Experiencias de Trabajo en la Unidad de Seguros Públicos y Privados Dra. Carmen A. Quiñones D’Brot Jefe de la Unidad de Seguros Públicos y Privados

Conformación de la Unidad No cuenta con Resolución Directoral, pero se encuentra dentro del ROF (RM 801-03 SA/DM) y CAP actual del hospital. Fecha de Creación: Empieza a funcionar como Unidad de Seguros Públicos y Privados en Diciembre de 2003. Como Seguros Públicos (SEG) desde Agosto de 1997.

Conformación de la Unidad Recursos humanos: Médico Pediatra, Jefe de la Unidad Químico Farmacéutico Digitadora Otros que trabajan en relación directa con la unidad: Técnico de Enfermería (Apoyo administrativo) Servicio Social (SIS, SOAT) Personal de Economía (SOAT) Policía Nacional del Perú (SOAT) Unid. de Estadística: Archivo y Admisión (SIS, SOAT)

Infraestructura Oficina de seguros Ambiente único prefabricado, en el 3er piso del hospital. Área: 12 m2 . Ambientes de apoyo Módulo de atención de Servicio Social en Emergencia: captación de pacientes SIS y SOAT Oficina de Servicio Social en el 3er piso

Equipamiento 2 Computadoras Personales con acceso a Internet Telefax, línea compartida con el hospital, temporizador y clave para llamadas fuera del hospital. 4 Escritorios 1 Fotocopiadora 1 Impresora

En la Unidad se atienden: Trabajo con Seguros En la Unidad se atienden: Seguro Integral de Salud Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito – SOAT No existen convenios con otras instituciones públicas o privadas

PROCESOS Atención de Pacientes. Emisión de Expedientes para Reembolso.

Atención por Emergencia: SIS Ingresa el paciente SI no Médico evalúa emergencia? (1) Trauma shock Estabiliza Mortuorio No (Urgencia) Si Sala de Operaciones UTIP – UCIN Hospitalización Servicio social verifica afiliación, referencia o inscripción y/o aplica FESE Y SIU (2) Cuidador Paciente Atención Pagada o por Ley de Emergencia No Califica B o C SI Beneficiario de SIS Fotocopia formatos Admisión(3) *Proporciona HC *Llena formato de atención *Copia de Ficha de inscripción, contrato o carnet del SIS Referencia *3 hojas de referencia *VoBo del SIS o JF *Epicrisis (opcional) *Constancia de inscripción o contrato. *FESE Paciente recibe atención médica y exámenes auxiliares Farmacia (4) Entrega de medicamentos e insumos Paciente sale de HEP

Atención por Emergencia: SOAT Ingresa el paciente por accidente de tránsito SI no Médico evalúa emergencia Trauma shock Estabiliza Mortuorio No (Urgencia) Observación de paciente Sala de Operaciones UTIP – UCIN Hospitalización Paciente Cuidador/ Infractor Policía de emergencia: Denuncia policial (3) Servicio social verifica Póliza SOAT y solicita carta de garantía la aseguradora (2) Admisión (4) Proporciona Historia Clínica Hoja única de Afiliación SOAT Fotocopia de póliza , denuncia y carta de garantía Referencia apoyo al DX. *Coordinar con aseguradora Paciente recibe atención médica y exámenes auxiliares Farmacia (5) Entrega de medicamentos e insumos Fondo de Compensación SOAT - MTC Paciente sale de HEP

Atención por Consulta Externa SOAT Ingresa paciente citado Caja: Verifica carta de garantía vigente Solicitar carta de garantía vigente a aseguradora NO SI Admisión Atención Médica en Consultorio Externo Referencia apoyo al DX. *Coordinar con aseguradora Realización y emisión de resultados de Exámenes auxiliares Farmacia (4) Entrega de medicamentos Paciente sale de HEP

Procesos de Solicitud de Reembolso en Seguros Públicos 1. Auditoria preventiva Visita diaria en hospitalización para identificación, control documentario y de estancia hospitalaria de usuarios. Control diario de procedimientos médicos, de enfermería y recetas. 2. Auditoria de HC al Alta Verificar llenado adecuado de Formato de Atención Emisión de Resumen de Estado de Cuenta y artículos por paciente 3. Digitación del Formato de Atención e Inscripciones de pacientes en Software ARFSIS_PD.

Procesos de Solicitud de Reembolso en Seguros Públicos Fotocopiado y fedateado de Formatos de Atención, Formatos de referencia y contrarreferencia de pacientes Entrega a la ODSIS mensualmente, de formatos originales de atención, artículos por paciente, copias de hojas de referencia y copia de hojas de contrarreferencia, junto con reportes del software de ARFSIS_PD y del software SESE Firma de Acta de entrega de documentos en ODSIS y representante de la Unidad de Seguros.

Auditoria Preventiva: Procesos de Emisión de Expedientes Solicitud de Reembolso en Seguros Privados Auditoria Preventiva: Visita diaria a las salas de hospitalización para identificación, control documentario y de estancia hospitalaria. Control diario de procedimientos médicos, de enfermería y recetas. 2. Auditoria de Historia Clínica al Alta

Procesos de Emisión de Expedientes Solicitud de Reembolso en Seguros Privados 3. Elaboración de expediente según la pag. 20 de la Directiva N° 002-SOAT/DVM v.01, que incluye: Oficio de solicitud de reembolso Fotocopia de Carta de garantía Denuncia policial Hoja única de Afiliación Emisión de Resumen de Estado de Cuenta (F3) Emisión de Liquidación de exámenes auxiliares, consultas y procedimientos, Medicamentos e insumos Fotocopia de Historia Clínica Fotocopia d Epicrisis Fotocopia de comprobantes de pago Emisión de Factura de Global de la atención

Procesos de Emisión de Expedientes Solicitud de Reembolso en Seguros Privados Presentación del Expediente ante la entidad aseguradora. Seguimiento de Expedientes por un promedio de 37 días. Cobro de cheques en la entidad aseguradora (las que más demoran en pagar son MAPFRE, Generali, Royal Sunalliance; y las que hacen reembolsan dentro de tiempos esperados son Pacifico, Rimac e Interseguro)

Limitaciones En su Implementación: No contar con la formalidad de una Resolución Directoral de conformación de la Unidad, ni todo el personal ad hoc: una secretaria y un médico auditor. De Infraestructura: Espacio pequeño para 4 personas, sin lugar para archivar documentación y atención de usuarios en forma adecuada. En capacidades técnicas: 2 trabajadores inestables en la Unidad por estar contratados bajo la modalidad de Servicios no personales. Limitación en capacitación del personal por la ley del presupuesto.

Lecciones aprendidas Necesidad de cumplir con el lineamiento de política del sector, aseguramiento universal de atención en salud, mediante un sistema que permita el acceso sin exclusión de los pacientes pediátricos. 2. Reconocer el trabajo conjunto de todo el personal del hospital para que el manejo de los seguros sea eficiente y efectivo. 3. Disponer de personal capacitado y sensibilizado en la Oficina de Servicio Social para la captación de pacientes asegurados.

Lecciones aprendidas Disponer de un personal de la PNP dentro del Área de Emergencias para que no se omitan las Denuncias Policiales. Disponibilidad de un sistema informatizado y en red dentro del hospital que permite una toma de decisiones en forma oportuna. Supervisión y monitoreo constante de los procesos vinculados al seguro dentro del hospital.

Recomendaciones Mejorar la captación de beneficiarios de los seguros públicos en el primer nivel de atención, mediante la visita domiciliaria según se requiera. Necesidad de un ente que represente a los establecimientos ofertadores de servicios de salud dentro del MINSA . Simplificar los procesos de emisión de expedientes y de reembolsos.

Recomendaciones Promover un trabajo más coordinado entre el financiador de seguros públicos y el ofertador de servicios para evitar observaciones innecesarias a los expedientes presentados, y la emisión de normatividad que no se ajustan a la realidad del prestador. Mejorar el Sistema de Referencia y Contrarreferencia, así como definir la categorización de los establecimiento. Reconocer los gastos efectuados en las atenciones observadas y posteriormente sustentadas de los años 2003 y 2004.

Muchas Gracias...!!!