ASMA (14/03 A 02/04) Gabriela Campos 2016

DEFINICIÓN El asma es un síndrome caracterizado por obstrucción de las vías respiratorias. En los asmáticos se observa un tipo especial de inflamación de las vías respiratorias que los hace más sensibles a diversos elementos desencadenantes que ocasionan reducción excesiva de la luz y disminución de la corriente de aire, y con ello, la aparición de sibilancias y disnea sintomáticas.

ETIOLOGÍA El asma es un trastorno heterogéneo en el que guardan relación mutua factores genéticos y ambientales. También se dice que participan ciertos factores de riesgo

■ ATOPIA: La atopia es el principal factor de riesgo para padecer asma, y las personas no atópicas tienen un peligro pequeñísimo de presentar la enfermedad. También presentas: rinitis alérgica, que puede identificarse en más del 80% de ellos, y dermatitis atópica (eccema). Los alergenos que ocasionan la sensibilización por lo regular son los ácaros del polvo doméstico, pelos y piel de gatos y perros, cucarachas, pólenes de hierbas y árboles y roedores. La atopia proviene de la producción del anticuerpo IgE específico, regida por mecanismos genéticos, y muchos pacientes tienen el antecedente familiar de enfermedades alérgicas

■ ASMA INTRÍNSECA Una pequeña proporción de los asmáticos (cerca del 10%) tiene resultados negativos en las pruebas cutáneas a alergenos inhalados comunes y concentraciones séricas normales de IgE. Estos pacientes, con asma no atópica o intrínseca, por lo regular muestran la enfermedad en una época ulterior (asma del adulto), tienen pólipos nasales concomitantes y algunos son sensibles al ácido acetilsalicílico. El asma en ellos suele ser más intensa y persistente.

■ INFECCIONES Las infecciones virales son frecuentes como elementos desencadenantes de exacerbaciones asmáticas, pero no hay certeza de que en realidad intervengan en la etiología. Relacionados: virus sincitial respiratorio Mycoplasma Chlamydia ■ FACTORES AMBIENTALES Es posible que los factores ambientales en los primeros años de la vida sean los que determinen qué personas atópicas se volverán asmáticas

■ CONSIDERACIONES GENÉTICAS La aparición del asma en familias y el alto grado de concordancia respecto de la enfermedad en gemelos idénticos denotan una predisposición genética; sin embargo, no se ha definido si los genes que predisponen al trastorno son similares o se agregan a los genes que predisponen a la atopia. El asma es un trastorno poligénico. Los datos más constantes han sido asociaciones con polimorfismos de genes en el cromosoma 5q, que incluyen los linfocitos T2 colaboradores y las interleucinas (IL)-4, IL-5, IL-9 e IL-13, que guardan relación con la atopia. También se han identificado por clonación posicional genes nuevos vinculados con el asma, incluidos ADAM-33, DPP-10 y GPRA, pero no se sabe a ciencia cierta su participación en la patogenia del trastorno.

■ Alimentación La participación de los factores alimentarios es motivo de controversia.  dietas con pocos antioxidantes como vitaminas C y A, magnesio, selenio y grasas poliinsaturadas omega-3 (aceite de pescado)  abundante sodio y grasas poliinsaturadas omega-6, se acompañan de un mayor peligro de padecer asma.  La deficiencia de vitamina D.  La obesidad

■ Contaminación atmosférica Es posible que los contaminantes del aire, como el dióxido de azufre, el ozono y las partículas de diesel, desencadenen síntomas asmáticos. La contaminación del aire en espacios cerrados puede ser más importante si hay contacto con los óxidos de nitrógeno que despiden las estufas para cocinar o exposición pasiva al humo de cigarrillo. Existen algunas pruebas que señalan que el tabaquismo materno aumenta el riesgo asmático.

■ Exposición laboral El asma de origen laboral es relativamente frecuente y puede afectar incluso a 10% de adultos jóvenes. Sustancias como el diisocianato de tolueno y el anhídrido trimetílico provocan sensibilización independiente de la atopia. Algunas personas están expuestas a los alergenos en su sitio de trabajo, como los alergenos de animales pequeños en el caso de los empleados de laboratorio y la amilasa de hongos en la harina de trigo en las panaderías. Debe sospecharse asma de origen laboral cuando los síntomas mejoran durante los fines de semana y las vacaciones. ■ Otros factores Se ha dicho que hay otros factores que intervienen en la etiología del asma, como la menor edad de la gestante, la duración de la lactancia, la premadurez y el bajo peso al nacer e inactividad, pero posiblemente no contribuyan al incremento global reciente de la prevalencia de la enfermedad. También se ha detectado un vínculo con el consumo de paracetamol aún no explicado.

PATOGENIA El asma se acompaña de inflamación crónica de la mucosa de las vías respiratorias bajas. Una de las finalidades básicas del tratamiento es atenuar dicha inflamación

Patologia: La mucosa respiratoria es infiltrada por eosinófilos y linfocitos T activados y hay activación de los mastocitos. Un signo característico es el engrosamiento de la membrana basal por almacenamiento de colágeno en el plano subepitelial. El epitelio es friable y la adhesión a la pared de las vías respiratorias es menor con mayor número de células epiteliales en la capa interna. La propia pared de la vía respiratoria puede mostrar engrosamiento y edema. Otro signo frecuente en este último caso es la obstrucción de las vías respiratorias por un tapón de moco compuesto de glucoproteínas del moco secretado por las células caliciformes y proteínas plasmáticas provenientes de los vasos bronquiales. vasodilatación e incremento en el número de vasos sanguíneos (angiogénesis). La observación directa por medio de una broncoscopia indica que puede haber estenosis, enrojecimiento y edema de las vías respiratorias.

INFLAMACIÓN Se observa inflamación en la mucosa respiratoria desde la tráquea hasta los bronquíolos terminales, pero predomina en los bronquios. Hiperreactividad de las vías respiratorias, que es la anomalía funcional en la enfermedad y que guarda una relación directa con la obstrucción variable del flujo de aire. El patrón de la inflamación en el asma es igual al de las enfermedades alérgicas, donde aparecen células inflamatorias. Los cambios inflamatorios agudos en el asma han recibido especial atención, pero se trata de un cuadro crónico. A este estado inflamatorio crónico se superponen los episodios inflamatorios agudos que corresponden a las exacerbaciones del asma. Se sabe que innumerables células inflamatorias intervienen en el asma, pero no hay una célula clave predominante.

Mastocitos Estas células son importantes para desencadenar las respuestas broncoconstrictoras agudas a alergenos y otros estímulos de acción indirecta como el ejercicio y la y la niebla. Los mastocitos son activados por alergenos por un mecanismo que depende de IgE y la unión de esta inmunoglobulina específica a los mastocitos los hace más sensibles a la activación. Los mastocitos liberan mediadores broncoconstrictores como histamina, prostaglandina D2, y cisteinil- leucotrienos, pero también algunas citocinas, quimiocinas. Macrófagos y células dendríticas Provienen de los monocitos sanguíneos, pueden pasar a las vías respiratorias en el asma y son activados por los alergenos a través de receptores IgE. Los macrófagos pueden desencadenar un tipo de respuesta inflamatoria mediante la liberación de algún tipo o patrón de citocinas. Las células dendríticas son células similares a macrófagos especializados en el epitelio de las vías respiratorias, donde son las principales células presentadoras de antígeno. Las células dendríticas captan alergenos, los preparan hasta que adquieren la forma de péptidos y emigran a los ganglios linfáticos locales, donde presentan dichos péptidos alergénicos a los linfocitos T no comprometidos para que programen la producción de linfocitos T con especificidad para ciertos alergenos.

Eosinófilos La infiltración eosinófila es un signo característico de las vías respiratorias en los asmáticos. La inhalación del alergeno provoca un aumento extraordinario del número de eosinófilos activados en las vías respiratorias. Neutrófilos Se observa un mayor número de neutrófilos activados en el esputo y las vías respiratorias de algunos individuos con asma grave y durante las exacerbaciones, a pesar de que algunos individuos incluso con asma leve o moderada tienen predominio de estas células.

Linfocitos T Intervienen en la coordinación de la respuesta inflamatoria en el asma por medio de la liberación de citocinas específicas, lo que permite el reclutamiento y supervivencia de eosinófilos, y en la conservación de la población de mastocitos en las vías respiratorias. Las células TH2, mediante la IL-5, se vinculan con la inflamación eosinófila y, por la liberación de IL-4 e IL-13, se acompañan de una mayor síntesis de IgE. Células estructurales Como células epiteliales, fibroblastos y células de músculo liso, también son una fuente importante de mediadores inflamatorios como citocinas y lípidos mediadores en el asma.

■ MEDIADORES DE LA INFLAMACIÓN Se ha dicho que en el asma intervienen muchos mediadores diferentes y que éstos ejercen efectos diversos en las vías respiratorias que explican los signos histopatológicos de la enfermedad. Mediadores como la histamina, la prostaglandina D2 y los cisteinil-leucotrienos contraen a las fibras de músculo liso de las vías respiratorias, acentúan la permeabilidad microvascular, incrementan la secreción de moco y atraen a otras células inflamatorias.

■ EFECTOS DE LA INFLAMACIÓN La enfermedad puede considerarse como una entidad con inflamación continua y reparación que operan de modo simultáneo. Epitelio de las vías respiratorias El daño epitelial puede contribuir en diversas formas, que comprenden la pérdida de su función de barrera para permitir la penetración de alergenos; la pérdida de enzimas (como la neuropeptidasa neutra) que normalmente degradan los mediadores inflamatorios; la desaparición de un factor relajante (el llamado factor relajante derivado de epitelio). Músculo liso de las vías respiratorias En las vías respiratorias de los asmáticos se advierten la hipertrofia e hiperplasia características del músculo liso bronquial, que quizás sea resultado de estímulo de células de músculo liso de las vías en común, por varios factores de crecimiento, como el factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF) o la endotelina 1, liberada de células inflamatorias o epiteliales.

Fibrosis En todos los asmáticos la membrana basal está engrosada a causa de fibrosis subepitelial con almacenamiento de colágeno tipos III y V y que se acompaña de infiltración por eosinófilos. En individuos más graves se observa también fibrosis en el interior de la pared de la vía respiratoria, que pudiera contribuir a la estenosis irreversible de ella. Hipersecreción mucosa La secreción excesiva de moco contribuye a los tapones viscosos que obstruyen las vías respiratorias de los asmáticos. Se ha demostrado que hay hiperplasia de las glándulas submucosas confinadas a las grandes vías respiratorias y de un número mayor de células caliciformes epiteliales. Las IL-4 e IL-13 inducen la hipersecreción de moco.

Respuestas vasculares En el asma aumenta la corriente sanguínea en la mucosa de las vías respiratorias. El mayor flujo de sangre por las vías respiratorias pudiera tener importancia para la eliminación de mediadores de inflamación procedentes de ellas y quizá tenga que ver con la aparición del asma inducida por el ejercicio. Se advierte un incremento del número de vasos sanguíneos en las vías respiratorias de los asmáticos como consecuencia de angiogénesis en respuesta a factores de crecimiento, en particular el factor de crecimiento del endotelio vascular. En el asma se observa derrame microvascular de las venillas poscapilares en respuesta a mediadores inflamatorios, de todo lo cual surge edema de las vías respiratorias y exudado de plasma al interior de las vías mencionadas.

Efectos neurológicos Algunos defectos en la regulación del sistema nervioso autónomo quizá contribuyen en el asma, pero es posible que sean consecuencia de la enfermedad y no un defecto primario. Las vías colinérgicas, por medio de la liberación de acetilcolina que actúa en los receptores muscarínicos, ocasionan broncoconstricción y probablemente se activen por algún mecanismo reflejo en el asma. Los mediadores de la inflamación activan a los nervios sensitivos, con la consecuente broncoconstricción colinérgica refleja.

FISIOPATOLOGIA La limitación del flujo aéreo se debe sobre todo a la broncoconstricción, pero también contribuyen otros factores como el edema de la pared bronquial, la congestión vascular y la obstrucción de luz por secreción; ello ocasiona reducción del volumen espiratorio forzado en 1 s, la proporción entre FEV1/capacidad espiratoria forzada y el flujo espiratorio máximo también aumenta la resistencia de las vías respiratorias. El cierre precoz de vías respiratorias periféricas origina hiperinsuflación pulmonar (atrapamiento de aire) y aumento del volumen residual, en particular durante las exacerbaciones agudas.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y DIAGNOSTICO  Los síntomas característicos del asma son sibilancias, disnea y tos.  Las manifestaciones a menudo empeoran durante la noche y es típico que el individuo despierte muy temprano en la mañana.  En algunos sujetos aumenta la producción de moco, que es espeso, pegajoso y difícil de expectorar.  Con frecuencia se acompaña de hiperventilación y empleo de los músculos accesorios de la respiración.  Antes del ataque a veces surgen algunos síntomas (prodrómicos) como prurito debajo de la quijada, molestias interescapulares o un miedo inexplicable (muerte inminente).  Los signos físicos típicos son los estertores roncantes en todo el tórax durante la inspiración y en gran medida durante la espiración, acompañados en ocasiones de hiperinsuflación.  Algunos pacientes, en particular niños, tienen como manifestación inicial tos predominantemente no productiva.  El asma controlada no suele acompañarse de signos físicos anormales

DIAGNÓSTICO Los síntomas de obstrucción respiratoria variable e intermitente, pero suele confirmarse con estudios objetivos de la función pulmonar. Pruebas de función pulmonar Espirometría simple permite confirmar la limitación en el flujo de aire por la FEV1 reducida y la reducción del cociente FEV1/FVC. La reversibilidad se demuestra por un incremento >12% y 200 ml en FEV1 15 min después de inhalar un agonista β 2 de acción breve o, en algunos pacientes, por un lapso de dos a cuatro semanas de prueba con glucocorticoides orales (30 a 40 mg de prednisona o prednisolona al día). Curvas de flujovolumen muestran disminución tanto del flujo pico como del flujo espiratorio máximos. Pletismografía corporal indica mayor resistencia de las vías respiratorias y a veces incremento de la capacidad pulmonar total y el volumen residual.

Estudios de imagen Radiografía de tórax suele ser normal, pero en los individuos más graves puede mostrar hiperinsuflación pulmonar. Tomografía computarizada de alta resolución exhibe áreas de bronquiectasia en las personas con asma grave y puede haber engrosamiento de las paredes bronquiales, pero estos cambios no son patognomónicos del asma. Pruebas cutáneas de punción para identificar a los alergenos inhalados comunes arrojan resultados positivos en el asma alérgica pero no ayudan a establecer el diagnóstico.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL La obstrucción de las vías respiratorias altas por un tumor o edema laríngeo puede parecer un cuadro grave de asma, pero en un principio se acompaña de un estridor localizado en las grandes vías respiratorias. Las sibilancias persistentes en una zona específica del tórax pueden denotar la presencia de obstrucción endobronquial con un cuerpo extraño. La insuficiencia ventricular izquierda simula en ocasiones las sibilancias del asma, pero se acompaña además de crepitaciones en las bases pulmonares. La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se distingue con facilidad del asma porque sus síntomas son poco variables, nunca ceden del todo y son mucho menos reversibles (o nada) con los broncodilatadores.

CLASIFICACION Intermitente: Síntomas diurnos 80%) Persistente leve: síntomas diurnos más de 1 vez por semana, síntomas nocturnos mas de 2 veces por mes. (FEV1 > 80%) Persistente moderada: síntomas diurnos diarios, síntomas nocturnos más de 1 vez por semana (FEV %) Persistente grave: síntomas diurnos continuos, síntomas nocturnos frecuentes. (FEV1 <60%)

TRATAMIENTO Los principales fármacos antiasmáticos se dividen en: BRONCODILATADORES, que logran el alivio rápido de los síntomas porque relajan el músculo liso de las vías respiratorias. CONTROLADORES, que inhiben los mecanismos inflamatorios básicos.

Fármacos aliviadores (broncodilatadores) B2 agonistas de corta duración (salbutamol) larga duración (salmeterol o formoterol) anticolinérgicos (Ipratropio) teofilina Fármacos controladores de la inflamación glucocorticoides inhalados (beclometasona, budesonida, fluticasona) cromoglicato sódico Nedocromil Antileucotrienos ( Montelukast, Zafirlukast)

Crisis leve: Dispositivos presurizados Salbutamol 4 inh (0,1 mg/inh) /10 min /3 veces. Nebulizados: Salbutamol 2,5-05 mg Luego minutos de la aplicación del tratamiento, si laclínica del paciente ha revertido, puede ser dado de alta.

Crisis moderada- grave: Oxigenoterapia: O2: 40-60% (Sat O2 > 92%). Broncodilatadores : Salbutamol 5mg + bromuro de ipratropio 0,5 mg en nebulizador o 4 puff / 10 min, hasta 3 veces Nebulización continua de salbutamol a 10 mg/h en casos graves. Esteroides :Metilprednisolona mg VO o IV. Hidrocortisona mg VO o IV.

MANEJO TERAPÉUTICO AMBULATORIO DEL ASMA BRONQUIAL Asma intermitente: B2 agonistas a demanda. No precisa fármacos controladores Asma persistente leve: corticoides inhalados a dosis bajas(< 500 µg/dia) y B2 agonistas a demanda. Asma persistente moderada: corticoides inhalados a dosis media (500 a 1000 µg/día) + B2 agonistas de larga duración (salmeterol o formoterol) Añadir antileucotrienos si corticoides inhalados >800 µg/dia o teofilinas de acción prolongada. B2 agonistas a demanda. Asma persistente grave: corticoides inhalados a altas dosis (>1000 µg/dia) + B2 agonistas de larga duración + uno o más de los siguientes: teofilina de larga duración, antileucotrienos, corticoides orales. B2 agonistas a demanda.

GRACIAS!

BIBLIOGRAFIA  harrison 18 ediciòn.