FARMACOS Y LACTANCIA LACTANCIA MATERNA EXITOSA en el CHPR TEORIA Y PRACTICA DRA. ROSEBEL DE OLIVEIRA OCTUBRE/2005

ACTUALIDAD MADRES AÑOSAS EMBARAZOS EN MUJERES CON PATOLOGIA CRONICA FERTILIZACION ASISTIDA AUMENTO DE LA PREVALENCIA DE LME Y TOTAL

En el embarazo un estudio en 22 países sobre más de 14 En el embarazo un estudio en 22 países sobre más de 14.000 embarazadas reveló que el 80% recibían una media de 3.3 medicamentos durante el embarazo Collaborative Group on Drug Use in Pregnancy. Int J Gynecol Obstet 39:185,1992 Se estima que entre el 90 y el 99% de las madres utilizan algún medicamento durante la primer semana después del parto Bahal N. Drugs excreted in human breast milk. In Pagliaro LA 1995:247-335

Casi cualquier fármaco presente en la sangre materna aparecerá en mayor o menor medida en su leche No es posible adivinar lo que se ignora, y es tan inapropiado interrumpir la lactancia cuando no es médicamente necesario como seguir dando el pecho mientras se toman fármacos contraindicados R. Lawrence

La mayoría de los medicamentos que se prescriben a la madre que lacta no tiene efecto sobre la lactancia o el bienestar del niño. AAP Comité de medicamentos Pediatrics 108:2001;776-789

FACTORES QUE AFECTAN LA TRANSFERENCIA DE FARMACOS AL LACTANTE A TRAVES DE LA LM CARACTERISTICAS DEPENDIENTES DEL FARMACO CARACTERISTICAS DEPENDIENTES DE LA MADRE CARACTERISTICAS DEPENDIENTES DEL NIÑO

CARACTERISTICAS FISICA-QUIMICAS Y FARMACOCINETICAS DEL FARMACO CARACTERISTICAS FISICA-QUIMICAS Y FARMACOCINETICAS DEL FARMACO PESO MOLECULAR TASA DE DIFUSION GRADO DE IONIZACION SOLUBILIDAD Liposolubilidad % Unión a proteínas pl (baja, media y alta) Tmax T ½ BIODISPONIBILIDAD

PESO MOLECULAR < 500 daltons (100-300) DIFUSION PASIVA T máx Tiempo para alcanzar concentracion máxima T ½ Semivida de eliminación Tiempo en que se reduce a la mitad en plasma BIODISPONIBILIDAD ORAL Porcentaje que logra alcanzar la circulación sistémica

- La LM favorece la excreción de medicamentos básicos, menos que los ácidos - Los fármacos penetran preferentemente en forma no ionizada, no unida a proteínas y por difusión simple - Los fármacos liposolubles pasan más fácilmente - La mayoría de los fármacos aparecen en la LM, no pasando del 1-2% de la dosis ingerida - El epitelio alveolar es más permeable a los fármacos en la fase calostral

CARACTERISTICAS DEPENDIENTES DEL NIÑO Edad gestacional Edad Volumen de leche ingerida Frecuencia de las mamadas Porcentaje del fármaco que se absorbe Biodisponibilidad oral Factores farmacocinéticos dependientes del niño Patología del niño (ictericia)

CARACTERISTICAS DEPENDIENTES DE LA MADRE Dosis Vía de administración Frecuencia de administración (AP) Porcentaje del fármaco que se absorbe Patología materna, porcentaje de unión a proteínas, capacidad de metabolizar y excretar los fármacos

RECOMENDACIONES PARA MINIMIZAR EL EFECTO DEL FARMACO SOBRE EL NIÑO Valorar la ecuación riesgo/beneficio para la madre y el niño Valorar la real necesidad de utilizar un fármaco para la madre durante la lactancia El fármaco indicado debe tener un beneficio reconocido para la condición en la cual está siendo usado Elegir un fármaco conocido y con amplia experiencia y de preferencia de uso aceptado en RN y lactantes

RECOMENDACIONES PARA MINIMIZAR EL EFECTO DEL FARMACO SOBRE EL NIÑO Preferir monodrogas Preferir la vía tópica, inhalatoria a la oral o parenteral Preferir preparados de acción rápida a los de acción prolongada Preferir fármacos que no tengan metabolitos activos Evitar drogas relacionadas con efectos tóxicos en adultos y niños Recomendar la no automedicación

RECOMENDACIONES PARA MINIMIZAR EL EFECTO DEL FARMACO SOBRE EL NIÑO Indicar la dosis más baja y por el menor tiempo posible compatible con un tratamiento eficaz (dosis eficaz mínima y por el mínimo período) Programar horario de administración evitando que el pico en plasma coincida con el período de amamantamiento (corta vida media- luego de la lactada) Vigilar al lactante para detectar efectos adversos Si es necesario indicar un fármaco contraindicado, realizar extracción de leche y eliminarla (Ej: contrastes radioactivos, metronidazol dosis única)

Por razones éticas la información disponible es limitada No se disponen de ensayos clínicos, la mayoría de la información disponible es proveniente de casos clínicos y o notificaciones sobre efectos adversos recogidos por los sistemas de fármaco vigilancia

SISTEMAS DE CLASIFICACION OMS 2002 AAP 7 TABLAS 2001 BNF SUECIA 4 GRUPOS ANDALUCIA 4 GRUPOS 2001 H. ALTAMARINA LACMAT www.e-lactancia.org/ MINISTERIO DE SALUD DE BRASIL 3 Gr 2000 H. R. GUTIERREZ ARGENTINA 4 Gr 2003 URUGUAY, MSP NORMAS NACIONALES 1997 FARMANUARIO 4 Gr 2003-2006

AAP 2001 Tabla1 Fármacos citotóxicos Tabla 2 Drogas de abuso Tabla 3 Fármacos radioactivos que requieren cese temporal de la lactancia Tabla 4 Fármacos en que el efecto es desconocido pero puede ser de preocupación. Ansiolíticos, antidepresivos, antisicóticos, otros Tabla 5 Fármacos asociados a efectos significativos y deben ser dados con preocupación, atenolol, aspirina, primidona Tabla 6 Fármacos compatibles Tabla 7 Alimentos y agentes ambientales

ANDALUCÍA A compatible, no han demostrado riesgo, por lo que podrían administrarse B precaución, podrían utilizarse vigilando la aparición de efectos adversos, riesgo teórico de toxicidad B* precaución, por no disponerse de datos sobre su excreción, utilizar un medicamento alternativo más seguro, se realiza consideración teórica de acuerdo a sus características farmacocinéticas C contraindicado, por graves efectos adversos descritos o por elevada probabilidad que ocurra Algunos se han clasificado con dos categorías a la vez.

H. ALTA MARINA www.lacmat.org.ar www.e-lactancia.org/inicio.htm Nivel de Riesgo 0 Producto: FENITOINA, DIFENILHIDANTOINA Grupo: Antiepiléptico Riesgo lactancia: 0- Seguro,compatible, no riesgo lactancia-lactante Comentario: Antiarrítmico y anticonvulsivo. Datos Farmacocinéticos:  Peso molecular(daltons): 252 Unión Proteínas (%): 89 Índice Leche/Plasma: 7   Tmax (horas): 12 T ½ (horas): 24 Biodisponibilidad oral (%):100

H. ALTA MARINA www.lacmat.org.ar www.e-lactancia.org/inicio.htm Nivel de Riesgo 0 Producto: METRONIDAZOL Grupo: Antibacteriano Imidazol   Riesgo lactancia: 0- Seguro,compatible, no riesgo Comentario: El metronidazol es ampliamente usado, incluso en lactantes pequeños, para tratar infecciones por giardia lamblia sin ningún problema. Su uso para tratar infecciones maternas (tricomonas, lamblias, amebas u otras) es compatible con la lactancia. El metronidazol puede teñir los líquidos corporales de rojo, sin que eso sea perjudicial.   Datos Farmacocinéticos :   Peso molecular(daltons): 171 Unión Proteínas (%): 10 Índice Leche/Plasma: 1,8 Tmax (horas): 4 T ½ (horas): 8,5 Biodisponibilidad oral (%):100

MINISTERIO DE SALUD DE BRASIL VERDE USO COMPATIBLE, fármacos potencialmente seguros, no se han observado efectos significativos que puedan ser preocupantes AMARILLO USO CRITERIOSO, medicamentos que se debe valorar riesgo/beneficio, exigen control clínico o/y paraclínico, usarlos el menor tiempo posible y con la menor dosis ROJO CONTRAINDICADO exigen suspender la lactancia, hay evidencia de efectos adversos importantes

URUGUAY Contraindicados, suspender la lactancia en forma temporal o definitiva Potencialmente riesgosos, usarlos con precaución especialmente si es un RN Probablemente seguros, tienen efectos leves o no existe suficiente información para asegurar que no tengan efectos adversos Seguros a dosis habituales, tener presente idiosincrasia y reacción alérgica.

PRINCIPALES GRUPOS FARMACOLOGICOS Analgésicos: IBUPROFENO DE ELECCIÓN EN LACTANCIA, experiencia amplia en niños y tiene escaso pasaje a la LM Paracetamol, dipirona, indometacina, codeína, morfina, dextropropoxifeno escaso pasaje a la LM, considerados seguros AAS considerado riesgoso (acidosis láctica) , un caso publicado de una madre que recibía 600 mg c/4 hs por una artritis (riesgo de S. de Reye) Meperidina larga vida media de sus metabolitos Tramadol, fármaco con menor experiencia, evitar su uso

PRINCIPALES GRUPOS FARMACOLOGICOS Antibióticos: Penicilinas, Cefalosporinas, excreción escasa en LM, son probablemente seguras Macrólidos son considerados compatibles Aminoglucósidos. son usados en el RN, tienen escasa absorción V/O por lo que son seguros Sulfas compatibles, excepto en PT y en RN con déficit de G-6P-deshidrogenasa Trimetoprim/sulfa es compatible Pt? Metronidazol tiene escaso pasaje, no hay efectos adversos, la AAP suspender la LM por 12-24 hs luego de una dosis única de 2 g Quinolonas evitar su uso, en animales jóvenes riesgo de artropatía

PRINCIPALES GRUPOS FARMACOLOGICOS Antihipertensivos de elección: BETABLOQUEANTES Y DIURÉTICOS: Evitar dosis altas Dosis bajas de tiazídicos se eliminan en pequeñas cantidades en LM y no suprimen la lactancia (ácidos débiles), a dosis altas y por períodos prolongados pueden reducir la producción láctea Betabloqueantes propranolol, labetalol y metoprolol pasan poco, atenolol, nadolol y sotalol pasan más (bradicardia e hipotensión

PRINCIPALES GRUPOS FARMACOLOGICOS Ansiolíticos benzodiacepinas sedantes, preferir: vida media más corta, loracepam, clonazepam, clobazam evitar tratamientos prolongados, vigilar sedación Hipnóticos benzodiacepinas, preferir midazolán tiene menor vida media, usar por cortos períodos Antidepresivos tricíclicos tienen escasos efectos sobre el niño, (AAP los considera riesgosos) indicar a la noche en 1 toma diaria. Los SSRI son los de primera línea. De elección sertralina o paroxetina porque ha sido extensamente estudiado y los niveles en el niño han sido mínimos, fluoxetina tienen una mayor vida media

PRINCIPALES GRUPOS FARMACOLOGICOS Corticoides inhalatorios, escaso nivel en plasma materno, son seguros Corticoides v/o pasa poco a la LM y son seguros por períodos breves. Dosis > 20 mg/día, preferir prednisolona sobre prednisona. Minimizar si no se amamanta por 4 hs luego de la dosis Anticonceptivos con progestágenos compatibles Anticonceptivos combinados con estrógenos, contraindicados disminuyen producción láctea Antiespasmódicos, anticolinérgicos probablem seguros, pasan a la LM pueden disminuir la producción láctea, vigilar taquicardia y estreñimiento Xantinas, compatible por cortos períodos , alcanza concentraciones en LM del 6-20% de la concentración terapéutica, vigilar irritabilidad

PRINCIPALES GRUPOS FARMACOLOGICOS Vacunas respetar el esquema de vacunaciones vigente, son seguras. Polio se recomienda posponer hasta que el niño tenga 6 semanas podría interferir con la producción de anticuerpos por el niño Café, compatible, 6-8 taza pueden acumularse y causar insomnio e irritabilidad Chocolate, compatible cantidades excesivas pueden causar irritabilidad y aumento del peristaltismo (+ 450 g/día) Tabaco, disminuye producción láctea Vitaminas, son seguras a dosis habituales

FARMACOS CONTRAINDICADOS ANTINEOPLASICOS (CITOTOXICOS) ERGOTAMINA (PUEDE SUPRIMIR LACTANCIA, VÓMITOS, DIARREA, CONVULAIONES) SALES DE ORO (EFECTOS ADVERSOS) BROMOCRIPTINA (Y OTROS ANTAGON HORMON) ESTROGENOS (DISMINUYE LA PRODUCCIÓN LÁCTEA) ANDROGENOS (DISMINUYE PRODUCCION LACTEA, MASCULINIZACION, DESARROLLO PRE COZ) FENINDIONA (HEMORRAGIA RN) RADIOFARMACOS (Cobre 64 50 hs, Galio 67 2 semanas, Indio 111 20 hs, Yodo 123 36 hs, Yodo 125 12 hs, Tecnesio 99 15 hs) IODADOS (RIESGO HIPOTIROIDISMO)

HISTORIA CLINICA LAURA tiene 29 años, amamanta a Nicolás de 4 meses en lactancia exclusiva Concurre a la consulta y se le diagnostica gripe Se le indican anti-termo-analgésicos c/ 6 hs, mucolíticos y expectorantes c/8 hs

HISTORIA CLINICA SILVANA tiene 31 años, amamanta a Natalia de 25 días en lactancia exclusiva Concurre a la consulta psiquiátrica y se le diagnostica depresión, indicándose sertralina 1 comp/día Refiere desear amamantar a su hija, no se le informó si podía continuar en lactancia Envía un mail a la SUP pidiendo ayuda para decidir si puede iniciar la medicación

www.e-lactancia.org/inicio.htm Nivel de Riesgo 1 Producto: FLUOXETINA Grupo: Antidepresivo inhibidor sel. recaptación serotonina  Riesgo lactancia: 1- Bastante seguro, posible riesgo leve, controlar   Alternativa: SERTRALINA, PAROXETINA   Comentario: Descrito cólico, irritabilidad, insomnio, anorexia y escasa ganancia de peso en un recién nacido. No se han observado problemas fuera del periodo neonatal y hay cada vez más casos publicados sin efectos adversos en los lactantes.  Datos Farmacocinéticos: Peso molecular(daltons): 309 Unión Proteínas (%): 95 Índice Leche/Plasma: 0,9 Tmax (horas): 8 T ½ (horas): 144 Biodisponibilidad oral (%): 80

La mayoría de los medicamentos que se prescriben a la madre que lacta no tiene efecto sobre la lactancia o el bienestar del niño. AAP Comité de medicamentos Pediatrics 108:2001;776-789

Muchas gracias

Primer control: 10 días, peso: 2.760 g Indicación: fórmula infantil. MARIA. 29 días de vida. Parto normal. Peso RN: 2.900 g Peso al alta: 2.610 g a las 48 hs. Primer control: 10 días, peso: 2.760 g Indicación: fórmula infantil. La madre no ofrece fórmula, cambia de pediatra y realiza el Segundo control: 29 días, peso: 3.150 g. REFLEXIONES DE LA HC INDICACIONES ACTUALES

MALENA: 3 meses, primera hija. CONSULTA: eritema en areola y pezón, dolor urente al mamar y entre lactadas. DIAGNOSTICO: Candidiasis cutánea e intraductal. TRATAMIENTO: Fluconazol V/O, ketoconazol local. Lactante: Nistatina V/O 3 SEMANAS MÁS TARDE NUEVA CONSULTA: Sin dolor urente mamario. Eritema de pezón y areola con vesículas y prurito. MOTIVOS PARA PASAR A DERMATOLOGO