PREVENCIÓN DE MUERTE SÚBITA Hosp. Español – Sanatorio Los Arroyos Jorge J. Garguichevich Hosp. Español – Sanatorio Los Arroyos CDR - DIAMED 04/08/08

DEFINICIONES DE MUERTE SÚBITA Es una muerte natural debida a causas cardíacas, precedida por la pérdida súbita del conocimiento, que ocurre en menos de una hora a partir del inicio de los síntomas. La que ocurre dentro de las 24 hs de ocurridos los síntomas Es aquella que ocurre estando el paciente en su estado habitual de salud, sin presentar nuevos signos o síntomas de cardiopatía, o la que transcurre durante el sueño.

MUERTE SÚBITA ANATOMÍA PATOLÓGICA 80% pacientes: ateroesclerosis coronaria 20%: - miocardiopatías (hipertrófica-dilatada) - valvulopatías (estenosis aórtica) - trastornos eléctricos primarios - cardiopatías congénitas

MYERBURG 93 - PRE BB en IC PREVENCIÓN 1ria PREVENCIÓN 2ria

MUERTE SÚBITA REGISTROS AMBULATORIOS B. de Luna (n: 157) Leclercq (n: 74) Bradiarritmia 17% 23% Fibrilación ventricular 83% 77% NUESTRA EXPERIENCIA: 10 casos ( 8 FV y 2 BRADIARRITMIAS ) CDR – DIAMED (EX INSTITUTO HOLTER)

QUIÉN ESTÁ EN RIESGO DE MUERTE SÚBITA? CÓMO PREVENIR LA MUERTE SÚBITA? PACIENTES CON y SIN CARDIOPATÍA ESTRUCTURAL CÓMO PREVENIR LA MUERTE SÚBITA?

PACIENTES SIN CARDIOPATÍA ESTRUCTURAL TRASTORNOS ELÉCTRICOS PRIMARIOS - Sindrome de QT largo - Sindrome de Brugada - WPW TV catecolaminérgica Sindrome de QT corto - Bradiarritmias (ENS – Bloq. A-V) - Sindrome de muerte súbita del neonato ? Etc.

F. de BAZETT : QTc = QT / raíz cuadrada RR QT LARGO F. de BAZETT : QTc = QT / raíz cuadrada RR

QT LARGO - CLASIFICACIÓN 1) HEREDITARIO o CONGÉNITO 2) ADQUIRIDO o SECUNDARIO TV POLIMORFAS 1) DEPENDIENTES DE PAUSAS (QTL secundario) 2) DEPENDIENTES DE CATECOLAMINAS (QTL hereditario) 3) COMBINADAS o MIXTAS

QTL HEREDITARIO o CONGÉNITO OBEDECE A ANORMALIDADES CARDÍACAS INTRÍNSECAS QUE INVOLUCRAN A LAS PROTEÍNAS DE LOS CANALES DE K y Na. 1) JERVELL, LANGE-NIELSEN (sordera - 1.6 a 6 casos p/millón) 2) ROMANO-WARD 3) ESPORÁDICO

QT LARGO HEREDITARIO MORTALIDAD GENERAL : 4-5% MORTALIDAD SINCOPE: 20% al año y 50% 10 años TRATAMIENTOS: - BB (LQT 1,2,5 y 6): propranolol 3 a 10 mg/Kg o nadolol 80 a 160 mgrs/día. Asma: metoprolol. No atenolol porque puede aumentar la MS. Ergometría: FC máx.<130 l/m. - LQT3: mexiletina o lidocaína - MARCAPASOS DEFINITIVO: TdP bradicárdico dependiente (variante sódica). FC 80 a 90 l/m. Tratando que el QTc <0.44 - RESECCION CADENAS GGLIONARES. SIMPÁTICAS IZQ., con conservación de la porción cefálica del gglio. estrellado para evitar el sindrome de C. Bernard-Horner. - CARDIODESFIBRILADORES

QT LARGO HEREDITARIO y ASINTOMÁTICO RIESGO 1er EVENTO EN <40 AÑOS y ANTES DEL TTO. RIESGO DE EVENTO (síncope/paro card./ MS) LQT 1 (n: 386) LQT 2 (n: 206) LQT 3 (n: 55) ALTO (>50%) QTc >500 masculino INTERMEDIO (30-49%) QTc <500 femenino Femenino QTc<500 M. BAJO (<30%) S. PRIORI. N Eng J Med, mayo 2003

QT LARGO TEST DE EPINEFRINA

QT LARGO ASINTOMÁTICO En el síndrome de QT largo congénito, los BB han demostrado reducir la mortalidad. El preciso mecanismo de su eficacia aún no está claro. El QTc persiste prolongado luego de un tratamiento efectivo, pero la dispersión del QT o del QTc es lo que disminuye en los respondedores. Una dispersión del QT <100 mseg., luego del tratamiento con BB, tiene un 80% de sensibilidad y 82% de especificidad para discriminar entre respondedores y no respondedores. La persistencia de una dispersión del QT >100 mseg permitiría identificar a pacientes con alto riesgo de muerte súbita que requerirían de una terapia alternativa (Priori y col. Circulation 1994; 89: 1681-89)

más frecuente de MS en <50 años sin cardiopatía aparente. SINDROME DE BRUGADA Determinado genéticamente (60% de los rescatados tienen historia fliar de MS). Transmisión autosómica dominante y neto predominio en el sexo masc. Los defectos conocidos se localizan en el cromosoma 3 y afectan al canal de Na. Sería la causa más frecuente de MS en <50 años sin cardiopatía aparente.

SINDROME DE BRUGADA. TRATAMIENTO SINTOMÁTICOS: CDI ASINTOMÁTICOS (en discusión): 1) Historia Fliar MS: CDI especialmente si TVP o FV en EEF y HV prolongado. 2) Sin historia Fliar de MS pero TVP o FV en EEF: CDI 3) Sin historia Fliar. de MS y sin TV o FV en EEF especialmente si aparecen los signos en el ECG luego de la administración de fármacos AA: NO tto.

WPW 1) PR CORTO 2) ONDA DELTA 3) QRS ANCHO

SINDROME DE WPW RIESGO DE MS: por desencademiento de FA, cuando la vía anómala tiene un período refractario breve (<250-270 mseg.) lo cual permite que muchos de los estímulos auriculares se propaguen a los ventrículos con el consiguiente desarrollo de fibrilación ventricular y muerte súbita. INCIDENCIA DE MS: si bien existen varios estudios sobre la evolución natural del sindrome de WPW, que describen una incidencia anual que varía entre 0 y 0.6%, los porcentajes reales aún se desconocen.

WPW

WPW ASINTOMÁTICO BAJO RIESGO 1) PREEXCITACIÓN VENTRICULAR INTERMITENTE 2) EL BLOQUEO ABRUPTO DE LA VIA ACCESORIA A-V DURANTE EL EJERCICIO 3) EL BLOQUEO DE LA VIA ACCESORIA POR EFECTO DE FÁRMACOS: ajmalina (1 mg/Kg en 3 minutos) o procainamida (10 mg/Kg en 5 minutos) 4) El EEF invasivo se justifica cuando las pruebas no invasivas “no demuestran” que la vía accesoria tiene un período refractario prolongado y el paciente tiene actividades profesionales de riesgo (piloto de avión, deportista profesional etc.)

SINDROME DE WPW ASINTOMÁTICOS (hoy en discusión) Si bien los trabajos de Torner (Eur Heart J 1991; 12:144) y Timmermans (Am J Cardiol 1995; 76:492) indican que la MS por FV puede ser el primer síntoma del sindrome de WPW, la incidencia total de este problema es muy baja y ello avala el punto de vista de Sharma y col. (JACC 1987; 10: 373) de no tratar a los portadores asintomáticos de este sindrome cuyas vías accesorias A-V no exhiben períodos refractarios anterógrados breves, a menos que exista una indicación determinada por factores profesionales. Hein J J Wellens

TAQUICARDIA VENTRICULAR CATECOLAMINÉRGICA Ocurre típicamente en corazones normales durante el ejercicio. Puede ser provocada por la infusión de isoproterenol o epinefrina durante el estudio EEF y su tto generalmente requierde de un CDI.

CÓMO SOSPECHAR EL RIESGO DE MUERTE SÚBITA EN PACIENTES CON TRASTORNOS ELÉCTRICOS PRIMARIOS ? TODOS : ECG HISTORIA FAMILIAR DE MUERTE SÚBITA SÍNCOPE PALPITACIONES

PACIENTES CON CARDIOPATÍA ESTRUCTURAL CARDIOPATÍA CRÓNICA CON BAJA FEy - Cardiopatía Isquémica Miocardiopatías: dilatada hipertrófica restrictiva displasia arritmogénica del VD no compactación del VI - Valvulopatías: estenosis Aórtica - Cardiopatías congénitas CARDIOPATÍA CRÓNICA CON BAJA FEy

DISPLASIA ARRITMOGÉNICA VD 1) Historia natural poco conocida. Actualmente registro internacional 2) No es fácil la identificación del paciente con riesgo de muerte súbita 3) Marcus: revisión de 92 casos de la literatura. Once de ellos fallecieron y la mortalidad fue mayor en los que presentaron síncope.

DISPLASIA ARRITMOGÉNICA VD

MIOCARDIOPATÍA HIPERTRÓFICA RIESGO DE MUERTE SÚBITA 1) Ciertas anormalidades genéticas que involucran a la troponina T y B-miosina. 2) Síncopes recurrentes 3) Edad: 12 a 35 años 4) La progresión de la enfermedad 5) TVNS en el Holter (2 o más) 6) El aumento de la masa o del espesor de la pared del VI (sin riesgo <15 mm o gran riesgo >30 mm) 7) Obstrucción dinámica severa del tracto de salida del VI 8) Los factores moduladores (isquemia, alteraciones SNA) 9) Hipotensión arterial o respuesta plana de la TA durante el esfuerzo 10) Dispersión del QRS y QT

MUERTE SÚBITA EN PTES.CON BAJA FEy IDENTIFICACIÓN y PREVENCIÓN DEL PACIENTE EN RIESGO MUERTE SÚBITA EN PTES.CON BAJA FEy PREVENCIÓN PRIMARIA y SECUNDARIA DE MUERTE SÚBITA

MARCADORES DE RIESGO DE MUERTE SÚBITA ADEMÁS DE LA BAJA FEy 1) TEST DE ESFUERZO 2) REGISTRO ECG DE HOLTER 3) ECG DE SEÑAL PROMEDIADA 4) VARIABILIDAD DE LA FRECUENCIA CARDÍACA 5) SENSIBILIDAD BAROREFLEJA 6) QTc y DISPERSIÓN DEL QT 7) ANÁLISIS DEL DINAMISMO DEL QT 8) DURACIÓN DEL QRS 9) ALTERNANCIA DE LA ONDA T EN MICROVOLTIOS 10) TURBULENCIA DE LA FRECUENCIA CARDÍACA 11) INVASIVO: ESTIMULACIÓN VENTRICULAR PROGRAMADA

MARCADORES DE RIESGO DE MUERTE SUBITA NO INVASIVOS DESVENTAJA: de un bajo valor predictivo positivo (20-30 %) y si bien pueden aumentarlo al asociarlos entre si (hasta casi un 50 %) ésta asociación determina una importante caída de la sensibilidad. VENTAJA: sencillez de realización y muchos de ellos un alto valor predictivo negativo.

F.Ey. ECG-SP QTc-DQT ALTERN. T EST. V. P. VFC - SBR - TURB.FC HOLTER ERGO

PREVENCIÓN PRIMARIA DE MUERTE SÚBITA Aquellos pacientes con insuficiencia cardíaca que nunca presentaron un episodio de TVS, FV o fueron resucitados de una muerte súbita.

CONCEPTOS Correcto tratamiento de la insuficiencia cardíaca. IECA/ARB, Espironolactona, BB ….. Estatinas, Omega 3, etc. Ej. negativo MADIT I (pre-BB) Correcta evaluación de los resultados obtenidos Ejemplos negativos ATMA / MUSTT (pre-BB) Si bien pretendemos reducir mortalidad súbita o arrítmica hablaremos de reducción de mort. total Cuando nos referimos a disminuir mortalidad total una cosa es “reducción de riesgo relativo” y otra cosa es “reducción de riesgo absoluto”. DEBE EXISTIR CONGRUENCIA ENTRE AMBOS. Saber que existe “presión comercial” La historia de la prevención de la MS ha cambiado a partir del uso de BB en pacientes con insuficiencia cardíaca.

INSUFICIENCIA CARDIACA BB vs PLACEBO MORTALIDAD TOTAL y SÚBITA APROX. 50%

PREVENCIÓN PRIMARIA DE M.S. EN PTES. CON INSUFICIENCIA CARDÍACA PRE-BB POST-BB Ptes ISQUÉMICOS y NO ISQUÉMICOS c/ FEy < 35% ATMA SCD-HeFT MORTALIDAD TOTAL ANUAL DEL GRUPO CONTROL 15.9 % BB 7.2 % 3.6% M.S. SI UTILIZAMOS COMO ÚNICO MARCADOR DE RIESGO LA BAJA FEy APLICANDO CUALQUIER TIPO DE INTERVENCIÓN NECESITAMOS TRATAR UN ALTO Nº DE PTES. (100) PARA SALVAR LA VIDA DE 3 ó 4 POR AÑO CONCLUSIÓN: NECESITAMOS IDENTIFICAR MEJOR A LA POBLACIÓN EN RIESGO DE MS

FÁRMACOS ANTIARRÍTMICOS: AMIODARONA IMPLANTE DE UN CARDIODESFIBRILADOR QUÉ OTRA TERAPÉUTICA PODEMOS IMPLEMENTAR PARA PREVENIR LA MUERTE SÚBITA, EN PACIENTES CON BAJA F.Ey, ADEMÁS DE UN CORRECTO TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACA ? FÁRMACOS ANTIARRÍTMICOS: AMIODARONA IMPLANTE DE UN CARDIODESFIBRILADOR

CUÁL ES LA EVIDENCIA DE LOS BENEFICIOS QUE NOS APORTA EL CDI ?

PREVENCIÓN PRIMARIA DE MS (POST- BB) SCD-HeFT ( n: 2.521) INSUF. CARDÍACA II-III Fey. <35% ISQUÉMICOS y NO ISQUÉMICOS TTO. MÉDICO ÓPTIMO PLACEBO AMIODARONA CDI MADIT II (n: 1.232) Post – IAM Fey. <30% TTO MÉDICO ÓPTIMO CON CDI SIN CDI

MADIT II - SCD-HeFT REDUCCIÓN DE RIESGO RELATIVO y ABSOLUTO REDUCCIÓN RIESGO RELATIVO 31 % a 20 MESES 23 % a 5 AÑOS REDUCCIÓN RIESGO ABSOLUTO 3 % al AÑO 1.4 % al AÑO MORTALIDAD MADIT II SCD-HeFT DEBEMOS IMPLANTAR 100 CD AL AÑO PARA SALVAR 3 VIDAS !!! DEBEMOS IMPLANTAR 200 CD AL AÑO PARA SALVAR 3 VIDAS !!! NECESITAMOS OTROS MARCADORES DE RIESGO ADEMÁS DE LA BAJA Fey !!!

“EL TIEMPO” EN EL CUAL SE VEN LOS BENEFICIOS DEL CDI Otro problema: “EL TIEMPO” EN EL CUAL SE VEN LOS BENEFICIOS DEL CDI

SCD - HeFT DEFINITE ( n: 458) MIO NO ISQUÉMICA M. TOTAL 18 meses NO ISQUÉMICOS – FEy <36% - ARRIT. VENTRIC. TTO MÉD. ÓPTIMO CON y SIN CDI 18 meses M. SÚBITA DINAMIT (n: 674) POST-IAM – FEy <35% - BAJA VFC TTO MED. ÓPTIMO CON y SIN CDI IAM < 18 meses MADIT II IAM >18 meses LOS CHOQUES GENERAN DAÑO MIOCÁRDICO Hurst et al JACC 1999; 34: 402 - 8 CDI TMOp M.TOTAL 7.5% 6.9% M. ARRÍTM. 1.5% 3.5% M. NO ARRIT 4.1% 2.4% 12 meses + 18 = 30 meses EL CDI DISMIUYÓ LA MS PERO … LOS QUE RECIBIERON CHOQUES TUVIERON UNA MAYOR MORTALIDAD “NO ARRÍTIMICA”

SUB-ESTUDIO VALIANT – NEJM JUNIO 2005 MUERTE SÚBITA POST-IAM – n: 11.256 1er mes 18 meses SE CORRELACIONA CON LA PUBLICACIÓN DE MYERBURG DE 1992 “ENTRE PTES DE MAYOR y MENOR RIESGO DE MS LAS LÍNEAS SE HACEN PARALELAS A PARTIR DE LOS 18 MESES”

PORQUÉ UN BENEFICIO TAN TARDÍO ? NO HABRÁ DISCONTINUACIÓN DEL TTO. MÉDICO ?

SCD-HeFT abandonó amiodarona (Pl. 22.3%) INICIO FIN IECA/BRA 96 % 86 % FARMACO INICIO FIN IECA/BRA 96 % 86 % LA MAYOR CAÍDA EN EL G. AMIODARONA ( 12 %) BB 69 % 77 % EL MAYOR INCREMENTO EN EL GRUPO CDI (13 %) 32% abandonó amiodarona (Pl. 22.3%) ATMA EL TARDÍO BENEFICIO OBTENIDO SERÁ PORQUE EL CDI NO SE DEJA DE TOMAR ? GESICA 4.6 % EPAMSA 6.1 %

PREVENCIÓN PRIMARIA DE MUERTE SÚBITA CONCLUSIONES 2005 LOS BB HAN CAMBIADO SIGNIFICATIVAMENTE LOS NÚMEROS (importante reducción de la mortalidad total y súbita) y MIENTRAS NO SELECCIONEMOS MEJOR LA POBLACIÓN EN RIESGO DE M. S. (criterios más allá de la baja FEy ) LOS POBRES RESULTADOS OBTENIDOS CON EL CDI (escasa reducción de mortalidad absoluta) ADEMÁS DE COSTOSOS (debemos colocar 100 ó 200 CDI al año para salvar 3 vidas) SUMADOS AL TARDÍO BENEFICIO (que hace sospechar discontinuación terapéutica) DEJAN MUY EN CLARO A MI JUICIO, QUE “UN ÓPTIMO TTO DE LA IC y LA ADHERENCIA AL MISMO” SON LA MEJOR PREVENCIÓN PRIMARIA DE MS QUE HOY PODEMOS OFRECER. EL CDI QUEDA RESERVADO PARA CASOS MUY SELECCIONADOS Jorge J. Garguichevich

ACC/AHA Guidelines Changes for ICD Therapy New for 2005 (summaries) Class I: Secondary prevention to prolong survival in patients with current or prior symptoms of HF and reduced LVEF who have a history of cardiac arrest, ventricular fibrillation, or hemodynamically destabilizing ventricular tachycardia. (Level of evidence: A)(1) Primary prevention of SCD in patients with ischemic heart disease ≥ 40 days post-MI, EF ≤ 30%, NYHA class II or III, OPT. (Level of evidence: A)(1) Primary prevention of SCD in patients with nonischemic cardiomyopathy, EF ≤ 30%, NYHA class II or III, OPT. (Level of Evidence: B)(1) 2002 (From Guidelines for Implantation of Cardiac Pacemakers and Antiarrhythmia Devices) Class I: Cardiac arrest due to VF or VT not due to a transient or reversible cause. Spontaneous sustained VT in association with structural heart disease. Syncope of undetermined origin with clinically relevant, hemodynamically significant sustained VT or VF induced at EP study when drug therapy is ineffective, not tolerated, or not preferred. Nonsustained VT in patients with coronary disease, prior myocardial infarction, LV other treatments. Class IIa: (1) There is a reasonable expectation of survival with good functional status for more than 1 year.

HAY LUGAR PARA LA AMIODARONA EN PREVENCIÓN PRIMARIA DE MS ? SE PUEDE ASOCIAR A BB ?

ECMA: P-HOC META-ANALYSIS EMIAT - CAMIAT CIRCULATION 1999; 99: 2268-75 BB + AMIODARONA? EMIAT: MORT. TOTAL- BAJA VFC JACC 2000; 35: 1263 - 75 ECMA: P-HOC META-ANALYSIS EMIAT - CAMIAT CIRCULATION 1999; 99: 2268-75 PRE-BB MORTALITY Pbo. BB+AMIO TOTAL.................................. 9.8% 3.6% CARDIAC.............................. 8.6% 2.3% ARRHYTHMIC....................... 4.6% 1.1% ARRHYTM. + RCA............... 5.4% 1.3% NO ARRHYTMIC.................. 4.1% 1.1% MORTALIDAD TOTAL ICD AMIO vs PLACEBO AMIO AMIOVIRT: AMIO vs ICD MCD NO ISQUÉMICA y TVNS AMIO + BB = 50% JACC 2003; 41: 1707-12 AMIO + BB AMIO ALONE

O.P.T.I.C. (OPTIMAL PHARMACOLOGICAL THERAPY IN ICD PATIENS) ACC 2005 - Scientific Sessions – SJ Connolly 412 p con CDI por paro cardíaco o taquiarritmias ventriculares espontáneas o inducidas, con/sin disfunción VI. Seguimiento 1 año. ANÁLISIS BB BB + AMIO SOTALOL PUNTOS FINALES (n: 138) (n: 140) (n: 134) TODOS LOS CHOQUES 38.5% 10.3% 24.3% CHOQUES APROPIADOS 22.0% 6.7% 15.1% CHQS./ATP APROPIADOS 45.0% 13.0% 38.9% CHOQUES INAPROPIADOS 15.4% 3.3% 38.9% TOTAL CHQS. DESP. 21 días 33.2% 6.6% 20.8% SEGÚN EL MADIT I y EL SCD-HeFT LA AMIODARONA NO RESULTA ÚTIL PERO … CUANDO NECESITAMOS REDUCIR EL Nº DE CHOQUES o ATP PARECE SER DE MUCHA UTILIDAD …. ?????????

QUÉ PASÓ DESPUÉS DEL 2005 ? OBJETIVO IDENTIFICAR MEJOR A LA POBLACIÓN EN RIESGO “BUSCAR OTROS MARCADORES ADEMÁS DE LA BAJA FEy”

AVID SOBREVIDA

RESINCRONIZADOR + CDI ?

COMPANION : MORTALIDAD TOTAL ANUAL CARE – HF : MORTALIDAD CARDIOVASCULAR (NO CDI) Cleland et al – NEJM 2005 SIN RCT CON RCT MORTALIDAD TOTAL 120 (30%) 82 (20%) MORTALIDAD POR IC 56 (47%) 33 (40%) MORTALIDAD SÚBITA 38 (32%) 29 (35%) IC ISQ./NO ISQ. n: 813 Clase III-IV (IV 74%) – FEy x 25% QRS >120 msg Mort.Total 202 y CV 156 Seg. x 29 m COMPANION : MORTALIDAD TOTAL ANUAL Bristow et al NEJM 2004 IC ISQ./NO ISQ. n: 1520 Clase III-IV (clase III 85%) – FEy x 21% QRS >120 mseg/ 2 AÑOS TTO.OPT +RCT +RCT+CDI 19% 15% 12%

ATMA SCD-HeFT OPTIC CAST MADIT II MUSTT MADIT I CABG-Patch CASCADE CASH CIDS AVID DINAMIT DEFINITE CARE-HF SCD-HeFT COMPANION

GRACIAS POR SU ATENCIÓN