Dra. Raysa Portorreal R.

Participación y nivel de responsabilidad de las ARS en la reducción del índice de Cesárea.

Sistema Dominicano de Seguridad Social (ley 87-01). Tiene como finalidad regular y desarrollar los derechos y deberes reciprocos del Estado y los ciudadanos en lo relacionado al financiamiento para la protección de la población contra los diferentes riesgos.

La ley 87-01 en su articulo 159 crea al Seguro Nacional de Salud (SeNaSa), como el organismo asegurador público responsable de administrar los riesgos de salud de los afiliados del régimen subsidiado, del régimen contributivo-subsidiado y del régimen contributivo, asi como los empleados públicos y privados que la seleccionen como su ARS.

Administradoras de Riesgo de Salud Son entidades públicas, privadas y mixtas, descentralizadas, con patrimonio propio y personeria jurídica, autorizadas por la SISALRIL para asumir y administrar el riesgo de la provisión del PBS, a una determinada cantidad de beneficiarios, mediante un pago per cápita previamente establecido por el CNSS, de acuerdo a la ley y sus normas complementarias. Art. 148

Beneficios del Sistema de Seguridad Social: Seguro Familiar de Salud. Seguro de Vejez, discapacidad y sobrevivencia. Seguro Contra Riesgos Laborales. Estancias Infantiles.

Regímenes Definidos Régimen Subsidiado. Régimen Contributivo. Régimen Contributivo-Subsidiado.

Avances del Sistema: A diez años de implementado el sistema, existe un Plan Básico de Salud para los afiliados del régimen subsidiado, el cual se hace efectivo desde la red pública y red mixta. En el régimen contributivo existe un Plan de Servicios de Salud (PDSS 3.0), que se hace efectivo por medio de la red de PSS privados y mixtos. En SeNaSa existe un PDSS extendido en las coberturas de: odontologia, hospitalización, partos, medicamentos ambulatorios y medicamentos de tipo oncológico.

Derechos de los afiliados/as! Promoción de la Salud y prevención de enfermedad. Atención Especializada y tratamientos complejos. Exámenes diagnósticos. Atención odontológica. Fisioterapia y Rehabilitación. Medicamentos. Otros servicios.

Plan Basico de Salud Es el Programa de Salud de cumplimiento obligatorio para todos los Agentes del Sistema Nacional de Servicios de Salud y aquellos que en el futuro adquieran el mismo. Se desarrolla sobre la base de las estrategias de Atención Primaria de la Salud, privilegiando las acciones de prevención y promoción.

Amplia lista de medicamentos ambulatorios. Garantía de servicios: más y mejor cobertura en salud Régimen Subsidiado Garantía explícitas de todas las prestaciones del Plan Básico de Salud. Amplia lista de medicamentos ambulatorios. Prestaciones fuera de la Red Pública, en caso de que el PSS no tenga capacidad resolutiva. No paga cuota de recuperación, ni copago. El afiliado tiene derecho a un catálogo de prestaciones explícitas e identificadas.

Evolución Afiliados del Régimen Subsidiado Nota: *Total a Dic. de cada año

Lista de medicamentos ambulatorios contenidos en el PDSS. Garantía de servicios: más y mejor cobertura en salud Régimen Contributivo Garantía explícitas de todas las prestaciones del PDSS 3.0 definidos por grupos y sub-grupos. Lista de medicamentos ambulatorios contenidos en el PDSS. Listado de medicamentos extendidos cubiertos por SeNaSa. El afiliado tiene derecho a un catálogo de prestaciones explícitas e identificadas.

EVOLUCIÓN AFILIADOS DEL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO Iniciamos en octubre 2006 con un piloto tomando únicamente la Secretaria de Estado de Salud Pública, captando un total de 20,581 afilidos. En el año 2007 el piloto cerró en el mes de julio con un total de 22,711. En ese mismo año, en el cual se inició el recaudo en el SFS, con fecha de corte diciembre 2007 captamos un total de 78,772 nuevos afiliados , para un total de 101,483. Nota: *Total a Dic. de cada año

Coberturas definidas en el PDSS 3 Coberturas definidas en el PDSS 3.0 para las Atenciones Materno-Infantiles Grupo 1: Promoción y Prevención: Sub-grupo 1.1 Asistencia Pre-natal: Consultas de medicina especializada. Consultas de emergencia. Exámenes de laboratorio. Sonografias obstetricas. Medicamentos (vitaminas pre-natales). Vacunas (toxoide tetánico, Anti-D).

Coberturas definidas en el PDSS 3 Coberturas definidas en el PDSS 3.0 para las Atenciones Materno-Infantiles Grupo 6: Partos: Sub-grupo 6.1: Atención Parto Normal. Consultas de Emergencia. Consultas de Medicina Especializada. Recibimiento del bebé. Uso de incubadora. Cobertura del 100 %. Co-Pago: 0%

Coberturas definidas en el PDSS 3 Coberturas definidas en el PDSS 3.0 para las Atenciones Materno-Infantiles Grupo 6: Partos: Sub-grupo 6.2: Atención Parto por Cesárea. Consultas de Emergencia. Consultas de Medicina Especializada. Cobertura del 80 %. Co-Pago: 20 % Procedimiento Cesárea segmentaria transperitoneal. Cesárea Corporal. Examenes de laboratorios. EKG

Coberturas definidas en el PDSS 3 Coberturas definidas en el PDSS 3.0 para las Atenciones Materno-Infantiles Grupo 6: Partos: Sub-grupo 6.2: Atención Parto por Cesárea. Monitoreo fetal. Recibimiento del bebé. Uso de Incubadora.

Coberturas definidas en el PDSS 3 Coberturas definidas en el PDSS 3.0 para las Atenciones Materno-Infantiles Grupo 9: Atenciones de Alto Costo: Sub-grupo 9.13: Atención a Prematuros. Sub-grupo 9.14: UCI pediátrico.

CESAREA CORPORAL POR AÑO PAGOS CESAREAS POR AŇO CESAREA CORPORAL POR AÑO Regimen 2011 2012 ( Enero-Sept.) Total  NAP MONTO CONTRIBUTIVO                  1,493    25,456,184.50                  4,530    107,398,426.40                  6,023    132,854,610.90 INDIVIDUAL                          8          156,182.06              156,182.06 INDIVIDUAL CORPORATIVO                        15          247,919.74                          9            171,110.21                        24            419,029.95 SUBSIDIADO                      467      5,905,349.70                  1,546      18,671,443.92                  2,013      24,576,793.62 Total general                  1,983    31,765,636.00                  6,086    126,240,980.53                  8,069    158,006,616.53

PARTO EUTOCICOS (NATURALES) PAGOS PARTOS EUTOCICOS POR AŇO PARTO EUTOCICOS (NATURALES) Regimen 2011 2012 (Enero-Sept.) Total  NAP MONTO CONTRIBUTIVO                      229      2,731,963.31                      677      12,031,924.40                      906      14,763,887.71 INDIVIDUAL CORPORATIVO                          5            41,202.60                          1              20,074.00                          6              61,276.60 SUBSIDIADO                      348      3,288,330.96                  1,023        7,373,206.34                  1,371      10,661,537.30 Total general                      582      6,061,496.87                  1,701      19,425,204.74                  2,283      25,486,701.61

Medidas Implementadas por las ARS: La variación en las tarifas definidas para los partos naturales en relación a las cesáreas. La educación a la población de afiliados sobre el conocimiento de los beneficios del parto natural. La realización de los cursos de ejercicios de inducción al parto (cubiertos por algunas ARS).

Medidas Implementadas por SeNaSa: La variación en las tarifas definidas para los partos naturales en relación a las cesáreas. La educación a la población de afiliados sobre el conocimiento de los beneficios del parto natural. Apoyo a la red pública en el Proyecto de USAID/ Centros de Excelencia Materno Infantil. El reforzamiento al cumplimiento de los programas de promoción y prevención, impulsados desde el 1er. Nivel de atención.

Debilidades del SDSS: Reforzamiento a las coberturas de las atenciones al parto natural (inclusión de la anestecia en el PDSS). Creación de espacios de discusión inter-institucional para la información oportuna a las afiliadas. Empoderamiento del MSP para el cumplimiento de las normas y los protocolos de atención en todas las PSS, públicas, privadas y mixtas. Definir un plan de trabajo conjunto para todas las instancias del sistema: CNSS, SISALRIL, ARS, PSS, DIDA,etc.

Impacto del SeNaSa en el Sistema Nacional de Salud Finalmente… Impacto del SeNaSa en el Sistema Nacional de Salud Contribuye a la consolidación del Sistema Nacional de Protección Social e impacta en la reducción de la pobreza y desigualdad. Garantía de protección social en salud de la población afiliada Disminución del gasto de bolsillo Garantía de servicios de salud de calidad a la población afiliada: Cumplimiento efectivo de la cobertura de salud y extensión en el contributivo. Provisión de medicamentos de calidad y de forma oportuna. Satisfacción de la población afiliada y empoderamiento afiliados. Genera externalidades positivas en el Sistema Nacional de Salud. Nuevos y más recursos al sector salud (mayor inversión en el sector público de salud) Nuevo mecanismo de asignación de recursos en el sector. Nuevos mecanismos de compra en el sector (caso medicamentos vía PROMESE) Fortalecimiento de las capacidades de la red pública Gestión por resultado impulsa mejora calidad de servicios Referente en el mercado privado de la salud.