen de las ideologías: r Cohesionar Reproducir Dinamizar Regular Reflejar Las condiciones de vida La gente piensa de acuerdo a como vive y trabaja Comprender una ideología implica dar cuenta de su origen y de su papel en la sociedad

Evolución de un concepto ¿Promover la salud? Evolución de un concepto Grecia antigua Concepción hipocrática naturista. La salud es un proceso natural. Es “el orden natural de las cosas” La higiene hipocrática es un asunto individual: La moderación, el ejercicio, la buena alimentación nos ayudan a tener buena salud. MacDougall H Reinventing public health: A New Perspective on the Health of Canadians and its international impact Journal of Epidemiology and Community Health 2007;61:955-959; doi:10.1136/jech.2006.046912

Evolución de un concepto ¿Promover la salud? Evolución de un concepto Catechism of Health for the Use of Schools, and for Domestic Instruction Bernard Faust Dublin 1746 1746 Es necesario preservar la salud propia y ajena Bernard Christop Faust (1755-1842)  1946 La Promoción de la Salud es una actividad de la Salud Pública formulada con fines positivos y no sólo reparativos. Milton Terris NY 1916-South Burlington 2002 La Promoción de la Salud no es un asunto individual sino un asunto de interés público. Faust, B.C. M.D., Catechism of Health for the Use of Schools, and for Domestic Instruction, Dublin, 1796. Gómez RD, González ER. Evaluación de la prevención de la enfermedad y la promoción de la salud: factores que deben considerarse. Rev Fac Nac Salud Pública. 2004 21(1): 87-106 Terris M. Concepts of health promotion: dualities in public health theory. J Public Health Policy 1992; 13(3):267-276

El contexto Socio político Sectorial Guerra fría Keynesianismo vs. neoliberalismo Crisis de los Estados intervencionistas Expansión de la globalización y la postmodernidad Aumentan los costos de la atención médica Todas las naciones desarrolladas de habla inglesa enfrentan déficits en este campo Los gobiernos centrales se proponen: Contener los costos Derivar las presiones Hacia los gobiernos locales Hacia los individuos ¿Quién le vende la idea de contener costos a los ciudadanos de los países ricos? MacDougall H Reinventing public health: A New Perspective on the Health of Canadians and its international impact Journal of Epidemiology and Community Health 2007;61:955-959; doi:10.1136/jech.2006.046912

Canadá: el partido liberal llega al poder Pierre Trudeau Primer Ministro 1968-1984 “Por una democracia participativa y una sociedad justa” ¿Cómo enfrentar los costos crecientes de la atención médica? Marc Lalonde MD Secretario principal y luego Ministro de Salud y Bienestar (1973-75) Maurice LeClair Decano de medicina Sherbrooke Secretario de Estado Unidad de Planeación Coordinada por Laframboise “Una nueva perspectiva de la salud de los Canadienses” Un país dividido Unas provincias recelosas Lalonde M. A New Perspective on the Healtho of Canadians . Ottawa: Department of Supply and Services, 1974. See also http://www.hc-sc.gc.ca/chcs-sss/com/lalonde/index_c.html. (accessed 19 March 2007). MacDougall H Reinventing public health: A New Perspective on the Health of Canadians and its international impact Journal of Epidemiology and Community Health 2007;61:955-959; doi:10.1136/jech.2006.046912

Una nueva perspectiva de la salud de los canadienses El concepto de “campo de la salud” se elaboró con el fin de proporcionar un marco universal para examinar los problemas de salud y para sugerir las líneas de conducta necesarias para su solución “Canadá está prestando demasiada atención a los servicios médicos y está descuidando las otras tres dimensiones de la salud” Ambiente Estilo de vida Biología humana Lalonde logra convencer a la OMS y a las provincias de que una acción más integral sobre el campo de la salud reducirá los costos 1973-1974: Lalonde M. A New Perspective on the Health of Canadians . Ottawa: Department of Supply and Services, 1974. See also http://www.hc-sc.gc.ca/chcs-sss/com/lalonde/index_c.html. (accessed 19 March 2007). Hancock T. Lalonde and beyond: looking back at "A New Perspective on the Health of Canadians. " Health Promotion (Oxford) 1986; 1: 93–100 MacDougall H Reinventing public health: A New Perspective on the Health of Canadians and its international impact Journal of Epidemiology and Community Health 2007;61:955-959; doi:10.1136/jech.2006.046912

Una nueva perspectiva de la salud de los canadienses Focalizar recursos Focalizar las acciones en los peligros que limiten la salud mental y física de los canadienses de mayor riesgo Asegurar el acceso a buenos servicios médicos para los más vulnerables (disadvantage) incluyendo los pobres, los aborígenes y los pobladores rurales OBJETIVOS: Nutrición Ajuste físico Accidentes de tránsito ETS Abuso de drogas, alcohol y tabaco Promoción de la salud Regulación Investigación Eficiencia en la atención médica Fijación de metas ESTRATEGIAS: Lalonde M. A New Perspective on the Health of Canadians: a Working Document (1974) Ottawa: Government of Canada. MacDougall H Reinventing public health: A New Perspective on the Health of Canadians and its international impact Journal of Epidemiology and Community Health 2007;61:955-959; doi:10.1136/jech.2006.046912

Primera conferencia internacional de la Promoción de la salud Ottawa Toronto 1984 En la Conferencia Más allá del cuidado médico se pacta la realización de una Conferencia en Promoción de la Salud con sede en Ottawa Primera Conferencia internacional para la Promoción de la salud: Iniciativa en pro de una nueva acción de salud pública para SPT 2000 Ottawa 1986 Logrando la salud para todos: Un marco para la promoción de la salud (Jake Epp) Fomentando la participación pública Consolidando servicios comunitarios Coordinando políticas públicas Carta de Ottawa ¿Quién dijo que había que escribir una carta? MacDougall H Reinventing public health: A New Perspective on the Health of Canadians and its international impact Journal of Epidemiology and Community Health 2007;61:955-959; doi:10.1136/jech.2006.046912

Primera conferencia internacional de la Promoción de la salud Carta de Ottawa Ron Draper Ilona Kickbusch Trevor Hancock “…que la población ejerza un mayor control sobre su propia salud y sobre el medio ambiente, y para que opte por todo lo que propicie la salud” Importancia de actuar políticamente sobre la economía y el ambiente No se trata sólo de contener costos! Se trata de ciudadanía, de poder ciudadano, de decisiones sustentadas MacDougall H Reinventing public health: A New Perspective on the Health of Canadians and its international impact Journal of Epidemiology and Community Health 2007;61:955-959; doi:10.1136/jech.2006.046912

Impacto de la política canadiense -1 Sorpresivamente escaso en Canadá Crisis del petróleo (Aumento en los precios) Predominaros preocupaciones gremiales y provinciales Críticas al modelo: Sus objetivos son poco específicos y no ayudan a focalizar el gasto Tuvo un mayor impacto fuera de Canadá MacDougall H Reinventing public health: A New Perspective on the Health of Canadians and its international impact Journal of Epidemiology and Community Health 2007;61:955-959; doi:10.1136/jech.2006.046912

Impacto de la política canadiense -2 Los Británicos la aprovechan a su manera Crisis del petróleo (Aumento en los precios) Bajas coberturas fuera de las ciudades La importancia de la atención médica es limitada La promoción permite reorganizar los servicios mejorando el acceso en áreas rurales La promoción puede reducir los costos 1976: “Prevención y salud: Un negocio de todos” Acentúa la responsabilidad personal en relación con la nutrición, uso del tiempo libre, fumar, drogas, alcohol y comportamiento sexual. Eficacia de la investigación . Consecuencias éticas de pruebas genéticas. Costos de la atención en adultos mayores. MacDougall H Reinventing public health: A New Perspective on the Health of Canadians and its international impact Journal of Epidemiology and Community Health 2007;61:955-959; doi:10.1136/jech.2006.046912

Pues habrá que apoyarlos… ¿no? Impacto de la política canadiense -2 Gran Bretaña: No sabíamos que estábamos tan mal! 1980. El Black Report: reconoce las desigualdades y propone trabajar en Promoción de la Salud. Los conservadores retienen el informe 1987. Informe Whitehead: La salud dividida. Ratifica la inequidad descrita por el Informe Black. El Gobierno Laborista se ve obligado a publicar The Health of the Nation evaluando las metas de SPT 2000. 1992 El Gobierno Laborista publica su informe Saving Lives más dedicado a problemas financieros del sistema que a la Promoción de la Salud. 1997 Pues habrá que apoyarlos… ¿no? 1980. Ashton y otros activistas recogen la Promoción de la Salud y proponen las ciudades saludables Berridge V, Blume S, eds. Poor health: social inequality before and after the Black Report. London: Frank Cass Publishers, 2003:1–12, 107–74 UK Department of Health. Prevention and health: everybody’s business – a reassessment of public and personal health . London: HMSO, 1976 Ashton J, Seymour H. The new public health: the Liverpool experience. Milton Keynes: Open University Press, 1988:15–32, 57–88, 152–68 MacDougall H Reinventing public health: A New Perspective on the Health of Canadians and its international impact Journal of Epidemiology and Community Health 2007;61:955-959; doi:10.1136/jech.2006.046912

Paradigma del consumidor informado Gestión de los riesgos Impacto de la política canadiense -3 Influencia en USA 1970 Nixon: la guerra de Vietnam no deja ver la pobreza Los republicanos defienden el Medicare Carter: Los costos de salud son inmanejables Los demócratas proponen un seguro universal 1976 1979 El Ministro demócrata J Califano y el Cirujano general publican el informe Healthy People: Informe del Cirujano-general en Promoción de Salud y Prevención de la Enfermedad 1980 Reagan y los republicanos recortan el presupuesto en Promoción de la Salud 1993 Clinton centra sus esfuerzos en crear un sistema único de salud e insiste en la Promoción de la Salud como responsabilidad individual 2001 Bush centra sus esfuerzos en bioterrorismo, seguridad y preparación de pandemias Paradigma del consumidor informado Gestión de los riesgos MacDougall H Reinventing public health: A New Perspective on the Health of Canadians and its international impact Journal of Epidemiology and Community Health 2007;61:955-959; doi:10.1136/jech.2006.046912

Del ciudadano… al consumidor informado Un nuevo paradigma

El sujeto en el neoliberalismo Informado Consumidor Paradigma del consumidor racional informado y auto-interesado Auto-interesado Racional Barry Smart University of Portsmouth UK Libre para elegir La sociedad contemporánea considera que todas las personas se comportan como hombres anglosajones Smart, Barry. 2003. Economy, Culture and Society. Buckingham, UK: Open University Press

de las sociedades modernas de las sociedades postmodernas El cambio de paradigma El ciudadano de las sociedades modernas El consumidor de las sociedades postmodernas Hombre Libre Racional Capaz de contratar Sujeto de derechos Hombre Libre Racional Capaz de contratar Consumidor Smart, Barry. 2003. Economy, Culture and Society. Buckingham, UK: Open University Press

El paradigma en la salud “El hombre racional evita los peligros de su salud porque intenta, de forma natural, maximizar su propia longevidad y bienestar, evitando el riesgo. Conoce bien las consecuencias buenas y malas de sus acciones Toda persona actúa de forma voluntaria y racional Considera lógico evitar el riesgo Considera ilógico ponerse en riesgo Escoge lo mejor para sí Debido a que las personas son responsables de su riesgo deben pagar por su tratamiento Smart, Barry. 2003. Economy, Culture and Society. Buckingham, UK: Open University Press

Consecuencias del paradigma en la salud Auto-interesados Las personas evitan los riesgos Los no evitadores deben convertirse en evitadores Las personas son responsables por exponerse a los riesgos Libertad Capacidad de consumo Las personas deben pagar por las consecuencias de sus riesgos Lo único que constriñe la libertad es la ignorancia (desconoce los determinantes de la decisión) El riesgo se controla con educación Bien informado El enfermo es culpable y debe pagar! Lupton, Deborah. 1999. Risk. London: Routledge. Smart, Barry. 2003. Economy, Culture and Society. Buckingham, UK: Open University Press

El paradigma del consumidor informado Es un mecanismo de control social Anthony Giddens London 1938 London School of Economics and Political Science Ulrich Beck Alemania 1944 London School of Economics and Political Science En los estados neo-liberales, la regulación y los mecanismos de control social están dirigidos al individuo autónomo, auto-regulado D Lupton Giddens A. Un mundo desbocado: los efectos de la globalización en nuestras vidas (Runaway World, 1999) Beck, Ulrich (2006). La sociedad del riesgo global. Siglo XXI de España Editores. Beck, Ulrich (1992) Risk Society: Towards a New Modernity. London: Sage Lupton, Deborah. 1999. Risk. London: Routledge. Smart, Barry. 2003. Economy, Culture and Society. Buckingham, UK: Open University Press

La sociedad del riesgo… La solución es la “gestión de los riesgos”

Desde los 80 vivimos en “la sociedad del riesgo” Inducida por las sociedades postindustriales Enfrentamos nuevos riesgos sistemáticos y potencialmente irreversibles. Los riesgos se distribuyen de forma inequitativa. Riesgos para unos, oportunidades para otros. Ulrich Beck Alemania 1944 London School of Economics and Political Science Una sociedad a la defensiva propone la gestión de los riesgos El costo de estos riesgos recaerá sobre los consumidores, quienes son responsables de su protección y deberán pagar por ella Beck, Ulrich (2006). La sociedad del riesgo global. Siglo XXI de España Editores. Beck, Ulrich (1992) Risk Society: Towards a New Modernity. London: Sage Lupton, Deborah. 1999. Risk. London: Routledge. G iddens A. Un mundo desbocado: los efectos de la globalización en nuestras vidas (Runaway World, 1999)

Dimensión sociológica La postmodernidad: Desconoce las utopías y valores de la modernidad (razón, ética, religión, ideologías). Privilegia lo funcional sobre lo verdadero y lo justo. La economía del consumo sustituye a la economía de producción. Infinidad de pequeños ídolos mediáticos sustituyen a las grandes figuras carismáticas. La compulsión al consumo revalúa la naturaleza y la defensa del medio ambiente. Los medios de masas y el marketing se convierten en centros de poder. Los medios de masas y el marketing se convierten en centros de verdad (lo que no aparezca en los medios no existe y sólo existe o es cierto mientras aparece). La forma del mensaje y su capacidad de convencer prima sobre el contenido . La imagen de los líderes cuenta más que su ideología. El valor de la información depende de su capacidad para recrear y no de generar conciencia. La vida privada de los demás se convierte en un show (se pierde el derecho a la intimidad) . Desacralización de la política. Desmitificación de los líderes. Nada vale y todo se vale!

Dimensión psicológica Los hijos de la postmodernidad: No tienen fe en las instituciones y valores sociales. Guían sus decisiones por el relativismo, la subjetividad y la pluralidad de opciones y no por normas externas. Dan más valor a la identificación simbólica con el grupo, que a la personalidad individual. Optan por resultados fáciles (pérdida de la ambición personal de autosuperación y el esfuerzo). Viven el presente inmediato; el futuro y pasado pierden importancia. Sustituyen el contacto interpersonal directo por relaciones virtuales. Valoran el cuerpo y la liberación personal. Desconfían en los raciocinios e interpretan los hechos desde contenidos místicos y simbólicos. Valoran la tecnología pero desconfían de la razón y la ciencia. No se preocupan por idealismos ni utopías (indolencia ante la injusticia y la corrupción). Lo individual predomina sobre lo público

Jean-François Lyotard La postmodernidad Críticas Las modernidad realmente es una anti-modernidad contra los logros de racionalidad, ciudadanía y democracia. Propone una nueva subjetividad sin responsabilidades laborales ni sociales Se requiere una nueva ilustración de la sociedad Jurgen Habermas La sociedad actual postmoderna por el realismo del dinero, que se acomoda a todas las tendencias y necesidades, siempre y cuando tengan poder de compra. Criticó los metadiscursos: idealistas, iluministas, el cristiano, el marxista y el liberal, incapaces de conducir a la liberación. Jean-François Lyotard Una sociedad a la defensiva propone la gestión de los riesgos

La clave está en la competencia La clave está en la cooperación ¿Empoderamiento…? ¿Éso con qué se come? Poder Sobre si mismo los demás Sobre la naturaleza El poder se define como la capacidad para realizar la voluntad Puntos de Alianza o empoderamiento El poder como sistema abierto El poder como sistema cerrado Punto de conflicto La clave está en la competencia La clave está en la cooperación

Enfoques alternativos El desarrollo depende de las capacidades y del capital social Habilidad real para lograr funcionamientos valiosos como parte de la vida Las capacidades son libertades positivas Capacidad: Libertad positiva Capacidad real de ser o hacer algo Se opone al concepto tradicional de Libertad negativa (no interferir) Amartya Sen Shantiniketan 1933 Nobel de economía 1998 Capital social: Grado de sociabilidad definida desde dos dimensiones: Colaboración social que ocurre entre los individuos y grupos de un colectivo humano Uso individual de las oportunidades del grupo La confianza mutua Las normas efectivas Redes sociales Fuentes: El capitalismo valorará el capital social mientras no amenace la propiedad privada Sen, AK (1995). Nueva economía del bienestar. Universidad de Valencia. Servicio de publicaciones Sen, AK (2003). Sobre ética y economía. Alianza Editorial, S.A..

Reflexiones finales 1 Promoción de la salud no es un concepto unívoco sino un contenido ideológico que cada sociedad ha ajustado a sus intereses y condiciones. Varios principios de la Promoción de la Salud reflejan los valores de la modernidad y de los estados intervencionistas y entran en choque con los regímenes neoliberales. 2 Los regímenes políticos actuales aceptarán la promoción de la salud en la medida en que se ajuste a sus intereses y contenidos ideológicos: La contención de costos La gestión de los riesgos El capital social La responsabilidad del consumidor informado 3 En un mundo que nos despoja de nuestra condición de ciudadanos para convertirnos en consumidores, varios de los contenidos de la Carta de Ottawa siguen reflejando los valores más profundos de la salud pública y de las sociedades de derecho. 4

“Si toleramos todo, no podemos ser consistentes en nada, Universidad de Antioquia Facultad Nacional de Salud Pública Red Colombiana de investigación en políticas y sistemas de salud Manual de tolerancia “Si toleramos todo, no podemos ser consistentes en nada, y no habrá forma de conservar una personalidad o una sociedad sin tener convicciones firmes sobre algunas cosas. Pero una cosa es la firmeza ideológica y otra el fanatismo, así como una cosa es tolerancia y otra amorfismo ideológico, desintegrador de individuos y sociedades.” Héctor Abad Gómez