ENFERMEDAD HEPÁTICA GRASA NO ALCOHÓLICA (EHGNA) CÓRDOBA, 2010 DR. JOSÉ CARLOS GERMÁN

ENFERMEDAD HEPÁTICA GRASA NO ALCOHÓLICA (EHGNA) DEFINICIÓN: ENFERMEDAD HEPÁTICA “COMO ALCOHÓLICA” EN INDIVIDUOS QUE NO CONSUMEN ALCOHOL EN EXCESO . INCLUYE UN AMPLIO ESPECTRO DE DAÑO HEPÁTICO QUE ABARCA DESDE UNA SIMPLE ESTEATOSIS A ESTEATOHEPATITIS , FIBROSIS AVANZADA Y CIRROSIS . ANGULO, PAUL. NEW ENGL.J.MED. 346- Nº16- 1221 – 1231. 2002

ENFERMEDAD HEPÁTICA GRASA NO ALCOHÓLICA (EHGNA) TERMINOLOGÌA : ESPECTRO HISTOLÓGICO DE DAÑO HEPÁTICO. NAFL – HÍGADO GRASO (ESTEATOSIS). NASH – HÌGADO GRASO + INCREMENTO DE MUERTE HEPATOCITARIA (ESTEATOHEPATITIS). CIRROSIS – NÓDULOS REGENERATIVOS + FIBROSIS. DR. JOSÉ CARLOS GERMÁN.

ESPECTRO DE LA ENFERMEDAD HEPÁTICA GRASA NO ALCOHOLICA EL RIESGO DE DESARROLLAR HEPATOCARCINOMA EN ESTEATOHEPATITIS ES COMPARABLE A LA INFECCIÓN POR HEPATITIS “C”.

ENFERMEDAD HEPÁTICA GRASA NO ALCOHÓLICA (EHGNA) EPIDEMOLOGÌA PREVALENCIA DATOS BASADOS EN ESTUDIOS POBLACIONALES. DATOS DE POBLACIONES SELECCIONADAS. HISTORIA NATURAL DR. JOSÉ CARLOS GERMÁN.

DATOS BASADOS EN ESTUDIOS POBLACIONAL EHGNA PREVALENCIA DATOS BASADOS EN ESTUDIOS POBLACIONAL EPIDEMOLOGÌA DALLAS HEART STUDY NATIONAL HEALTH AND NUTRITION EXAMINATION SURVEY. (NHANES III) DR. JOSÉ CARLOS GERMÁN.

EHGNA PREVALENCIA DALLAS HEART STUDY EPIDEMOLOGÌA ESTUDIO COHORTE (- 1.100 AFROAMERICANOS, 700 CAUCÁSICOS, 400 HISPÁNICOS) VALORAR FACTORES RIESGOS PARA HIGADO GRASO NO HUBO FACTORES DE RIESGO ( N= 375) H 1 NMR ESPECTROSCOPÍA. CONTENIDO DE GRASA HEPÁTICA NORMAL. VALORACIÒN PREVALENCIA DE INCREMENTO DE GRASA HEPÁTICA (ESTEATOSIS) EN POBLACIÓN GENERAL Y SUB GRUPOS ÉTNICOS. DR. JOSÉ CARLOS GERMÁN.

DALLAS HEART STUDY ENZIMAS HEPÁTICAS NORMALES EN LA MAYORÍA (79%) CON ESTEATOSIS.

PREVALENCIA DE EHGNA POR GRUPOS ÉTNICOS

PREVALENCIA DE EGHNA POR GENEROS

NHANES III ESTUDIO COHORTE (15. 676 US- ADULTOS ) GOT- GPT – AG.HBS- ANTI HVC- HIERRO SÉRICO % SAT. CONSUMO DE ALCOHOL. GOT- GPT ELEVADOS (8%) GOT- GPT NORMAL (92%) EXPLICABLES (31%) NO EXPLICABLES (69%) PREVALENCIA DE AUMENTO DE ENZIMAS 5,5% CLARK, BRACONTI, DIEHL. AM.J.GASTRO 2003, 98:960-967

HEPATITIS INEXPLICABLE BMI CIRCUNFERENCIA CINTURA TRIGLICERIDOS INSULINA HDL – COLESTEROL. SÍNDROME METABÓLICO CLARK, BRACONTI, DIEHL. AM.J.GASTRO 2003, 98:960-967

EHGNA 5,5 – 31% EHGNA. PREVALENCIA Población adulta general en USA Dallas Heart Study (2200 adultos) Valoró EHGNA con RMN Prevalencia Gnal. De esteatosis 31% (rango 24-45%) La mayoría de los individuos con hígado graso no tenían alteración de enzimas . NHANES III (15.700 adultos) Valoró EHGNA con transaminasas Prevalencia Gnal. de 5,5% EHGNA 5,5 – 31% 3 – 10 > que la prevalencia de hepatitis “C” DR. JOSÉ CARLOS GERMÁN

EHGNA EN POBLACION DE ALTO RIESGO. Pacientes con obesidad mórbida y bypass gástrico. Enf. Hepática frecuentemente no sospechada pre operatoriamente. Intra operatoria. Biopsia hepática demuestra típicamente EGHNA. -Esteatosis: 30-90% -Esteatohepatitis: 33-42% -Fibrosis: Fibrosis idiopática portal 33% Fibrosis Avanzada: 12% Cirrosis: 1-2% FIBROSIS AVANZADA: 13-14% Abrams et.al Hepatology 2004, 40:475-483 Frantzides. et.al J.Gastroent. Surg.2004,8:849-855. Beymer. et. al. Arch.Surg.2003,138:1240-1242. Dallal et.al Ob.Surge.2004,14:47-53.

EHGNA EN POBLACION DE ALTO RIESGO. Diabetes Mellitus tipo II. Prevalencia de EGHNA es alta. -Ecografía detecta hígado graso en 50%. Esteatohepatitis (NASH) inusualmente común. -Esteatosis: 12% -NASH: 87% Fibrosis ó Cirrosis documentada en 20%. Porcentaje de mortalidad estandarizada por decesos desde enf. Hepática > que la enf. Coronaria. Gripter et.al J.Gastroent.hepatol.2004,19:854-858. Tolman et.al. Ann.Intern.Md.2004,141:946-956.

Hiperlipidemia. EHGNA. PREVALENCIA. EN POBLACION DE ALTO RIESGO. Ptes. Adultos clínicos alterac. Lípidos. (n=95) Hipercolesterolemia (55%) Hipertrigliceridemia (30%) Dislipemia Mixta (15%) Ecografía Hepática Prevalencia total de higado graso = 50% Hipertrigliceridemia, dislipemia mixta aumenta el riesgo 5 veces. Assy. et.al.Dig.Dis.Sci.2000,45:1929-1933.

EHGNA. HISTORIA NATURAL. ENFERMEDAD HEPATICA RELACIONADA. MORBILIDAD Y MORTALIDAD. Esteatosis Esteatohepatitis Cirrosis. DR. JOSÉ CARLOS GERMÁN

EHGNA. FACTORES DE RIESGO PARA CIRROSIS. Edad > 45-50 años Obesidad Diabetes 66% prevalencia de tener fibrosis en puente en edad > 50 años y si son obesos ó diabéticos. Angulo,P. Hepatology 1999;30 Ratziu et.al Gastroent.2000,118:1117-1123

EHGNA. IMPLICACIONES PRONOSTICAS DE ESTEATOHEPATITIS + FIBROSIS. Mas consistente y rápida progresión a cirrosis comparada con esteatosis. -Esteatosis Cirrosis >10 años 3% -Esteatohepatitis Cirrosis (Nash-fibrosis) 5-10 años 30%(10% mortalidad a 10 años) Matteoni. et.al.Gastroent.1999;116:1413-1419

ENFERMEDAD GRASA HEPATICA NO ALCOHOLICA. FISIOPATOLOGIA. DR. JOSÉ CARLOS GERMÁN

ENFERMEDAD GRASA HEPATICA NO ALCOHOLICA. ESPECTRO PATOLOGICO. DR. JOSÉ CARLOS GERMÁN

ENFERMEDAD GRASA HEPATICA NO ALCOHOLICA. ASOCIADO CON SINDROME METABOLICO. Obesidad . Diabetes. Dislipemia. Insulinoresistencia. DR. JOSÉ CARLOS GERMÁN

SÍNDROME METABÓLICO. DR. JOSÉ CARLOS GERMÁN 23

SINDROME METABOLICO. Producción anormal de hormonas y citoquinas que regulan la respuesta inflamatoria. DR. JOSÉ CARLOS GERMÁN

FACTORES DERIVADOS DE LA GRASA FACTORES DERIVADOS DE LA GRASA. REGULACION DE LA RESPUESTA INFLAMATORIA HEPATICA. DR. JOSÉ CARLOS GERMÁN

ADIPONECTINA Y TNF.ALFA (antiinflamatoria) TNF (proinflamatorio) Inhibe captación de A.G Estimula la oxidación de A.G Exporta Lípidos. Aumenta la sensibilidad de la insulina. Proapoptótico. Recluta cel. Inflamatorias. Promueve insulina resistencia. MUTUAMENTE ANTAGÓNICOS. Stefan, N et.al Horm.Res.2002;34;469-474

FACTORES DERIVADOS DE LA GRASA FACTORES DERIVADOS DE LA GRASA. REGULACION DE LA RESPUESTA INFLAMATORIA HEPATICA. DR. JOSÉ CARLOS GERMÁN

FACTORES DERIVADOS DE LA GRASA FACTORES DERIVADOS DE LA GRASA. REGULACION DE LA RESPUESTA INFLAMATORIA HEPATICA. DR. JOSÉ CARLOS GERMÁN

SINDROME METABOLICO DESEQUILIBRIO CITOQUINAS. ADIPONECTINA (antiinflamatoria) TNF (proinflamatorio) Inhibe captación de A.G Estimula la oxidación de A.G Exporta Lípidos. Aumenta la sensibilidad de la insulina. Proapoptótico. Recluta cel. Inflamatorias. Promueve insulina resistencia. Esteatosis (EGHNA) Esteatohepatitis(NASH) Muerte cel. + inflamación. Insulinoresistencia. DR. JOSÉ CARLOS GERMÁN

EHGNA.

EHGNA.

EHGNA.

EHGNA.

EHGNA. FISIOPATOLOGIA. GASTROENTEROLOGY 2006;131:934–945

EHENOA E IR. MEDIADORES Y VIAS INVOLUCRADAS. GASTROENTEROLOGY 2006;131:934–945

EHGNA. ANTICUERPOS TNF MEJORA NASH.

PATOGENESIS DE EHGNA. GASTROENTEROLOGY.EDITORIALS 2007.444-446 Vol. 132, No. 1

ROL DE LAS BACTERIAS INTESTINALES EN EGHNA Y ESHNOA Flora intestinal promueve Absorción de lípidos dietarios. Síntesis de Ac. grasos hepáticos. Acido graso hepático. TNF Productos bacterianos derivados del intestino. Esteatosis hepática. Escape. Estimulación de producción de citoquinas por grasa periférica. DR. JOSÉ CARLOS GERMÁN

SINDROME METABOLICO ASOCIADO CON OBESIDAD.

EHGNOA OBESIDAD-ENF. HEPATICA RELACIONADA

DAÑO TISULAR

GRASA-DERIVADOS REPARACION (FIBROSIS) REGULADORES.

FACTORES FIBROGENICOS DERIVADOS DE LA GRASA FACTORES FIBROGENICOS DERIVADOS DE LA GRASA. ACTIVACION DE “STELLATES CELL”.

TERAPIA CON LEPTINA RESTAURA FIBROSIS.

LEPTINA INDUCE OTROS FACTORES FIBROGENICOS.

La NE. Induce un incremento significante en los niveles de RNAm de una citoquina profibrogénica: el factor transformador de crecimiento Beta(TGF beta) que regula la expresión de colágeno tipo 1.

NE. INDUCE FIBROSIS HEPATICA EN RATONES OB/ OB

FACTORES FIBROGENICOS DERIVADOS DE LA GRASA. INTERACCION. Leptina Nor epinefrina. Angiotensina Adiponectina? PAI-1? DR. JOSÉ CARLOS GERMÁN

ADIPONECTINA INHIBE FIBROSIS HEPATICA.

PLASMINOGENO ACTIVADOR-INHIBIDOR 1 PROMUEVE FIBROGENESIS. PAI-1: Inhibe Adiponectina (Adiponectina disminuye fibrosis hepática) Estimula fibrosis en corazón, riñón, pulmón. Lijnen,HR.J.Thromb.Haemost.2005;3.35-45. Ma.Lj.et.al.Diabetes,2004;53.336-346.

Estado de inflamación crónica (alto TNF; baja adipolectina). OBESIDAD Síndrome metabólico. Estado de inflamación crónica (alto TNF; baja adipolectina). Injuria Tisular. EHGNOA-EHANOA Reparación Adiponectina Salud. (Enf. no progresiva). DR. JOSÉ CARLOS GERMÁN 52

Estado de inflamación crónica (alto TNF; baja adipolectina). OBESIDAD Síndrome metabólico. Estado de inflamación crónica (alto TNF; baja adipolectina). Injuria Tisular. EHGNOA-EHANOA Reparación Leptina. Norepinefrina. Ang.PAI1. Cirrosis. DR. JOSÉ CARLOS GERMÁN

PREDISPOSICIÓN GENÉTICA EN NAFLD Y NASH Estudio familiar de niños con sobrepeso con y sin hígado graso (corroborado por biopsia). RMN en familiares. Hígado graso presente en 17% de hermanos y 37% de padres de niños con sobrepeso pero sin NAFLD. Hígado graso en 59% de hermanos y 78% de padres de niños con NAFLD. Los miembros de familiares de niños con sobrepeso y NAFLD deberían ser considerados de alto riesgo para esta enfermedad. Schwimmer,jb et.al.Gastroenterology 2009,136:1585-1592 DR. JOSÉ CARLOS GERMÁN 54

PREDISPOSICIÓN GENÉTICA EN NAFLD Y NASH Gen Adiponutrin /Genotipo PNPLA3 (Variación en la secuencia de los genotipos contribuye a diferenciar contenido de grasa hepática). El alelo (RS 738409(G) Codificado (148M) se asocia fuertemente con el incremento de contenido graso hepático (hispanos-2 veces > alto en homocigotas que aquellos que no lo transportan). Alelo (RS 6006460 (T).Codificado S453I. Bajo contenido graso hepático en población negra. Romeo et.al.Nat.Genet.2008,40.1461-1465 DR. JOSÉ CARLOS GERMÁN 55

PREDISPOSICIÓN GENÉTICA EN NAFLD Y NASH Gen transportador de apolipoproteinas C3 (APOC3) variantes alelicas C-482T,T-455C ó ambas, tienen 30% de aumento en concentración de APOC3 en ayunas,60% de incremento en concentración de trigliceridos en ayunas,2 veces >trigliceridos en test de tolerancia grasa y 46%de reducción del clearence de TG. 38% de hombres etnia indioasiáticos que codifican variantes alélicas T455C y 482T tenían NAFLD e Insulinoresistencia frente a ninguno que no tenía dichas variantes. Esteatosis e Insulinoresistencia en portadores de esas variantes de alto riesgo “pueden ser revertidos con ejercicios y dieta” Petersen et.al. N Engl.J.Med.2010;362:1082- 1089 DR. JOSÉ CARLOS GERMÁN 56

Confirmar etiología de la enfermedad hepática. DIAGNOSTICO. METAS. Confirmar etiología de la enfermedad hepática. Confirmar el tipo de enfermedad hepática. Establecer la severidad clínica y pronostico. DR. JOSÉ CARLOS GERMÁN 57

DETERMINAR LA ETIOLOGIA DE LA EHGNA. ¿Quien puede tener EHGNA? Cualquiera con: Síndrome metabólico. Obesidad. Diabetes tipo II. HTA. Dislipemia. Hígado graso en un estudio de imagen. Elevación de enzimas hepáticas GOT ó GPT. Cirrosis criptogénica. DR. JOSÉ CARLOS GERMÁN

DETERMINAR LA ETIOLOGIA DE LA EHGNA. GOT , GPT < de 10 v.n (pueden ser normales). Test negativos para otras enfermedades hepáticas. (HBV;HVC;HAI;CBP;HH;WILSON;ALFA;1AT). Marcadores de síndrome metabólico pueden estar presentes. Hiperglucemia-hiperlipidemia. No existen marcadores serológicos específicos para EHGNA. DR. JOSÉ CARLOS GERMÁN

DETERMINAR LA ETIOLOGIA DE LA EHGNA. LIMITACIONES DE LOS TEST. Los tests de imágenes standard pueden infra ó sobre estimar el contenido de grasa hepática. Grasa por test de imagen no excluye otra enfermedad hepática. Tests positivos para otra enfermedades hepáticas no excluye EHGNA. (autoanticuerpos, mutación, HFE). DR. JOSÉ CARLOS GERMÁN

CONFIRMAR EL TIPO DE ENFERMEDAD HEPATICA. Hígado graso no alcohólico vs Hígado graso alcohólico. DR. JOSÉ CARLOS GERMÁN

EGHNA-DIAGNOSTICO. ESTABLECER SEVERIDAD. MENSAJE GENERAL Pronostico clínico depende de la histología. Esteatosis generalmente benigna. Esteatohepatitis incrementa el riesgo de cirrosis. Cirrosis puede ser letal. Signos de H.Portal identifica pacientes de alto riesgo. DR. JOSÉ CARLOS GERMÁN

EGHNA-DIAGNOSTICO. ESTABLECER SEVERIDAD. TEST SANGUINEOS: Niveles de enzimas hepáticas no son útiles. Coeficiente GOT/GPT puede ayudar. Altos en cirróticos con EHGNOA. Trombocitopenia sugiere cirrosis. Bilirrubina Albúmina aparecen mas tarde. DR. JOSÉ CARLOS GERMÁN

TEST PARA DIAGNÓSTICO E IDENTIFICACIÓN DE NASH DR. JOSÉ CARLOS GERMÁN

EGHNA-DIAGNOSTICO. ESTABLECER SEVERIDAD. TEST IMAGINOLÓGICOS: Pueden no distinguir entre esteatosis y esteatohepatitis ó cirrosis temprana. Estigmas de H.Portal sugieren cirrosis. Pueden detectar HCC insospechado. DR. JOSÉ CARLOS GERMÁN 65

EGHNA-DIAGNOSTICO. ESTABLECER SEVERIDAD. FUTURO: Fibrotest? – Fibrosure? Marcadores patológicos de fibrosis hepática (thioredoxin-tnf. Leptina, adiponectina?). CK-18(especificidad en NASH de 94%,sensibilidad de 90.5%) Ultrasonidos con contraste (levovist?). Elastografía transitoria: Fibroscan?.(Valor limitado en obesos, no puede reconocer grados intermedios de fibrosis) DR. JOSÉ CARLOS GERMÁN

EGHNA-DIAGNOSTICO. ESTABLECER SEVERIDAD. BIOPSIA HEPATICA-GOLD STANDARD Limitaciones: Error de la muestra. Riesgos. Costos. DR. JOSÉ CARLOS GERMÁN

EGHNA-DIAGNOSTICO. ESTABLECER SEVERIDAD. Histopatología. Grados de esteatosis: Grado 1: < 33% de los hepatocitos afectados. Grado 2: 33-66% de los hepatocitos afectados. Grado 3: > 66% de los hepatocitos afectados. DR. JOSÉ CARLOS GERMÁN

EGHNA-DIAGNOSTICO. ESTABLECER SEVERIDAD. Histopatología – Clasificación – Tipos. Esteatosis Pura. Esteatosis + Inflamación Acinar Inespecífica. Esteatosis + Inflamación Acinar + Degeneración Balonizante. Esteatosis + Degeneración Balonizante + Hialina de Mallory ó fibrosis. Esteatosis Simple. Esteatohepatitis. DR. JOSÉ CARLOS GERMÁN

EGHNA-DIAGNOSTICO. ESTABLECER SEVERIDAD. INFLAMACIÓN EN NAFLD Y NASH La inflamación es lobular y portal ó en uno de ellos, puede ser aguda ó mixta. La inflamación portal es mononuclear con ó sin lipogranulomas. Si la inflamación es aguda pensar en hepatopatía alcohólica. La inflamación portal crónica puede estar ausente ó ser moderada. Puede ser desproporcionada con respecto al lóbulo en tres situaciones de Nash.1)Biopsias pediátricas.2)Resolución de Nash postratamiento.3)Severa esteatohepatitis de adultos ó niños. En Nash, hay un predominio de agregados de cel.de Kupffer en zona 3 y pérdidas de las mismas en zona 1. Los lipogranulomas pueden ocurrir en Nafld /Nash en tres áreas : perivenular, lobular y portal . DR. JOSÉ CARLOS GERMÁN 70

EGHNA-DIAGNOSTICO. ESTABLECER SEVERIDAD. HISTOPATOLOGIA. Esteatosis. Localización de esteatosis puede determinar patogénesis .Zona 3 :NAFLD, NASH adultos ,esteatosis alcohólica, Lipodistrofia. Zona1: NAFLD pediátrico, hepatitis C ,caquexia, AIDS, NPT, amiodarona, corticoides, fibrosis quística venenos fosforados DR. JOSÉ CARLOS GERMÁN

EGHNA-DIAGNOSTICO. ESTABLECER SEVERIDAD. HISTOPATOLOGIA. Esteatohepatitis. Presencia de lipofucsina en zona 3.Stress oxidativo? Balonización más frecuente en zona 3 Muerte celular no está limitada a zona 3 DR. JOSÉ CARLOS GERMÁN

EGHNA-DIAGNOSTICO. ESTABLECER SEVERIDAD. HISTOPATOLOGIA. Cirrosis. F4 Fibrosis . F1 = Portal. F2= Raros puentes. F3= Puentes extensos. Parénquima Nodularidad Respuesta Reparadora. Distorsión de la arquitectura. DR. JOSÉ CARLOS GERMÁN

Sistema de Puntuación Histológico para Enfermedad Hepática Grasa No Alcohólica (NAFLD) Componentes del Score de Actividad para NAFLD (NAS) y Estadios Clínicos de Fibrosis de Esteatohepatitis No Alcohólica Componentes del Score de Actividad para NAFLD (ver interpretación del score) Item Score Extensión Definición y Comentarios Esteatosis <5% Se refiere al área de superficie comprometida por la esteatosis evaluada con bajo o mediano poder; la mínima esteatosis (<5%) recibe un score de 0 para evitar dar un exceso de peso a biopsias con muy pocos cambios grasos 1 5-33%   2 >33-66% 3 >66% Inflamación Lobular No focos Cuerpos acidófilos no son incluidos en esta evaluación, ni tampoco inflamación portal <2 focos/200x 2-4 focos/200x >4 focos/200x Balonamiento del hepatocito No Pocas células balón El término "poco" es raro pero define hepatocitos balonados así como también los casos en el que el diagnóstico es borderline Muchas células/ balonamiento prominente La mayoría de los casos con balonamiento promienente tienen también cuerpos de Mallory, pero los cuerpos de Mallory no presentan puntuación por separado 74

Estadio de Fibrosis (Evaluado separadamente para NAS) No   1 Perisinusoidal o periportal 1A Leve, zona 3, perisinusoidal Fibrosis "delicada" 1B Moderada, zona 3, perisinusoidal fibrosis "densa" 1C Portal/periportal En esta categoría se incluyen casos con fibrosis portal y/o periportal sin fibrosis pericellular/perisinusoidal acompañante 2 Perisinusoidal y portal/periportal 3 Puentes fibrosos 4 Cirrosis El total del Score de Actividad para NAFLD (NAS) representa la suma de los scores para esteatosis, inflamación lobular, y balonamiento, y el rango es de 0-8. El diagnóstico de NASH (o, alternativamente, hígado graso no diagnóstico de NASH) debería ser realizado primero, luego el NAS utilizado para el grado de actividad. En la referencia del estudio, el score NAS de 0-2 ocurrió en casos ampliamente considerados no diagnóstico de NASH, score de 3-4 fueron eventualmente divididos en aquellos considerados no diagnóstico, borderline, o positivos para NASH. Score de 5-8 ocurrieron en casos que fueron ampliamente considerados diagnóstico de NASH. 75

ALGORRITMO EN ENFERMEDAD GRASA HEPÁTICA DR. JOSÉ CARLOS GERMÁN

Perdida de peso(< 1,6kgs/s) ESTRATEGIAS TERAPEUTICAS EN EHGNOA. Terapia Mecanismo de acción Efecto inmunológico Perdida de peso(< 1,6kgs/s) Disminuye contenido lípidos adipocitos (TG) y AGL. Liberados al hígado. Disminuye: leptina y TNF alfa. Ejercicio Perdida de peso altera perfil de citoquinas. Disminuye TNF alfa. Aumenta IL. 6 Estatinas Inhibe HMG-CoA reductasa Disminuye el MCP1. Metformina Insulino sensibilizante Inhibe el TNF alfa intrahepático. TZD Activa PPAR-gamma. Disminuye TNF alfa. Vitamina E ,C Antioxidantes Inhibe TGF-beta. Pentoxifilina Aumenta GR. Deformados. Altera perfil citoquinas. Supresión TNF alfa. DR. JOSÉ CARLOS GERMÁN 77

ESTRATEGIAS TERAPEUTICAS EN EHGNOA. Terapia Mecanismo de acción Efecto inmunológico Probióticos/Antibióticos Altera la flora intestinal disminuyendo la endotoxemia portal. Inhibición de TNF alfa. Acido ursodeoxicólico Hepatoprotector a través del reemplazo de ácidos billiares tóxicos. Supresion NF-Kappa B. DR. JOSÉ CARLOS GERMÁN

“LA TRANSFORMACIÓN GRASA PROLONGADA DEL HÍGADO, YA SEA EXPERIMENTAL Ó CLÍNICA, CONDUCE CON FRECUENCIA A LA ORGANIZACIÓN FIBROSA Y CIRRÓTICA DEL HÍGADO” HANS POPPER.1962 DR. JOSÉ CARLOS GERMÁN 79

GRACIAS POR SU ATENCION!!!!!!. DR. JOSÉ CARLOS GERMÁN