EL SÍNDROME DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO Prof. Dr. F. J. Gala León

“NO EXISTEN LOS TIEMPOS MALOS, ES MALO EL HOMBRE” SIR JOHN BEAUMONT “LA CRUELDAD NO NECESITA RAZONES, LE BASTA CON UN PRETEXTO” GOETHE

ÍNDICE INTRODUCCIÓN. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS CONSECUENCIAS PSICOPATOLÓGICAS. ASPECTOS PSICOPATOLÓGICOS COMUNES. EVALUACIÓN. INTERVENCIÓN. 6.1. Primeros Auxilios. 6.2. Procedimientos generales. 6.3. Programas Específicos. 6.4. Programa/Protocolo Estándar 6.5. Intervención en Profesionales y Voluntarios.

1 INTRODUCCIÓN

INTRODUCCIÓN (I) Vivimos en una sociedad de riesgo creciente, en la que desgraciadamente muchas personas experimentan bruscamente sucesos aversivos no habituales. Las víctimas, sus familiares, los supervivientes e, incluso, los profesionales que los atienden suelen sufrir diversos trastornos o síndromes.

INTRODUCCIÓN (II) Así se constata como entre un 15% y un 25% de las personas expuestas a hechos traumáticos -supervivientes “ilesos”- tendrán problemas psicológicos. Cuando han sido víctimas y sobreviven, un mínimo de un 35% padecerá trastornos. Pero esto puede ascender a un 50-60% en caso de mujeres agredidas sexualmente; a un 65% en el caso de mujeres maltratadas en el hogar y a casi un 70% en el caso de terrorismo o secuestro.

INTRODUCCIÓN (y III) Por otro lado, las psicopatologías previas se verán aumentadas en un 17% como mínimo. Todo ello sin olvidar la necesidad de formación y apoyo psicológico a los trabajadores / voluntariado y cuidadores que también sufren un impacto psicológico tremendo.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS 2 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

C. DIAGNÓSTICOS (I) TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO (TEP o PTSD) * Aquí los síntomas de ansiedad ocurren después de un suceso traumático severo. * El sujeto queda “anclado” (activación del Eje III del estrés) y existe reexperimentación del suceso, elevada activación y evitación de estímulos asociados. * Duran más de 1 mes.

C. DIAGNÓSTICOS (II) TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO: CRITERIOS 1.- Se ha estado expuesto a un acontecimiento traumático en el que han existido: - Experiencias, presencias o explicaciones de acontecimiento/s caracterizados por muertes o amenazas para su integridad física o de los demás (sobre todo queridas). - Se ha respondido con temor, desesperanza u horror intensos (en los niños puede expresarse con comportamientos desestructurados, disruptivos o agitados).

C. DIAGNÓSTICOS (III) TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO: CRITERIOS (cont.) 2.- El trauma es reexperimentado persistentemente a través de: - Recuerdos recurrentes e intensos (como “flash-back”) que incluyen imágenes, pensamientos o percepciones –olores, voces…- (en los niños puede expresarse mediante juegos repetitivos sobre o con aspectos del temor). - Sueños recurrentes –pesadillas- con malestar (en los niños puede haber terror nocturno con contenido irreconocible). - El individuo tiene la sensación y/o actúa como si el acontecimiento traumático estuviera ocurriendo -alucinaciones, disociaciones…- (los niños pueden reescenificar el suceso). - Malestar psicológico intenso al exponerse mentalmente o externamente al estímulo que simbolizan o recuerdan al suceso o un aspecto del mismo. - Respuestas psicofisiológicas vegetativas y motóricas ante lo mismo.

C. DIAGNÓSTICOS (IV) TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO: CRITERIOS (cont.) 3.- Escape/evitación ante los estímulos asociados al trauma y embotamiento de la reactividad general –casi parálisis o “fuga mental”- ausentes antes del suceso según, al menos, 3 de los siguientes síntomas: - Esfuerzos para evitar pensamientos, sentimientos o conversaciones sobre el suceso. - Ídem para evitar actividades, lugares o personas que lo recuerden. - Incapacidad para recordar ciertos aspectos importantes (“amnesia histérica”). - Reducción acusada del interés o participación en actividades significativas. - Sensación de desapego o enajenación frente a los demás. - Restricción de la vida afectiva y/o sexual (hipoafectividad). - Sensación de futuro limitado (a veces con conductas de “desenfreno”: “comer y … que el tiempo se acaba” –típico en adolescentes-).

- Dificultades para conciliar/mantener el sueño. C. DIAGNÓSTICOS (V) TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO: CRITERIOS (cont.) 4.- Aumento del aurousal (no antes del trauma) según 2 ó más síntomas: - Dificultades para conciliar/mantener el sueño. - Irritabilidad o ataques de ira. - Dificultades de concentración. - Hipervigilancia. - Sobresalto exagerado.

C. DIAGNÓSTICOS (y VI) 5.- Todo ésto se prolonga más de 1 mes TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO: CRITERIOS (cont.) 5.- Todo ésto se prolonga más de 1 mes 6.- Todo ello origina malestar clínico significativo y/o deterioro social, laboral, familiar…. Puede ser: AGUDO: Menos de 3 meses CRÓNICO: Más de 3 meses DE INICIO DEMORADO: 6 meses o más entre el suceso y el inicio del cuadro.

CONSECUENCIAS PSICOPATOLÓGICAS 3 CONSECUENCIAS PSICOPATOLÓGICAS

CONSECUENCIAS PSICOPAT. (I) Siguiendo a la OMS (1992) establecemos tres grandes cuadros sindrómicos (dejando al margen a los Profesionales que intervienen y con un especial hincapié del efecto de estos fenómenos en los NIÑOS): SÍNDROME DEL ESTRÉS POSTRAUMÁTICO SÍNDROME DE AFLICCIÓN POR CATÁSTROFE O MALTRATO SÍNDROME DEL SUPERVIVIENTE El DSM IV-R los aglutina como TRASTORNOS POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO

CONSECUENCIAS PSICOPAT. (II) S. DEL ESTRÉS POSTRAUMÁTICO (I) AGUDO (< 3 meses) CRÓNICO (< 3 meses) DEMORADO (tras 6 meses) SURGE COMO UNA RESPUESTA A UNA GRAVE AMENAZA Y/O UN ACONTECIMIENTO PSICOLÓGICAMENTE DESASTROSO FUERA DEL MARCO NORMAL DE LA EXPERIENCIA HABITUAL.

CONSECUENCIAS PSICOPAT. (III) S. DEL ESTRÉS POSTRAUMÁTICO (II) REEXPERIMENTACIÓN DEL ACONTECIMIENTO TRAUMÁTICO SUEÑOS ANGUSTIANTES EPISODIOS DISOCIATIVOS INTENSO MALESTAR PSICOLÓGICO EVITACIÓN PERSISTENTE DE ESTÍMULOS ASOCIADOS: AMNESIA PSICÓGENA DESPERSONALIZACIÓN, AHEDONIA . INTIMIDAD . TERNURA . SEXUALIDAD AUMENTO “AORUSAL” IDEAS SUICIDAS DROGAS/ALCOHOL

CONSECUENCIAS PSICOPAT. (IV) S. DE AFLICCIÓN POR CATÁSTROFES (SUJETOS QUE HAN SUFRIDO PÉRDIDA) DOLOR: IRA, TRISTEZA, NOSTALGIA, ANSIEDAD, PREOCUPACIÓN DEPRESIÓN (a veces). REGRESIÓN / DEPENDENCIA AUSLAMIENTO / APATÍA (+ GRAVE: falta de apoyo social y pérdida de un hijo)

CONSECUENCIAS PSICOPAT. (V) S. DEL SUPERVIVIENTE IRRITABILIDAD, IRA, AGRESIÓN (similar a psicopatía) SENTIMIENTO DE CULPA, AGRESIÓN DESÓRDENES FÍSICOS (Hipertensión, cefaleas, trastornos gastrointestinales) MORTALIDAD (en un año) CÁNCER (terrorismo/secuestro)

CONSECUENCIAS PSICOPAT. (y VI) EFECTOS EN NIÑOS (SEGÚN DESARROLLO Y GRADO DE EXPOSICIÓN) COMPORTAMIENTOS REGRESIVOS DEPENDENCIA VULNERABILIDAD Y FRAGILIDAD FUTURA PESADILLAS PARALIZACIÓN PSÍQUICA-MUDEZ SENTIMIENTO DE VIDA CORTA (irresponsabilidad) DESPERSONALIZACIÓN/PSICOSIS

ASPECTOS PSICOPATOLÓGICOS COMUNES 4 ASPECTOS PSICOPATOLÓGICOS COMUNES

ASP. PSICOPAT. COMUNES (I) REVIVIR intensamente la agresión sufrida o la experiencia vivida en forma de pesadillas y de imágenes y recuerdos constantes e involuntarios EVITAR O ESCAPAR de los lugares o situaciones asociados al hecho y rechazar pensar voluntariamente y hablar con los seres queridos sobre ello SOBRESALTOS Y TENSIÓN EXAGERADA con problemas de concentración, irritabilidad y trastornos del sueño

ASP. PSICOPAT. COMUNES (II) ASOCIADOS AMNESIA DISOCIATIVA (ambivalente) INVALIDEZ SOCIAL (interferencia significativa en el funcionamiento laboral y social) AHEDONIA (desinterés, apatía, embotamiento afectivo) ANSIEDAD Y DEPRESIÓN PÉRDIDA DE AUTOESTIMA Y AUTOINCULPACIÓN ALTERACIÓN DE LAS RELACIONES INTERPERSONALES (afectivas y sexuales) NADA DE ELLO REMITE CON EL PASO DEL TIEMPO (como en un duelo) Y TIENDE A CRONIFICARSE

ASP. PSICOPAT. COMUNES (y III) VARIABLES MODULADORAS Intensidad del trauma o maltrato; circunstancias del suceso; edad; historial de agresiones previas; estabilidad emocional previa; recursos Ps. propios; autoestima; apoyo familiar y social y relaciones afectivas actuales

5 EVALUACIÓN

SÍNDROME EN SÍ (Técnicas Específicas) EVALUACIÓN (I) INDICADORES PSICOPATOLÓGICOS INDIRECTOS (depresión, ansiedad, inadaptación, disfunción sexual...) SÍNDROME EN SÍ (Técnicas Específicas)

EVALUACIÓN (y II) TÉCNICAS ESPECÍFICAS ENTREVISTA: Exige una aplicación y evaluación cuidadosa (amnesia, negación, disociación, minimización) -ESCALA DE GRAVEDAD DE SÍNTOMAS DEL TRASTORNO DE E.P. (Echeburúa et al 1997)- AUTOINFORMES: . Escala sobre el impacto de Acont. Vitales (IES Horowitz et al 1979) . Subescala de Estrés Postraumático del MMPI AUTORREGISTROS

6 INTERVENCIÓN

“TODOS LOS MALES DEL MUNDO PROVIENEN DE QUE EL HOMBRE CREE QUE PUEDE TRATAR A SUS SEMEJANTES SIN AMOR” TOLSTOY

Primeros Auxilios (I) BÁSICAMENTE SE ASIENTA SOBRE TRES CRITERIOS: AFRONTAMIENTO JUNTO AL TERAPEUTA DE LA EXPERIENCIA TRAUMATIZANTE Y EXPRESIÓN DE EMOCIONES EN RELACIÓN A LAS MISMAS APRENDIZAJE Y/O PRÁCTICA DE HABILIDADES O RECURSOS PERSONALES PARA ENFRENTARSE A SITUACIONES PROVOCADORAS DE ANSIEDAD CON PROBABLES RESPUESTAS DE EVITACIÓN O ESCAPE ACTITUDES IDÓNEAS POR PARTE DEL TERAPEUTA: PAPEL DIRECTIVO, ESCUCHA ACTIVA Y APOYO EMOCIONAL

Primeros Auxilios (II) METODOLOGÍA DE LA INTERVENCIÓN (I) OBJETIVOS: FACILITACIÓN DE INFORMACIÓN A FAMILIARES SOBRE PROCEDIMIENTOS DE ACTUACIÓN E INCIDENCIAS INCREMENTAR LAS HABILIDADES DE AFRONTAMIENTO A LAS DEMANDAS QUE LA PROPIA SITUACIÓN VAYA IMPONIENDO

Primeros Auxilios (III) METODOLOGÍA DE LA INTERVENCIÓN (II) CONTEXTO TERAPÉUTICO: LA INTERVENCIÓN NO ES CONSECUENCIA DE LA EXPRESIÓN DE UNA DEMANDA POR PARTE DEL AFECTADO NO HAY NI UN TIEMPO, NI UN ESPACIO PREFIJADO PARA LA INTERVENCIÓN BREVEDAD E INTENSIDAD DE LA INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA INTENSIDAD DE LAS EMOCIONES, DIFICULTAD PARA MANTENER UNA ACTITUD “PROFESIONAL” CONTACTO FÍSICO MUCHO MÁS FRECUENTE

Primeros Auxilios (IV) METODOLOGÍA DE LA INTERVENCIÓN (III) EXPOSICIÓN EN IMAGINACIÓN A LAS CIRCUNSTANCIAS BAJO LAS QUE SE HA PRODUCIDO LA PÉRDIDA FOMENTAR LA EXPRESIÓN DE LO QUE SE HA HECHO, SENTIDO, PENSADO, VISTO, DURANTE EL EVENTO RECONDUCCIÓN DEL DISCURSO CUANDO SE DERIVA HACIA TEMAS AJENOS A LO OCURRIDO O HACIA POSIBLES CULPABILIZACIONES RESPIRACIÓN DIAFRAGMÁTICA Y PROCEDIMIENTO ABREVIADO DE LA RELAJACIÓN PROGRESIVA DE JACOBSON

Primeros Auxilios (y V) METODOLOGÍA DE LA INTERVENCIÓN (IV) INTRODUCCIÓN DE CAMBIOS EN LA ESTRUCTURA FAMILIAR INCREMENTAR OPERATIVIDAD DE LAS FAMILIAS EN LA TOMA DE DECISIONES SOBRE PROBLEMAS INMEDIATOS DISMINUIR LA INCERTIDUMBRE RESPECTO A LA POSIBLE EVOLUCIÓN DE LOS FAMILIARES MÁS PERTURBADOS ATENCIÓN ESPECIAL A CASOS DE AFECTADOS CON REALIZACIÓN DE INTENTOS DE SUICIDIO, LLEGANDO INCLUSO A VERBALIZAR LA IDEA

Procedimientos Generales Los protocolos de intervención más eficaces conjugan: TERAPIA DE EXPOSICIÓN - Implosiva - Por desensibilización sistemática ENTRENAMIENTO EN CONTROL DE LA ANSIEDAD Cognitiva y conductual VENTILACIÓN CON RECONDUCCIÓN COGNITIVA Expresión y apoyo emocional más reevaluación cognitiva APOYO PSICOFARMACOLÓGICO INTERVENCIÓN EN SÍNTOMAS CONCRETOS

Programas Específicos (I) Víctimas recientes de agresiones sexuales Casi un 25% de las mujeres sufren una agresión sexual en su vida (300 millones) OBJETIVO: Evitar la aparición y/o cronificación del Síndrome mediante programas breves e intensos (4/6 horas en 2 sesiones -Kilpatrick, 1983-; 5 sesiones durante 5 semanas -Echeburúa, 1996-) MÉTODO: Catarsis y ventilación emocional; explicación de las respuestas de miedo y ansiedad; reestructuración cognitiva de la culpa; enseñanza de habilidades de afrontamiento (autoinstrucciones, relajación, asertividad, etc); recuperación de actividades cotidianas; distracción cognitiva

Programas Específicos (II) Víctimas no recientes de agresiones sexuales - Puede ser en GRUPO- Expresión y apoyo emocional Reevaluación y reconducción cognitiva Técnicas de Exposición (imaginación y en vivo) Inoculación al Estrés

Programas Específicos (III ) Víctimas de violencia familiar (I) Las mujeres maltratadas conforman actualmente el grupo más afectado por el Síndrome en España OBJETIVOS: Aminorar el sentimiento de culpa y el déficit de autoestima Mejorar la capacidad de interacción social Favorecer la asertividad y la expresión adecuada de la rabia e ira Facilitar habilidades y recursos para la autonomía personal

Programas Específicos (IV ) Víctimas de violencia familiar (II) Suelen ser programas GRUPALES y aplicados por mujeres con una sesión semanal unas 12 semanas Además: SEPARACIÓN: asesoramiento jurídico y preparación para comunicarlo a hijos, familiares, etc CONVIVENCIA: habilidades de comunicación en parejas y de solución de problemas. Posible intervención psicosexual. (se separa casi el 70% y un 30% mantiene la relación satisfactoriamente)

Programas Específicos (V ) Víctimas de Accidentes de Tráfico Evitar cuanto antes el afrontamiento basado en evitación / escape Relajación y exposición gradual en imaginación y en vivo

Programas Específicos (VI ) Víctimas de Catástrofes - Suelen presentar comorbilidad con depresión y adicciones- Intervención cuanto más precoz, mejor: . Verbalización de los sentimientos . Grupos de apoyo . Catarsis . Frenar la ideación culposa . Propiciar la normalización de las conductas cotidianas

Programas Específicos (VII ) Víctimas de Terrorismo (I) El impacto psicopatológico del terrorismo, junto con el de las agresiones sexuales ES MAYOR QUE CUALQUIER OTRO SUCESO TRAUMÁTICO FACTORES DE PROTECCIÓN/AMORTIGUADORES: Psicológicos: Resistencia/afrontamiento al estrés Psicosociales: Apoyo y protección familiar y grupos primarios Sociales: Opinión pública y medios de comunicación Institucional: Gobierno, superiores... Casos especiales: Niños víctimas y huérfanos/familiares

Programas Específicos (VIII ) Víctimas de Terrorismo (II) PROGRAMAS: (Pueden ser grupales) Inoculación al estrés y desensibilización Recuperación del sueño Catarsis emocional Toma de decisiones y vuelta a la normalidad (Casa cuartel G. Civil. Zaragoza 1987. Peleato 1988) PROGRAMAS PREVENTIVOS: ISRAEL (“KIBBUTZS”)

Programas Específicos ( y IX ) OTROS: EXCOMBATIENTES MOBBING / ACOSO SEXUAL LABORAL BULLYING PACIENTES DIAGNOSTICADOS DE CÁNCER O VIH SECUESTROS TORTURAS Y CAMPOS DE CONCENTRACIÓN ETC......

Programa/Protocolo ESTANDAR (I) ECHEBURUA Y CORRAL (1998) EVALUACIÓN 1ª sesión: Recogida de datos; Rapport; Entrevista semiestructurada “ad hoc” 2ª sesión: E. de gravedad de Síntomas del S.E.P. (Echeburúa et al, 1997); E. de Inadaptación (Echeburúa y Corral, 1987); STAI (Spielberger et al, 1970); BDI; E. de Depresión (Hamilton, 1960); E. de Autoestima (Rosenberg, 1965) Explicación del tto. ¿INDIVIDUAL VS GRUPAL? NO GRUPAL: Agresivos/no motivados/depresivos graves Postratamiento: Se añade la E. de Percepción Global de Cambio (Echeburúa y Corral, 1987) y el C. de Satisfacción con el Tratamiento (Larsen et al, 1979)

Programa/Protocolo ESTANDAR (II) INTERVENCIÓN / INDIVIDUAL (I): 9 sesiones 1ª sesión: Motivación. Expresión emocional. Reevaluación cognitiva. Conductas de afrontamiento urgentes 2ª sesión: Expresión emocional. Reevaluación cognitiva.Estrategias de afrontamiento (Respiración profunda y Relajación). Control del comportamiento agresivo. Ejercicios para casa 3ª sesión: Revisión de tareas y reforzamiento de logros. Reevaluación cognitiva. Enseñanza de habilidades específicas y Asertividad. Tareas

Programa/Protocolo ESTANDAR (III) INTERVENCIÓN / INDIVIDUAL (y II): 4ª sesión: Revisión de tareas y reforzamiento. Reevaluación cognitiva. Autoestima. Detección y control de ideas intrusivas. Intervención Social: hablarlo y vuelta a actividades normales 5ª sesión: Revisión y reforzamiento. Reevaluación cognitiva. Técnicas de exposición (imaginación y en vivo). Tareas. 6ª/9ª sesión: Revisión y reforzamiento. Reevaluación cognitiva. Solución de problemas. Técnicas de Comunicación. Facilitar apoyo social y autonomía. Tareas

Programa/Protocolo ESTANDAR (y IV) INTERVENCIÓN GRUPAL 8 sesiones de 2,5 horas; 1 por semana No más de 6 el grupo, de edad y cultura similar 2 terapeutas (¿mujeres?)

Interv. en Profesionales y Volunt.( I) ESTOS EVENTOS SON ALTAMENTE ESTRESORES Y PATOGÉNICOS INCLUSO PARA PROFESIONALES Y VOLUNTARIOS, POR ELLO ES ACONSEJABLE TENER RESERVADO TAMBIÉN UN ESPACIO Y UN TIEMPO PARA ATENDER A ESTE COLECTIVO (generalmente de forma grupal)

Interv. en Profesionales y Volunt.(II) PROTOCOLO: AL FINAL DE CADA JORNADA O TURNO, BREVE DINÁMICA DE GRUPOS (no más de 30) - CATARSIS / VENTILACIÓN- EN ESTE PROCESO SE DETECTARÁ A LOS MÁS IMPRESIONADOS – APOYO INDIVIDUAL- SE DARÁN CLARAS INSTRUCCIONES PARA QUE SE DETECTEN CUANDO EMPIECEN A SENTIRSE “AGOBIADOS” O QUE NO CONTROLAN LA SITUACIÓN –RETIRARLES DEL TURNO O EVACUARLES -

Interv. en Profesionales y Volunt.(y III) REGLAS: ASEGURAR LA CONFIDENCIALIDAD LOS MISMOS SUJETOS DEBEN EXPRESARSE POR SÍ MISMOS Y LIBREMENTE DURANTE LA DINÁMICA DE GRUPOS NO HAY JERARQUÍAS

“NO CEDAS FRENTE A LOS MALVADOS, SINO OPONTE A ELLOS ARDIENTEMENTE” VIRGILIO “EL MIEDO ES NATURAL EN EL PRUDENTE Y EL SABERLO VENCER ES SER VALIENTE” A. DE ERCILLA