¿Quién eres, infante de alto riesgo. ¿Dónde estás ¿Quién eres, infante de alto riesgo? ¿Dónde estás? ¿Cómo encontrarte temprano? Miri Keren, M.D. Infant Mental Health Unit, Geha Mental Health Center, Tel Aviv University Medical school, Israel ofkeren@zahav.net.il Ou devons nous chercher le Tout Jeune Enfant a risque? De quoi a t il l’air? Qu’entendons nous par “haut risque”? Comment le diagnoser et le traiter

Conceptualización del infante de alto riesgo Commencons par essayer de conceptualiser le terme “bebe a haut risque”

El infante de alto riesgo La suma de los factores de riesgo > La suma de factores protectores

Situaciones de riesgo comunes Competencia parental muy pobre (debido a varios tipos de problemas, como la psicopatología, discapacidad intelectual, abuso de sustancias, etc.) Abandono Violencia doméstica Abuso (emocional, físico, sexual) Trauma que ha puesto en peligro la vida del infante y/o la integridad física del cuidador. En todas estas situaciones, los infantes traen a la relación inadaptada sus propias vulnerabilidades y fortalezas constitucionales.

El impacto de la adversidad temprana en el funcionamiento cerebral. Las regiones cerebrales más vulnerables al estrés son las que de desarrollan lentalemnte luego del periodo postnatal, tienen una alta densidad de receptores de glucocorticoides y continuan generando nuevas neuronas luego del nacimiento : - El hipocampo (rol crucial en el almacenamiento de memoria y recuerdos, vinculación con estados disociativos) - La amígdala (condicionamiento del miedo, control de las conductas agresivas, orales y sexuales ) - Cuerpo calloso e integración hemisférica. - Vermis cerebeloso (atención, lenguaje, cognición y afecto, mediación en la respuesta al estrés) - Corteza cerebral.

Trauma y Trastorno por Estrés Post Traumático (PTSD) en la Infancia

Definición de acontecimiento traumático para niños pequeños de Pynoos (1990) “Cualquier acontecimiento vivido o presenciado por el niño, que amenaza la integridad física o emocional propia o de su cuidador”.

Tipos de acontecimientos traumáticos en la infancia. Desde lo peor: 1. La violencia doméstica es el peor porque el trauma es generado por la figura de apego. 2. Terror: Impredicibilidad, amenaza indefinida, con efecto profundo en los adultos y en la comunidad, amplia cobertura mediática. 3. Desastre natural

Reacciones post-traumáticas en niños de 0 a 3 años : Drell, Siegel & Gaensbauer (1993): Los bebés y los niños pequeños perciben y recuerdan acontecimientos traumáticos (principalmente memoria implícita, que no requiere el recuerdo consciente del hecho o de la recuperación del recuerdo) y desarrollan PTSD, con muchos síntomas similares a los de niños más grandes y adultos. Impacto significativo en el desarrollo de habilidades en la medida que los acontecimientos se vuelven traumáticos para un infante y en la fenomenología de las reacciones traumáticas.

Diagnóstico de PTSD en infantes 1. Re-vivenciar: Juego post-traumatico repetitivo Malestar con recuerdos recurrentes Episodios disociativos 2. Enlentecimiento de la reactividad, o interferencia en el momento del desarrollo: Retraimiento social Afecto restringido Pérdida de habilidades 3. Aumento de la excitación Trastorno de sueño Poca capacidad de atención Hipervigilancia Respuesta de sobresalto 4. Nuevos miedos y agresividad Conducta agresiva Conductas de aferramiento Miedo a hacer sus necesidades a solas y/u otros.

Factores de riesgo de PTSD en infantes PTSD del padre con externalización y síntomas depresivos. Representaciones internas traumáticas de la madre como figura protectora Funcionamiento familiar general pobre Nivel socioeconómico bajo. Género: niñas. Edad: el niño más pequeño está en mayor riesgo. Temperamento difícil del niño.

Factores protectores Relación parental positiva. Mecanimos de afrontamiento constructivos de los padres Proximidad física del niño con los padres. Apoyo social Apoyo de la comunidad.

La neurobiología del PTSD en los infantes Las experiencias abrumadoras en los primeros años de vida plantean preguntas sobre los efectos a corto plazo y largo plazo en los sistemas neurobiológico y las hormonas neuronales (ej. Norepinefrina, serotonina y eje HPA) que intervienen en la regulación de la excitación. Perry et al (1995, 1998): Dos patrones principales de respuesta al estrés en la infancia y la niñez: hiperactividad y disociación. Eje HPA: eje hipotalámo-glándulas suprarrenales-pituitaria

Disociación - Cuanto más pequeño es el niño, más probable es que existan adaptaciones primarias disociativas. - Hay un continuo de respuestas disociativas, comenzando con distracción, evitación, aturdimiento, ensoñaciones diurnas, fuga, despersonalización, hasta desmayos y estados catatónicos. - La exacta neurobiología de la disociación todavía se desconoce, pero los sistemas opioide, dopaminogénico y el eje HPA parecen estar involucrados en forma interactiva.

Aspectos de la evaluación Las secuencias más útiles para obtener información para el diagnóstico fueron: Juego libre con el cuidador Recreaciones del trauma guiadas por el examinador. Las menos útiles son: Juego libre con el examinador Observación del niño mientras los cuidadores son entrevistados sobre sus reacciones al trauma.

Aspectos de la evaluación – cont. Sin embargo, los procedimientos específicos para el diagnóstico de PTSD en los infantes todavía no han sido determinados. Debe incluir la evaluación de: Las fortalezas y debilidades psíquicas del cuidador. Las características del desarrollo del niño. La calidad de la interacción.

Tratamiento Técnicas de relajación dirigidas a reducir la excitación autonómica. Técnicas de desensibilización. La actuación mediante el juego ha sido sugerida como piedra angular del proceso terapéutico para el PTSD. Tres principios de Terr’s 3 (2003): Abreacción, Contexto, Corrección con estado de ánimo general de diversión. Necesidad imperativa de involucrar a los cuidadores en las sesiones de terapia, de revivenciar el trauma en una forma afectivamente significativa y en el contexto de un ambiente seguro. ???????PLAY ENACTMENT?

Cont. El abandono, el maltrato, las interrupciones en el cuidado materno, son un paradigma “naturalístico” del impacto de las experiencias tempranas en el funcionamiento cerebral: Baja regulación de la actividad del eje HPA (Gunnar et al, 2001) , reflejado en una baja de la actividad diurna en el cortisol a nivel biológico, y síntomas de ansiedad y desregulación afectiva a nivel psicológico, se han encontrado en numerosos grupos de niños de alto riesgo:

ctd Niños con cuidadores sustitutos: A nivel psicológico, muestran altas tasas de síntomas psiquiátricos (Landsverk et al, 2001) , abuso de sustancias (Hulburt et al, 2004), bajos resultados en los estudios y retraso en el crecimiento físico (Stock et Fisher, 2006; Pears & Fisher, 2006) A nivel biológico, muestran una actividad de cortisol diurna atípica y poco cambio entre la mañana y la noche (Dozier et al, 2006; Fisher et al, 2006). Por otra parte, los niños que han sufrido un abandono más severo y más cambios en su institucionalización durante la infancia y la niñez temprana exhiben los valores más bajos de cortisol en la mañana. (Bruce et al, 2007)

Cont. 2. Actividad eléctrica del cerebro: La actividad en las frecuencias más altas como alfa y beta están asociadas con un mejor desempeño cognitivo, en el estado de atención, y en la excitación en los bebés, niños y adultos humanos. Los niños que viven en instituciones tienen una potencia elevada en baja frecuencia (ondas theta) y una potencia disminuida en alta frecuencia (ondas alfa y beta) EEG, y presentan un retraso madurativo en el desarrollo de EEG(Marshall et al, 2004).

Cont. 3. Sensibilidad a las señales de peligro los niños post-institucionalizados y con cuidadores sustitutos muestran dificultades para reconocer diferentes expresiones faciales de emociones, especialmente miedo y enojo. (Masten et al, 2008, Peers 7 Fisher, 2005b, Vorria et al, 2006). Estos hallazgos se han vinculado (Maheu et al, 2010) con una amigdala izquierda significativamente más grande y una activación del hipocampo anterior izquierdo durante el procesamiento de la información de amenaza.

A la luz de ésto… El abandono, el maltrato, las perturbaciones graves en las relaciones madre/padre-hijo en la infancia reciben una nueva atención a la luz de lo que sabemos actualmente sobre el desarrollo del cerebro en la mente…

Definiciones El abuso es un acto de “comisión” Giovannoni (1988) definió la diferencia entre ABUSO y ABANDONO: El abuso es un acto de “comisión” EL abandono es un acto de “omisión” Ambos son resultado de proyecciones seriamente distorsionadas de los padres en el niño, provocados por la interaccion de algunas características del niño y el propio pasado y presente interpersonal e intrapsíquico de la madre y el padre.

Definición de Abuso Emocional Garbarino et al (1986): El abuso emocional es un patrón de conducta psíquicamente destructiva infligida por un adulto a un niño. 5 formas: - Rechazar - Aislar - Aterrorizar - Ignorar - Corromper

Una perspectiva del desarrollo para definir el abuso emocional (1) Rechazar - Infante: El padre/madre se rehusa a aceptar las conductas de apego del infante. - Preescolar: El padre/madre excluye al niño/a de las actividades familiares. - Escolar: El padre/madre transmite definiciones negativas del niño. - Adolescente: El padre/madre se niega a reconocer el cambio en los roles sociales esperados para un adolescente.

Una perspectiva del desarrollo para definir el abuso emocional (2) Aterrorizar - Infante: El padre/madre violenta intencionalmente la tolerancia del infante al cambio y a los estímulos intensos. -Preescolar: El padre/madre usa gestos extremos para amenazar o intimidar al niño. - ---- Escolar: El padre/madre pone al niño en un doble vínculo (“Condenado si lo haces, condenado si no lo haces”). - Adolescente: El padre/madre amenaza con exponer y humillar al adolescente.

Una perspectiva del desarrollo para definir el abuso emocional (3) Ignorar - Infante: El padre/madre falla en responder de forma contingente a la conducta espontánea del niño. - Preescolar: El padre/madre muestra una falta de afecto y no involucra al niño en actividades de socialización. - Escolar: El padre/madre no protege al niño o no interviene a favor del niño cuando éste necesita su ayuda. - Adolescente: El padre/madre abdica de su rol parental y no tiene interés en el niño.

Una perspectiva del desarrollo para definir el abuso emocional (4) Aislar - Infante: El padre/madre retiene al niño de las interacciones con el otro padre o con otros cuidadores. - Preescolar: El padre/madre enseña al niño a evitar el contacto con otro que no sea él/ella. - Escolar: El padre/madre se opone a las relaciones del niño con sus pares. - Adolescente: El padre/madre intenta evitar la socialización, prohibiendo las actividades fuera del hogar.

Una perspectiva del desarrollo para definir el abuso emocional (5) Corromper - Infante: El padre/madre refuerza el desarrollo de conductas inapropiadas (por ej. sexual) o genera una adicción (exposición a drogas, alcohol). - Preescolar: El padre/madre refuerza conductas agresivas,o sexualizadas. - Escolar: El padre/madre refuerza conductas agresivas, sexualizadas, delictivas, o el abuso de sustancias - Adolescente: El padre/madre promueve en el hijo/a formas socialmente prohibidas de conductas sexuales, agresivas, criminales o abuso de sustancias. sexualized criminal behaviors??????????? Conductas delictivas sexualizadas????

Las secuelas del maltrato emocional versus el maltrato físico. El Maltrato emocional es un predictor más fuerte de problemas de conducta internalizados y externalizados, baja autoestima, conductas suicidas, discapacidad social, diagnósticos psiquiátricos y hospitalizaciones. (Mc Gee et al, 1997; Vissing et al, 1991)

La experiencia del abuso emocional parental causa graves daños narcisistas en la personalidad del niño y sus marcas acompañan al niño hasta la edad adulta. La negación y distorsión del abuso permite a las víctimas preservar una imagen parental benevolente, resultando en un uso extensivo de mecanismos de defensa inmaduros-primitivos; y un efecto consecuente de detrimento en la salud mental en la edad adulta.

Cuanto más temprano, peor… Un estudio longitudinal reciente con una cohorte de 1318 niños predominantemente en riesgo, desde el nacimiento a los 8 años, mostró que el abandono en los primeros 2 años de vida puede ser un precursor importante de agresividad en la niñez,en comparación al abandono más tardío o maltrato físico a cualquier edad.

Quién es el padre/madre emocionalmente abusivo? Tres grupos principales: 1. El padre/madre con enfermedad psiquiátrica. 2. El padre/madre que abusa de sustancias. 3. El padre/madre con trastorno de personalidad, con una historia infantil de abandono/abuso. Cada una de estos tres necesita un manejo y abordaje diferente del tratamiento, en función de la competencia parental, cooperación y sistema de apoyo.

Cómo se ve el infante abusado/abandonado? Los síntomas específicos dependen de la edad del niño, en los siguientes dominios: - Afecto (tristeza, enojo) - Conducta ( retraimiento, agresividad) - Social: relaciones pobres con los pares - Desarrollo/Academico: Bajo rendimiento