Protocolo de Evaluación de Capacidades Lingüístico-Simbólicas en Afasias Carlos Hernández Sacristán/ Vicent Rosell Clari / Enric Serra Alegre Grupo de Investigación en Lingüística Clínica. Universitat de València

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OBJETIVOS GENERALES: DOMINIO EXPERIENCIAL DEL LENGUAJE Situarse en la perspectiva del usuario concreto del lenguaje constituye un objetivo central de toda aproximación cognitiva a esta facultad específica del hombre. Dos planos se encuentran necesariamente presentes a la hora de entender la implicación del usuario (hablante u oyente) en los hechos del lenguaje.

1) El plano de la conducta observable, que incluye todo lo que un individuo puede o no puede hacer con el lenguaje. 2) El plano cognoscitivo o de la experiencia que el individuo tiene sobre su propia conducta verbal o su relación con el lenguaje, en la medida en que esta conducta o esta relación resultan accesibles a una subjetividad que habla o escucha.

• El plano puramente conductual y el experiencial o cognoscitivo son dos aspectos que se encuentran estrechamente implicados a la hora de explicar las relaciones entre el lenguaje (o los signos) y sus usuarios (Morris, 1938 “Foundations of the theory of signs”). • Antecedentes de interés por esta interrelación pueden ser leídos en textos clásicos de la psicología. (p. ej.: TOT phenomena en W. James).

• En la explicación de la conducta verbal, la particular aportación del plano de la experiencia constituye un ámbito razonable de estudio, que podría ser sistematizado y explorado de manera objetiva. • Nuestra hipótesis es que toda patología verbal (y en especial una patología central del lenguaje) implica a un tiempo déficit conductual y de experiencia o cognoscitivo. Sobre todo desde una perspectiva rehabilitadora, ambos planos deben ser tenidos en cuenta conjuntamente.

• Dos paradigmas científicos dominantes, el de la neuropsicología tradicional, primero, y el de la neuropsicología cognitiva, más tarde, dejan al margen el plano de la experiencia o lo “reducen” a hecho conductual o proceso cognitivo no accesible a la subjetividad. • Estos marcos teóricos determinan buena parte de los contenidos de las pruebas de evaluación de habilidades psicolingüísticas, de uso más común.

MODELO NEUROPSICOLÓGICO TRADICIONAL. Modelo de Wernicke-Lichtheim de las Afasias Norman Geschwind, 1974 CONCEPTUAL M T S T M S C M S S S

Neuropsicología tradicional. OBJETIVOS NEUROSPICOLOGÍA TRADICIONAL: El estudio de la relación de la conducta y el cerebro. Determinar qué funciones cognitivas resultaban alteradas por el daño ocasionado en el cerebro por una lesión cerebral determinada. Durante los años 60-70 se idearon instrumentos psicométricos de evaluación que permitieran asignar un paciente a un grupo clínico, es decir, que permitieran la etiqueta diagnóstica.

Test neuropsicológica tradicional I. TEST PARA EL EXAMEN DE LA AFASIA DUCARNE (Ducarne; 1977). BATERIA DE AFASIAS WESTERN (Kertesz;1984). EVALUACIÓN DE LA AFASIA Y DE LOS TRASTORNOS RELACIONADOS (Goodglass & Kaplan, 1983). LA AFASIA. EXPLORACIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO. (Borregón & González, 1993). TEST DE BOSTON REVISADO (Goodglass & Kaplan, 2005).

TEST AFASIA PERSPECTIVA TRADICIONAL I . Todos ellos evalúan la comprensión oral, la producción oral, la comprensión del lenguaje escrito y la producción escrita. Todos ellos utilizan tareas de : Lenguaje oral: designación, comprensión oral de órdenes, comprensión de textos orales más o menos complejos, tareas de denominación, repetición (palabras y frases) y habla espontánea. Lenguaje escrito: Mecánica lectora: tareas de lectura de letras, palabras, frases y textos. Comprensión lectora: asociación de palabra a imagen, comprensión de frases y textos. Escritura: copia, dictado y escritura inducida o espontánea. Difieren en el número de subtests que utilizan, así como en los materiales y contenido de los mismos.

TEST PARA EL EXAMEN DE LA AFASIA DUCARNE (Ducarne; 1977).

BATERIA DE AFASIAS WESTERN (Kertesz;1984)

Test de Boston Revisado (Goodglass & Kaplan, 2005).

TEST AFASIA PERSPECTIVA TRADICIONAL II. A partir de los años 70-80 se desarrollaron una serie de Test que aunque asumen la perspectiva neuropsicología tradicional intentan evaluar no sólo el lenguaje sino también otros aspectos cognitivos. Test representativos de esta vertiente son: Diagnóstico neuropsicológico de Luria (Luria- DNA, 1987; 2000). Programa Integrado de Exploración Neuropsicológica (Test Barcelona, J. Peña Casanova, 1990, 1991; Test revisado 2005). Difieren en las áreas cognitivas que explorar, el número de subtests que utilizan, así como en los materiales y contenido de los mismos.

Diagnóstico neuropsicológico de Luria (Luria- DNA, 1987; 2000).

Programa Integrado de Exploración Neuropsicológica (Test Barcelona, J. Peña Casanova, 1990, 1991).

Programa Integrado de Exploración Neuropsicológica TBR (Test Barcelona Revisado, J. Peña Casanova, 2005).

NEUROPSICOLOGÍA TRADICIONAL. ¿SUJETO? ESTÍMULO: VERBAL. NO VERBAL. BASE NEUROANATÓMICA RESPUESTA: VERBAL. NO VERBAL. SÍNDROMES AFÁSICOS

NEUROPSICOLOGÍA COGNITIVA. Concibe el cerebro como un sistema de procesamiento de la información y genera modelos de dicho procesamiento para cada función cognitiva. OBJETIVOS: Explicar las realizaciones cognitivas afectadas o intactas de los pacientes con lesiones cerebrales, en términos de alteraciones de uno o más componentes de una teoría o modelo del funcionamiento cognitivo normal. Extraer conclusiones sobre los procesos cognitivos intactos y normales a partir de patrones de habilidades afectadas observados en pacientes con lesiones cerebrales. DISOCIACIONES DE SINTOMAS. CASO ÚNICO.

NEUROPSICOLOGÍA COGNITIVA. Análisis perceptivo visual Reconocimiento del objeto Sistema semántico Nivel fonémico HABLA Ellis & Young, 1992.

NEUROPSICOLOGÍA COGNITIVA. Kay, Lesser & Coltheart,1992

TEST NEUROPSICOLOGÍA COGNITIVA. PSYCHOLINGUISTIC ASSESSMENT OF LANGUAGE PROCESING IN APHASIA, PALPA (Kay J., Lesser R., ColtheartM., 1.992). Evaluación del procesamiento lingüísitico en la afasia, EPLA (Valle & Cuetos, 1995).

TEST NEUROPSICOLOGÍA COGNITIVA. Evaluación del procesamiento lingüísitico en la afasia, EPLA (Valle & Cuetos, 1995).

NEUROPSICOLOGÍA COGNITIVA. ¿SUJETO? ESTÍMULO: VERBAL. NO VERBAL. MODELO NORMAL DE PROCESAMIENTO RESPUESTA: VERBAL. NO VERBAL.

FUNCIÓN SIMBÓLICA COMO OBJETIVO DE EVALUACIÓN • Acts of Meaning (1991) de Jerome Bruner contiene una crítica a la neuropsicología cognitiva y plantea el interés de apelar (nuevamente) al sujeto y su experiencia. • El “significado” de una acción redefine el plano de la experiencia asociado a una conducta. En el caso de la conducta verbal ese “significado” presupone una función simbólica, la que caracteriza el uso particular de los medios comunicativos para el ser humano.

La función simbólica es una función habilitada a partir de la convergencia e interrelación de determinadas propiedades y capacidades asociadas a un medio expresivo (Hockett, 1961: “The origin of speech”).

INHIBICIÓN  INTERIORIZACIÓN A todas estas propiedades o capacidades asociadas a la función simbólica se sobrepone la capacidad de inhibir el uso del lenguaje e interiorizar patrones de conducta comunicativa. INHIBICIÓN  INTERIORIZACIÓN El patrón inhibido (suspendido o diferido) de conducta comunicativa se transforma en patrón interiorizado: lenguaje interior. Esto es lo que podemos considerar “uso abstracto” de un medio expresivo (Cf. Goldstein, 1948, Language and Language Disturbances)

• Cuando hablamos de una patología del lenguaje de etiología central, hablamos –salvo en casos extremos- no de un pérdida total de capacidad comunicativa, sino de una restricción o limitación en la puesta en juego de propiedades definitorias de esta función simbólica. • El protocolo que proponemos trata de evaluar determinados segmentos o espacios en los que se expresan estas propiedades. La exploración de algunas técnicas específicas en el uso del lenguaje sirve a este efecto, pero también el saber que sobre las mismas manifiestan los sujetos evaluados y los interlocutores clave.

CONTEXTO DE EVALUACIÓN Y DIMENSIONES DEL SABER LINGÜÍSTICO IMPLICADAS OBJETIVO: Trazar un perfil cualitativo respecto a variables implicadas en el acceso a la función simbólica y a rasgos de diseño del lenguaje. Se centra en el ámbito experiencial del lenguaje y su uso, tanto en contextos comunicativos e interactivos como en contextos no comunicativos y autorregulados. La información se obtiene a partir de dos fuentes de datos: el paciente y el acompañante. La información se recoge a través de dos métodos diferentes: TEST: Recoge la conducta del paciente manifestada en diferentes tareas. CUESTIONARIOS: A) PACIENTE: Recoge las reflexiones metalingüísticas proporcionadas por la información del propio paciente. B) ACOMPAÑANTE: información proporcionada por el acompañante.

EJEMPLOS DE ÍTEM DEL TEST I DE LOS CUESTIONARIOS. TEST. Ejemplo ítem: 2.2.2. Capacidad parafrástica (discurso referido). 18.- Capacidad de referir. La semana que viene tiene usted que pasarse el martes por el hospital. Dígaselo a su acompañante. (Para la correcta administración del ítem, el evaluador debe referir estas palabras al paciente, si es posible, aparte, o haciendo salir de escena al acompañante). CUESTIONARIOS: A) PACIENTE: 2.2.2. Capacidad parafrástica (discurso referido). 18.- Capacidad de referir. ¿Puede comunicar usted lo que le dijo otra persona? B) ACOMPAÑANTE: 2.2.2. Capacidad parafrástica (discurso referido). 18.- Capacidad de referir. ¿Puede comunicar el paciente un encargo de otra persona, lo que le dijo otra persona?

Sistema de puntuación. Tanto el test como el cuestionario se puntúan de forma cualitativa: 0 = Nunca, 1 = Casi Nunca, 2 = A veces, 3 = Casi Siempre, 4 = Siempre. Ejemplo: 1.- Capacidad de acceso al lenguaje interior y otras modalidades de experiencia y uso de la materia significante del lenguaje. 1.1.- Monólogos audibles. A) Cuestionarios: A.1.- Paciente: ¿Habla usted a solas en algunas circunstancias? 0 1 2 3 4 A.2.- Acompañante: ¿Habla el paciente a solas en algunas circunstancias? 0 1 2 3 4 B) TEST: Puede usted imitar, hacer como si estuviera hablando solo. 0 1 2 3 4

DIFERENCIAS TEST AFASICOS. DESTINATARIOS. En la actualidad sujetos afásicos. El protocolo es útil para reflejar diferentes usos del lenguaje, por tanto se espera que sea útil en sujetos con patologías del lenguaje y también en patologías del habla en el que pueda haber algún deterioro pragmático. Tanto en niños como en adultos. DIFERENCIAS TEST AFASICOS. Se tiene en cuenta la perspectiva del sujeto (Cuestionario paciente) y de sus familiares (Cuestionario acompañante). Los estímulos utilizados parten de situaciones comunicativas y usos del lenguaje naturales. No pretende proporcionar un diagnóstico afasiológico sino presentar un perfil funcional pragmático y de función simbólica. Aspira a ser útil para la rehabilitación del paciente.

Técnicas asociadas al lenguaje interior BLOQUES DEL CUESTIONARIO. CAPACIDADES BÁSICAS SOMETIDAS A EVALUACIÓN (48 ítems) Técnicas asociadas al lenguaje interior √ Voz susurrada √ Monólogos audibles √ Verbalizaciones concurrentes con tareas no verbales √ Verbalizaciones concurrentes con tareas verbales √ Contraste entre lectura silenciosa y audible

Técnicas asociadas a la capacidad de desplazamiento y reflexiva √ Capacidad parafrástica (decir con otras palabras) √ Decir diferido √ Decir referido √ Capacidad de imitar la voz de otro √ Entonación melódica

Técnicas asociadas a la capacidad prevaricadora √ Uso ficcional del lenguaje √ Capacidad de mentir √ Capacidad de ironizar √ Lectura de emociones: la emoción del otro

Técnicas asociadas a la reflexividad (perceptibilidad y monitorización) √ Monitorización de segmentos silábicos √ Capacidad de autocorrección √ Capacidad de heterocorrección √ Usos monocanal (p. ej.: hablar por teléfono) √ Usos monocanal con receptor ausente (p. ej.: dejar un mensaje en contestador automático)

Técnicas implicadas en contextos bilingües √ Codeswitching √ Autotraducciones √ Heterotraducciones √ Capacidad traductológica propiamente dicha (asociada al discurso referido) √ Tono emotivo y bilingüismo

PRIMEROS ANALISIS ESTADISTICOS 1. N = 10 sujetos afásicos. Se han desechado de los análisis los ítems del 43 al 48 correspondientes a Bilingüismo por tener solo 4 casos. Pruebas T ítem a ítem. Test y Cuestionario paciente. ÍTMES t19 Significación 9 -5,831 0,000 17 2,184 0,046 39 3,873 0,002

PRIMEROS ANALISIS ESTADISTICOS 2. Pruebas T ítem a ítem. Test y Cuestionario acompañante. Pruebas T ítem a ítem. Cuestionario paciente y Cuestionario acompañante. ÍTMES t19 Significación 6 2,219 0,044 ÍTMES t19 Significación 2 2,245 0,044 6 2,983 0,011 9 5,370 0,000 32 2,238 0,045

PRIMEROS ANALISIS ESTADISTICOS. Fiabilidad. Coeficiente Alfa de Cronbach = 0,942. Valoración: Índice de consistencia interna y homogeneidad alto. Validez. No hay suficientes casos. Correlación Test Boston TEST Habilidades Simbólicas. rxy = 0,825; p = 0,003. Diferencia Test Boston TEST Habilidades Simbólicas. t9 = 7,239; p = 0,000.

CONCLUSIÓN • Una patología específica del lenguaje puede ser valorada como déficit en el procesamiento del lenguaje, como trastorno de la conducta comunicativa, pero también como dificultad o incapacidad de acceso al ámbito experiencial propio de la función simbólica.

El lenguaje no es nunca, en sentido estricto,un producto o un proceso dados al margen de la experiencia de un hablante.