TEMA: COMAS CÁTEDRA DE NEUROLOGÍA UNR

COMA definición (Dorland) Síndrome caracterizado por la * inhibición funcional de la actividad telencefálica, * pérdida de la conciencia, de la sensibilidad y de la motilidad voluntaria, * conservación de las actividades subcorticales mas importantes: la circulación y respiración

COMA Para comprender mejor el tema recordaremos brevemente: 1) la fisiología del alerta 2) la fisiología del sueño normal y patológico 3) la patología de los comas 4) la semiología de los comas 5) el diagnóstico de los comas 6) diagnóstico diferencial

1) la fisiología del alerta

que se genere en el SNC, sea La organización neural está concebida de modo que todo potencial LA FISIOLOGÍA DEL ALERTA * entrante -sensorial- o * saliente -motor- active siempre a la formación reticulada -FR-

LA FISIOLOGÍA DEL ALERTA Como consecuencia de esta activación también lo hacen sus eferencias la Esto provoca una disminución de los umbrales en las zonas a las que se dirige FR activadora ascendenete FRAA y la FR activadora descendente FRD.

la FRAA actúa sobre las estructuras archicorticales provocando despertar EN EL SENTIDO ASCENDENTE Esto nos hace atender y genera una reacción que predispone a la identificación de la información entrante o saliente y sobre las áreas asociativas neocorticales facilitando la gnosia LA FISIOLOGÍA DEL ALERTA

La FRD actúa sobre el nivel metamérico disminuyendo allí los umbrales y facilitando las respuestas motoras EN EL SENTIDO DESCENDENTE Esto posibilita una respuesta motora inmediata LA FISIOLOGÍA DEL ALERTA -sobresalto-

La consecuencia de esta activación de la FR y sus eferencias ascendentes y descendentes genera la reacción de alerta elaboramos una respuesta a esa información que nos permite * atender * identificar * elaborar una respuesta motora acorde hecho novedoso LA FISIOLOGÍA DEL ALERTA que es por la que ante un

La disminución fisiológica de la actividad del alerta provoca sueño La lesión de este mecanismo produce una pérdida de conciencia patológica - coma - en la que el individuo no reacciona ante los estímulos ni puede interpretarlos ni defenderse pero conserva las funciones vitales LA FISIOLOGÍA DEL ALERTA

2) la fisiología del sueño normal y patológico

La vigilia Durante este estado la actividad en las estructuras cerebrales -archi y neocorteza- es rápida Esta actividad se modifica según esté en reposo o en acción

El sueño fisiológico es una consecuencia del funcionamiento normal de la FR tiene dos fases: lento y rápido Desde el inicio y a medida que el sueño se hace mas profundo -fases I, II, III y IV- los potenciales de: los músculos, la FR, archi y neocorteza se lentifican El sueño lento

El sueño rápido o paradojal es una etapa distinta durante la cual los potenciales tienen dos comportamientos distintos: * los del músculo FR y corteza primitiva El sueño fisiológico es una consecuencia del funcionamiento normal de la FR tiene dos fases: lento y rápido siguen lentificandose aún mas se tornan rápidos ”como si despertara” * los de la neocorteza

El sueño fisiológico La actividad eléctrica en distintas zonas del SN vigilia sueño lento sueño paradojal

El sueño fisiológico sueño rápido o paradojal Es un proceso activo durante el que existe una acitividad neocortical intensa y una disminución en el resto del SNC. Esto permite efectuar asociaciones de ideas sin la influencia del medio. Con el despertar se restablece el contacto con el medio, entonces es posible desechar las fugaces ideas discordantes con la realidad que se puedan haber generado -alucinación hipnagógica-

El sueño fisiológico -conclusión- Permite mantener una actividad cerebral asociación de ideas- que va disminuyendo progresivamente con el sueño lento. En el rápido esa actividad cerebral se recupera permaneciendo la desconección con el medio generando el ensueño -sin contacto con la realidad- El despertar rápidamente concientiza esa “irrealidad” -hipnagógico- -hipótesis sobre la utilidad de este ensueño-

El sueño patológico Cuando el sueño se induce de manera anormal -drogas, encefalitis, lesiones- el despertar también es patológico. Como este estado no es fugaz, como el fisiológico, el estado hipnagógico perdura generando un estado de confusión mental. Estado confusional

El sueño patológico Narcolepsia Estas crisis son un brusco pasaje del estado de vigilia al de sueño REM que es de carácter irresistible. Como en el mecanismo fisiológico la recuperación es rápida y total

3) la fisiopatología de los comas

COMAS estos cuadros no deb en ser considerados una forma de sueño patológico Según la alteración que se trate será el tipo de coma. Este puede puede originarse por lesiones en distintas partes del SNC FR, corteza primitiva o neocorteza fisiopatología

COMAS Según donde esté afectado el sistema del alerta será el coma: Si es en el la FR del tronco -tumores, hemorragias- provocan cuadros graves Si es en la neo corteza -proc meningeos, anoxias,metabólicos- pueden ser no tan graves Si desconecta la corteza primitiva -mutismo aquinético, coma alfa- producen síndromes disociados fisiopatología

COMAS Por afección de la FR del tronco En el tronco cerebral las funciones vitales están muy próximas entre sí. Por eso los cuadros que se producen son siempre graves y si el paciente sobrevive lo hace con secuelas importantes -tumores, hemorragias, mielinolisis centropontina, cautiverio- Presentan una semiología rica con signos de afección del tallo inequívocos fisiopatología

COMAS Por afección de la neo corteza Para que se afecte una extensión importante de la neocorteza el proceso causal debe ser extendido. pueden ser no tan graves. La semiología no demuestra signos de lesión focal única, sino los característicos de cada patología -rigidez de nuca, vegetativos- -meningitis, anoxias, comas metabólicos - fisiopatología

COMAS Las desconexiones con el archicortex producen síndromes disociados en los que el paciente puede permanecer totalmente ajeno al medio sin una semiología neurológica que avale el cuadro. Por desconexión de la corteza primitiva -mutismo aquinético, coma alfa, estupor- - Por esto no es raro que el profesional se desconcierte y lo tome como funcional. En algunos casos hasta el EEG puede semejar normal fisiopatología

4) Semiología del coma

Semiología del COMA Signos mas importantes a determinar 1.- Nivel de comunicación 2.- posición de los ojos 3.- respuesta a la rotación cefálica 4.- estado de las pupilas 5.- signos focales 6.- signos meníngeos 7.- ciclos de sueño/vigilia

Semiología del COMA 1.- Nivel de comunicación Verbal conversa sólo contesta preguntas obedece ordenes simples incoherente no habla Hechos -m. de Foix- coherente incoherente rigidez decerebrada rigidez decorticada ausencia de respuesta “el que no entiende con palabras, entiende con hechos”

Semiología del COMA 2- Posición de los ojos depresión y convergencia=mesencéfalo ligera elevación y divergencia posición primaria desviación conjugada=foco disociada= lesión fosa posterior normal patológica

Semiología del COMA 3.- Respuesta de los ojos a la Rotación cefálica 1.- mira = despierto (fases rápidas) 2.- muñeca = superficial (fases lentas) 3.- fijos = profundo (ausencia de ambas) La sensibilidad de la respuesta oculocefálica a los psicofármacos

Semiología del COMA 4.- Estado de las pupilas normal miosis dilatación arrefléxica midriasis paralítica tamaño fotomotor -descartar midriáticos-

Semiología del COMA 5.- signos focales Desviación conjugada ocular: mira la lesión=hemiparesia mira la hemiplejía=puente rotación cefálica: corrige=alto no corrige=puente Tono: hipotonía del miembro paralítico -caída- Maniobra nociceptiva: gesto facial defensa del hemicuerpo Signo de Babinski??

Semiología del COMA 6.- signos meníngeos verdaderohemorrágico infeccioso diferenciar parkinsonismos artrosis importancia de la búsqueda en miembros inferiores y en la flexión lateral del cuello -ante la duda con meningitis efectuar PL-

7.- ciclos sueño/vigilia Semiología del COMA Así como un individuo normal tiene ciclos de sueño/vigilia, los lesionados graves del SNC cuando se cronifican también lo presentan. Esto causa variaciones en el examen neurológico realizado en distintas oportunidades

5) Diagnóstico del coma

Diagnóstico del COMA En primer término será necesario conocer * la intensidad -profundidad - * donde se origina el cuadro que estamos presenciando

Diagnóstico del COMA Necesidad de emplear un criterio único -escala de Glaslow- Apertura ocular espontánea = 4 orden verbal = 3 dolor = 2 ausencia = 1 Respuesta motora obedece ordenes = 6 localiza estímulo =5 resp. Global = 4 r. decorticada = 3 r. decerebrada = 2 ausencia = 1 Respuesta verbal conversa = 5 desorientado = 4 inapropiadas = 3 incohrente =2 sin resp = 1 Máximo 15 puntos; mínimo 3 -profundidad-

Diagnóstico del COMA METABÓLICO SUPRATENTORIAL INFRATENTORIAL TENTORIAL ESTADO VEGETATIVO PERSISTENTE HISTERIA MUERTE CEREBRAL -origen-

Diagnóstico del COMA METABÓLICO Neurológico o metabólico? neurológicos signos focales rigidez de nuca en ambos casos de acuerdo a la profundidad del coma varía la respuesta a la comunicación, de los ojos y las pupilas metabólicos sudor taquicardia color de piel y mucosas aliento asterixis

Diagnóstico del COMA SUPRATENTORIAL importancia del TONO MUSCULAR POSICIÓN DE LOS OJOS PIRAMIDALISMO UNILATERAL DEFENSA AL DOLOR +

Diagnóstico del COMA INFRATENTORIAL DISOCIACIÓN DE LA MIRADA SIMETRÍA EN EL TONO SIGNO DE HORNER tronco

El cuadro sin hernia tentorial Masa foco Babinski masa ocupante Diagnóstico del COMA TENTORIAL

Complicación de la hernia tentorial herniamasa ocupante masa hernia foco Babinski Obnubilación r. decerebrada Midriasis Babinski Diagnóstico del COMA TENTORIAL

sin hernia tentorial Masa foco Babinski Diagnóstico del COMA TENTORIAL

con hernia tentorial hernia masa hernia foco Babinski Obnubilación r. decerebrada Midriasis Babinski Diagnóstico del COMA TENTORIAL

6) Diagnóstico diferencial de los comas

Diagnóstico diferencial de los COMAS son cuadros que simulan comas patologías del sueño histeria estado vegetativo persistente muerte cerebral

Diagnóstico del “COMA” HISTÉRICO CONDUCTA MOTORA OCULOCEFÁLICOS BENEFICIO SECUNDARIO

Diagnóstico del ESTADO VEGETATIVO PERSISTENTE CICLOS DE SUEÑO/VIGILIA REFLEJOS ACTIVOS CONTROL SIGNOS VITALES POSTURA DECORTICADA? NO COMPRENSIÓN VERBAL es un “preparado neurofisiológico”

Diagnóstico de la MUERTE CEREBRAL Ausencia total de respuestas a cualquier tipo de estímulo Ausencia de respiración espontánea Electroencefalograma isoeléctrico No existir antecedentes de intoxicación. No existir antecedentes de hipotermia. Importancia para la donación de órganos

FIN