Apendicitis aguda en localizaciones insospechadas Izaskun del Hoyo Aretxabala Sandra Ruiz Carballo Eider Etxebarria Beitia Maitane García Carrillo Patricia Perez de Villarreal Amilburu Lorena Hierro- Olabarría Salgado Iker Bengoetxea Peña Iria Losada Docampo Manolo Alberto León Valarezo Apendicitis aguda en localizaciones insospechadas

Apendicitis aguda: historia 1581 Peritiflitis 1736 Claudius Amyand 1886 Reginald Heber Fitz 1889 Charles Heber McBurney 1961 Leonid Ivanovich Rogosov Ya desde el año 1581 en adelante hay publicaciones de la enfermedad supurativa mortal de la región cecal, que sin embargo, por aquel entonces solía denominarse Peritiflitis. Existen informes aislados de apendicectomías desde 1736 en adelante, cuando Amyand extirpó con éxito de un saco herniario un apéndice que se había perforado. La identificación de la apendicitis como entidad clínica y patológica, para la cual se requiere tto Qco data de 1886 con el Dr Fitz, profesor de anatomía patológica de Harvard. Poco después, McBurney describió las manifestaciones clínicas de la apendicitis aguda temprana, incluyendo el punto de mayor dolor abdominal y la incisión adecuada para exponer y extirpar el apéndice inflamado. Para terminar, un cirujano ruso, Rogosov, en 1961, en una base de la Antártida, se practicó a sí mismo una apendicectomía exitosa. Es cuestión de animarse..

URGENCIAS 6/05/11

Dolor + tumoración en zona lumbar dcha Mujer 70 años Fiebre 39º + vómitos Dolor + tumoración en zona lumbar dcha No dolor abdominal Deposiciones dentro de la normalidad MOTIVO DE CONSULTA

ANTECEDENTES PERSONALES Intolerancia a AZITROMICINA Migrañas IQ: fractura lumbosacra tras accidente hace 18 años. Reconstrucción con injerto de pala iliaca Tratamiento habitual: Imigran a demanda ANTECEDENTES PERSONALES

ANTECEDENTES PERSONALES Desde hace 1 año tumoración en zona lumbar, en estudio por cirugía y pendiente de IQ. En TAC (26-8-2010) ANTECEDENTES PERSONALES

Gran hernia en región lumbar con protrusión de parte de colon derecho TAC abd- pélv (26-08-10)

EXPLORACIÓN FÍSICA TA 135/86, FC 94, Tª 36.2º Consciente y orientada. Bien hidratada. Tumoración dolorosa en zona lumbar superior derecha con flogosis local. EXPLORACIÓN FÍSICA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS TAC abd- pelv Defecto óseo adquirido en la pala iliaca derecha (secundario a la IQ por fractura lumbosacra tras accidente hace 18 años. Reconstrucción con injerto de pala iliaca) PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS TAC abd- pelv Herniación de colon derecho a través de defecto óseo adquirido en pala ilíaca derecha, con absceso probablemente secundaria a apéndice perforado. Herniación de colon derecho a través de defecto óseo adquirido en pala ilíaca derecha, con absceso probablemente secundaria a apéndice perforado. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA

INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA Técnica: Lavados. Cierre de orificio herniario con puntos sueltos de vicryl. Incisión + drenaje a nivel lumbar de absceso subcutáneo  MICRO. Drenaje tipo Penrose. INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA

Apendicitis aguda necrotizante y perforada Apendicitis aguda necrotizante y perforada. Pared de saco herniario con fibrosis submesotelial. Serositis aguda. ANATOMÍA PATOLÓGICA

RESULTADO MICROBILOGÍA Eikenella corrodens  Sensible a Amoxicilina clavulánico Streptococcus constellatus  Sensible a Amoxicilina clavulánico RESULTADO MICROBILOGÍA

EVOLUCIÓN POSTOPERATORIA Favorable Amoxicilina-clavulánico 1g/8 h Afebril Tolera dieta Tránsito conservado ALTA hospitalaria al 7º día p.o. EVOLUCIÓN POSTOPERATORIA

CONSULTAS EXTERNAS Unidad de Pared Abdominal 10/06/11

Tumoración en zona lumbar derecha + Dolor CONSULTAS EXTERNAS

Recidiva de hernia lumbar derecha TAC abd- pelv CONSULTAS EXTERNAS Recidiva de hernia lumbar derecha

INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA (22/11/11)

INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA (22/11/11) 1- Vía laparoscópica INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA (22/11/11)

INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA 2- Vía lumbar abierta INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA

INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA 3- Vía laparoscópica INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA

EVOLUCIÓN POSTOPERATORIA Favorable ALTA hospitalaria al 6º día p.o. EVOLUCIÓN POSTOPERATORIA

HERNIA LUMBAR

Anatomía de la región lumbar 300 casos en la literatura 2 zonas de debilidad anatómica: Triángulo lumbar superior > GRYNFELT Triángulo lumbar inferior > PETIT En la literatura existen unos 300 casos de hernia lumbar, de los cuales el 25% son secundarios a traumatismos, infecciones o cirugía previa. Anatomía de la región lumbar

Triángulo de GRYNFELTT Limitaciones 12º arco costal + músculo serrato posteroinferior Músculo cuadrado lumbar y erector de la espina Músculo oblicuo interno Triángulo de GRYNFELTT

Triangulo de PETIT Limitaciones Cresta iliaca Músculo dorsal ancho Músculo oblicuo externo Triangulo de PETIT

Clasificación Contenido herniario Factor etiológico Localización Grynfeltt Petit Difusas Contenido herniario Extraperitoneales Paraperitoneales Intraperitoneales Factor etiológico Congénitas Adquiridas Clasificación

PRIMARIAS 55% espontáneas SECUNDARIAS 25% Traumatismos, abscesos, IQ… Congénita Adquirida “Hernias lumbares postquirúrgicas tras emplear la cresta iliaca como donante para injertos óseos” - 20% Niños Localización Grynfeltt Petit Difusas Contenido herniario Extraperitoneales Paraperitoneales Intraperitoneales Factor etiológico Congénitas Adquiridas Clasificación

Diagnóstico Diagnóstico diferencial Imagen Clínica Tumoración en región lumbar Pseudohernia Lipoma Hematoma Tumores de tejidos blandos Tumores renales Hernia muscular TAC abd- pélv En cuanto a la forma de presentación cerca del 90% lo hace de forma no urgente, y un 10% de forma aguda. Casi todas las complicaciones agudas son secundarias a oclusión intestinal. Aunque el diagnóstico debe de ser clínico la realización de un TAC debe de considerarse una exploración rutinaria en la evaluación preoperatoria de los pacientes con hernia lumbar. Diagnóstico

Tratamiento ¿Cuándo indicar la cirugía? ¿Debe modificarse la cirugía según la etiología de la hernia? Elección dependiendo de la experiencia del cirujano y de su dominio técnico Crecimiento progresivo Dolor Incarceración, estrangulación La evolución natural de las hernias lumbares es tener un crecimiento progresivo de su tamaño, haciéndose cada vez más sintomáticas, llegando a deformar al paciente e impedir su correcta deambulación, y causando dolor, obstrucción, incarceración o estrangulación. Por ello la mayoría de los autores consideran que deben ser reparadas lo más precoz posible. Toda sospecha de hernia lumbar debe confirmarse siempre con un TAC antes de decidir la técnica quirúrgica. Tratamiento

Tratamiento Cirugía abierta: hernioplastia preperitoneal Grandes defectos (traumáticos o difusos) Cirugía abierta: hernioplastia preperitoneal Cirugía laparoscópica Visión anatómica Localización exacta del defecto Reparación sin tensión en plano muscular profundo Cirugía combinada: Defectos pequeños o moderados Laparoscopia Abierta Opción clásica: Cirugía abierta Opción mínimamente invasiva: Cirugía laparoscópica ( ventajas: facilita la visión anatómica, identifica la localización exacta del defecto, y permite una reparación sin tensión en un plano muscular profundo) Cirugía combinada: lo mejor de ambas vías (En 2010 se ha propuesto realizar una cirugía combinada, usando lo mejor de ambas vías: se inicia por lap para definir el defecto y completar una adhesiolisis extensa, después por vía anterior se repara la hernia con una malla facilitando su fijación a la cresta iliaca, y se termina revisando la reparación de nuevo por vía laparoscópica). Tratamiento

Discusión Apendicitis aguda no es solo un dolor en FID hernia Apendicitis aguda no es solo un dolor en FID IQ previas  eventraciones  incarceración  ¿apendicitis? TAC La existencia de antecedentes quirúrgicos son importantes de cara a la existencia de eventraciones que puedan alojar colon y apéndice en el saco herniario, como es el caso que hemos expuesto. En tales casos, además de descartar las complicaciones más frecuentes como son la hernia incarcerada o estrangulada, por qué no descartar también una patología apendicular? Y en caso de duda poder realizar una prueba de imagen para confirmarlo. Discusión

Izaskun del Hoyo Aretxabala Sandra Ruiz Carballo Eider Etxebarria Beitia Maitane García Carrillo Patricia Perez de Villarreal Amilburu Lorena Hierro- Olabarría Salgado Iker Bengoetxea Peña Iria Losada Docampo Manolo Alberto León Valarezo