INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS BAJAS María Laura Belzunce Neumonóloga Pediatra Hospital San Luis

IRAB A pesar de los avances logrados con relación a 1994, cuando se redactó la primera versión de las “Recomendaciones para el manejo de las infecciones respiratorias agudas bajas (IRAB) en menores de 2 años”, esta patología continúa siendo una importante causa de morbimortalidad en nuestro medio. Se ha puesto el énfasis en los menores de 2 años de edad, pues es precisamente el grupo más vulnerable a esta patología. Recomendaciones para el tratamiento de las IRAB en menores de 2 años. Arch.argent.pediatr 2006; 104(2):159-176

IRAB La influencia de factores locales (geográficos, climáticos, socioeconómicos, cultural es) hace necesario que cada región deba tener sus propias evaluaciones. El estudio de la epidemiología de las IRAB también incluye la identificación de factores de riesgo. Su importancia se basa en la posibilidad de implementar medidas efectivas de control o prevención. Recomendaciones para el tratamiento de las IRAB en menores de 2 años. Arch.argent.pediatr 2006; 104(2):159-176

IRAB Entidades clínicas: Bronquiolitis Neumonía Neumonía con derrame

BRONQUIOLITIS DEFINICIÓN: Es la inflamación difusa y AGUDA de las vías aéreas inferiores, de etiología viral, expresada clínicamente por obstrucción de la vía aérea pequeña con grados variables de incapacidad ventilatoria obstructiva. También se la define como el primer episodio de sibilancias con evidencia de infección viral. La definición es la clave para llevar a cabo su diagnóstico y tratamiento.

Bronquiolitis Edad de presentación: Menores de dos años. Mayor frecuencia en menores de 6 meses. N° de episodios: Único episodio. Episodios reiterados de sibilancias pensar en diagnósticos diferenciales. Duración: AGUDA. Los síntomas y signos persisten el tiempo que se requiere para la reparación de los tejidos (10 – 12 días)

Bronquiolitis - Epidemiología Más frecuente en menores de 6 meses (mayor incidencia 2 – 3 meses) Otoño – Invierno. Mayor frecuencia en varones (relación 2:1) Sin factores de riesgo: Internación < 3% Mortalidad < 1% Con factores de riesgo: Internación 35% < 30 días (UCI- ARM) 25% prematuros 50% DBP Mortalidad 35% cardiópatas

Bronquiolitis - Agentes etiológicos VSR 70% (mayor frecuencia en invierno) Influenza (mayor frecuencia en otoño) Adenovirus 10% Parainfluenza Rinovirus Metapneumovirus

Bronquiolitis - Factores de Riesgo Sexo masculino Edad: 2 – 6 meses Nacimiento en otoño Falta de lactancia materna Madre fumadora / analfabeta / adolescente Hacinamiento Asistencia a guarderías Vacunación incompleta Prematurez / Bajo peso al nacer Desnutrición

Factores de riesgo de BQL grave Edad menor de 3 meses Inmunodeficiencias Cardiopatías congénitas Enfermedad pulmonar crónica Prematurez / Bajo peso de nacimiento Desnutrición

Bronquiolitis - Fisiopatogenia Incubación 2 a 8 días. El virus se elimina en secreciones respiratorias de 3 a 8 días. Replicación viral en la rinofaringe y luego en el tracto respiratorio inferior (epitelio cilíndrico ciliado). Hay descamación celular hacia la luz con aumento de secreciones y obstrucción de la vía aérea pequeña. Atelectasias Atrapamiento aéreo Alteraciones en el intercambio gaseoso: Hipoxemia - Hipercapnia

Bronquiolitis - Cuadro clínico 1ª etapa: infección respiratoria alta 1 – 3 días previos (rinorrea, congestión, tos, fiebre escasa, eventualmente conjuntivitis y OMA) 2ª etapa: síntomas de obstrucción bronquial periférica (taquipnea, tiraje, espiración prolongada, sibilancias, rales, tos. Aleteo nasal, claudicación. Apnea en pacientes más pequeños. La mayoría comienza a mejorar en 5 – 6 días. 3ª etapa: de convalescencia. Normalización gradual de la hipoxemia. Persistencia de tos.

Bronquiolitis - Cuadro clínico Según el grado de incapacidad ventilatoria podrán determinarse diferentes grados de severidad. La valoración a través del puntaje clínico de Tal permite establecer los siguientes grados de gravedad: < o = a 4 puntos: Leve 5 a 8 puntos: Moderada > o = a 9 puntos: Grave

Escala clínica de TAL (grados de severidad) FC FR Sibilancias Uso de accesorios Puntos < 120 < 30 No 120-140 30-45 Fin espiración Leve intercostal 1 140-160 45-60 Inspir./Espir. Tiraje generalizado 2 > 160 > 60 Sin estetoscopio Tiraje + aleteo nasal 3 Modificado de Tal y col.

Score de TAL Correlación clínica: < 4 Leve ---- ≥ 96% 5 – 8 Moderada ---- 92 – 95% ≥ 9 Grave ---- ≤ 91%

Bronquiolitis - Diagnóstico El diagnóstico es netamente CLíNICO Exámenes complementarios: Hemograma: poco valor diagnóstico. Examen virológico de secreciones nasofaríngeas: en internación, para medidas epidemiológicas. Radiología: no en ambulatorio. Signo constante HIPERINSUFLACIÓN. Gases en sangre arterial: BQL severa, cuando se sospecha insuficiencia respiratoria

Bronquiolitis - Tratamiento de sostén La mayoría de las infecciones por VSR son autolimitadas. El tratamiento se basa en las medidas de sostén: Hidratación Alimentación: Lactancia! Suspender vía oral con FR >60 para disminuir el riesgo de aspiración. Mantenimiento de la temperatura corporal.

Bronquiolitis - Tratamiento de sostén Kinesioterapia: no está indicada en el manejo ambulatorio ni al inicio de la enfermedad. Aspirar la secreciones para mantener las fosas nasales permeables. Evitar el riesgo de atelectasias. Las ATL tienen mayor probabilidad de resolución en la etapa de convalescencia. Oxígeno suplementario: Todos los pacientes internados se consideran hipoxémicos. El O2 disminuye el trabajo cardiorrespiratorio, es broncodilatador y vasodilatador pulmonar. Único tratamiento, probablemente útil en esta enfermedad.

Tratamiento de la Obstrucción Bronquial Broncodilatadores adrenérgicos: si bien existe controversia sobre su beneficio, hay suficiente evidencia que justifica su uso. Dosis: ½ - 1 gota/kg/dosis + 3 ml de SF. NBZ 15 min. (máx. 3 dosis) y luego cada 4 – 6 hs. según evolución. Aerosol con aerocámara: 2 disparos con igual frecuencia. Se debe ralizar prueba terapéutica al inicio de la enfermedad y suspender si no se observa mejoría. Adrenalina: no se justifica su uso. Teofilina: estrecho rango terapéutico. No se justifica su uso. Bromuro de Ipratropio: no ha demostrado utilidad clínica.

Tratamiento de la Obstrucción Bronquial Corticoides: no han demostrado efecto beneficioso. Puede considerarse su uso en pacientes con factores de riesgo para asma y en BQL severa para intentar limitar la progresión de la enfermedad. También en pacientes con buena respuesta a ß2. Corticoides inhalados: no mejoran los síntomas en la etapa aguda ni previenen el desarrollo de sibilancias recurrentes.

Tratamientos no recomendados Corticoides inhalados Anticolinérgicos Furosemida aerosolizada Mucolíticos Solución fisiológica nebulizada

Bronquiolitis - Criterios de internación Factores de riesgo para BQL grave Apneas Cianosis ≥ 9 puntos en la escala de TAL Falta de respuesta al tto. ambulatorio Imposibilidad de alimentarse / Deshidratación Edad < de 6 semanas Ambiente familiar desfavorable

Bronquiolitis - Complicaciones Apnea Deshidratación Atelectasia Escapes de aire Aspiración Sobreinfección bacteriana A largo plazo: Sibilancias recurrentes EPC

Sobreinfección Bacteriana Controversial. Poco frecuente en infecciones por VSR. Más frecuente en enfermedad por Adenovirus, Influenza y Sarampión. Tratamiento antibiótico solo en pacientes con síntomas atípicos o con evolución no habitual.

Bronquiolitis - Criterios de alta Estabilidad clínica Saturación de Oxígeno > 94% Vía oral adecuada Mejoría de la dificultad respiratoria

NEUMONÍA DEFINICIÓN: Infección aguda del parénquima pulmonar con signos clínicos de ocupación alveolar y radiológicos de opacidad, sin pérdida de volumen, de localización única o múltiple.

Neumonía-Cuadro clínico Sugestivo de etiología bacteriana: Comienzo súbito Toxemia, compromiso del estado general Fiebre elevada Semiología de condensación Sugestivo de etiología viral: Pródromo > 3 días Cefalea Fotofobia / Conjuntivitis Mialgias Síntomas gastrointestinales

Exámenes complementarios Hemograma: valor limitado. Reactantes de fase aguda: VSG y PCR, indican infección pero no diferencian etiología viral de bacteriana. Hemocultivos: positivos en el 10 – 15% de los pacientes ambulatorios. 20% en NMN por neumococo. Positivo aprox. 40% en pacientes internados. Diagnóstico etiológico: IFI de aspirado nasofaríngeo (virus), pesquisa de antígenos (bacterias), serología (mycoplasma y chlamydia). No en ambulatorio.

Neumonía - Tratamiento Si bien la mayoría de las IRAB en la infancia y niños mayores son virales, la mayor parte de las neumonías se tratan con antibiótico porque el diagnóstico es dificultoso (< 50%) No existe pleno consenso para el tratamiento de la NMN bacteriana en el niño.

Neumonía - Tratamiento Tener en cuenta: Etiología según grupo etario Presentación clínica (severidad) Tipo de huésped Factores de riesgo para resistencia antimicrobiana: Hospitalización reciente Niños que recibieron ATB ß lactámicos en forma prolongada en los últimos 3 meses Concurrencia a guardería

Tratamiento empírico inicial Menor de 3 meses: Internación Cefotaxima (200 mg/kg/día) ó Ceftriaxona (50 mg/kg/día) ó Ampicilina (200 mg/kg/día) + Gentamicina (5 mg/kg/día)

Tratamiento empírico inicial Internación: Ampicilina 200 mg/kg/día Ceftriaxona 50 – 80 mg/kg/día Cefotaxime 200 mg/kg/día Penicilina 200.000 UI/kg/día Ambulatorio: 6 meses – 5 años: Amoxicilina 80 – 100 mg/kg/día c/8 hs Cefuroxima 40 mg/kg/día c/ 8 hs Ceftriaxona 50 – 80 mg/kg/día c/24 hs > 5 años: Penicilina 100.000 – 200.000 UI/kg/día c/6 – 8 hs Amoxicilina 80 - 100 mg/kg/día c/8 hs Claritromicina 15 mg/kg/día c/ 12 hs

Neumonía – Criterios de gravedad Se consideran criterios de gravedad en pacientes con neumonía: Presencia de algún factor de riesgo de IRAB grave. Signos de sepsis. Falta de respuesta al tratamiento (en 48-72 horas). Insuficiencia respiratoria. Neumonía multifocal.

Neumonía - Criterios de internación Edad < 6 meses Enfermedad subyacente NMN complicada (bullas, abscesos, derrame pleural, neumatocele, NMN bifocal, bronconeumonía) Mala respuesta al tratamiento ambulatorio (48 – 72 hs) Distress respiratorio Intolerancia oral

Abordaje Integral de las Infecciones Respiratorias Agudas Ministerio de Salud – Presidencia de la Nación

Programa de atención de IRAB según niveles Capacidad operativa a. Resolver la patología respiratoria ambulatoria a través del diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno, lo que posibilitará la disminución de las internaciones por IRAB. b. Compensar la emergencia para su adecuada derivación al nivel de atención correspondiente. c. Realizar el adecuado seguimiento de los pacientes contrarreferidos de otros niveles. d. Capacitar a la comunidad en el reconocimiento de síntomas de alarma y concientizarla sobre el valor de la consulta precoz. Recomendaciones para el tratamiento de las IRAB en menores de 2 años. Arch.argent.pediatr 2006; 104(2):159-176

Recomendaciones para el tratamiento de las IRAB en menores de 2 años Recomendaciones para el tratamiento de las IRAB en menores de 2 años. Arch.argent.pediatr 2006; 104(2):159-176

Gracias por su atención