TRATAMIENTO PALIATIVO DE LA DISFAGIA EN CÁNCER ESOFÁGICO AVANZADO Presentación y agradecimientos: comité organizador presidente de la mesa como su representante HERNÁNDEZ M., DEL PINO J.M., CONCEPCIÓN V., GAMBRA L., JORDAN J., CHOCARRO C., CORREA F., SORIANO A. Sº CIRUGÍA GRAL. Y AP. DIGESTIVO H.U. NTRA. SRA. DE LA CANDELARIA TENERIFE

INTRODUCCIÓN La incidencia cáncer esofágico en España es de 8,13/100000 habitantes en varones y de 0,77/100000 en mujeres. 90% de pacientes diagnosticados de cáncer de esófago morirán de su enfermedad. 50% de pacientes enfermedad avanzada, inoperable, al diagnóstico. El síntoma más importante es la disfagia que afecta severamente la calidad de vida del paciente. En los pacientes con enfermedad incurable el tratamiento paliativo estará orientado a repermeabilizar la luz esofágica para conseguir una nutrición adecuada y la mejora en la calidad de vida. El cáncer de esófago representa la causa número 12 de mortalidad por cáncer en España (1553 fallecidos en el año 2000). La incidencia de tumores esofágicos malignos en España es de 8,13/100000 habitantes en varones y de 0,77/100000 en mujeres. Un 90% de los pacientes diagnosticados de cáncer de esófago morirán de su enfermedad. Un 50% de los pacientes con cáncer esofágico tiene una enfermedad avanzada, inoperable, al momento del diagnóstico. El síntoma más importante es la disfagia acompañado en ocasiones por odinofagia y dolor torácico. La estenosis esofágica maligna afecta severamente la calidad de vida del paciente. En los pacientes con enfermedad incurable el tratamiento paliativo estará orientado a repermeabilizar la luz esofágica para conseguir una nutrición adecuada y la mejora en la calidad de vida. El tratamiento paliativo ideal debe: tener una buena relación coste beneficio, baja mortalidad y morbilidad, requerir corta estancia hospitalaria, ser duradero, baja invasividad y producir una rápida resolución de la disfagia. Han surgido muchas modalidades de tratamiento paliativo: quimioterapia, radioterapia, combinaciones de ambas, dilataciones, laserterapia, terapias fotodinámicas o endoprótesis esofágicas. En 1887 Sir Charles Symonds intuba por primera vez el esófago, desde entonces se han usado gran variedad de endoprotesis. En 1983 Frimberger coloca la primera prótesis metálica para el tratamiento paliativo de la disfagia tumoral. Desde entonces las prótesis metálicas autoexpandibles (PMA) han ido ganando aceptación debido a la relativa sencillez de las mismas y a su eficacia para restaurar la luz esofágica, asociado a un número relativamente bajo de complicaciones.

OBJETIVO: Valorar la experiencia de nuestro servicio en el tratamiento El tratamiento paliativo ideal debe: Tener una buena relación coste beneficio Baja mortalidad y morbilidad Requerir corta estancia hospitalaria Ser duradero Baja invasividad Producir una rápida resolución de la disfagia Muchas modalidades de tratamiento paliativo: quimioterapia, radioterapia, combinaciones de ambas, dilataciones, laserterapia, terapias fotodinámicas o endoprótesis esofágicas. OBJETIVO: Valorar la experiencia de nuestro servicio en el tratamiento paliativo del cáncer esofágico avanzado (CEA) con PMA a partir de un caso clínico Valorar la experiencia de nuestro servicio en esta técnica. Valorar la eficacia de las PMA en el tratamiento paliativo del cáncer de esófago avanzado. Valorar prospectivamente la implantación de los stent en pacientes con cánceres esofágicos inoperables teniendo en cuenta seguridad, complicaciones, supervivencia,.. .

CASO CLÍNICO Varón 62 años AP: Bebedor y fumador 1 paq/día EA: Disfagia a sólidos y líquidos de progresiva evolución + pérdida de peso + astenia/anorexia PC: Endoscopia: ca de esófago estenosante a 37 cm Anatomía Patógica: adenocarcinoma bien diferenciado TAC: cáncer de esófago. Metástasis hepáticas bilaterales Tto: endoprótesis esofágica tipo Strecker Evolución: Dolor leve. Buena deglución. Alta 8º día. Exitus 67 días.

MATERIAL Y MÉTODOS Agosto 1998 - Noviembre 2003. Diagnóstico: TEGD Endoscopia y biopsia TAC helicoidal Fibrobroncoscopia en tumores esofágicos superiores Todos inoperables: extensión local del tumor presencia de metástasis deterioro clínico por enfermedad concomitante. Se implantó PMA bajo control fluoroscópico en sala de radiología intervencionista. Todos los pacientes con cáncer esofágico avanzado (CEA) no susceptible de tratamiento quirúrgico entre Agosto 1998 y Noviembre 2003 fueron incluidos en el estudio. Tras TEGD, diagnóstico endoscópico y biopsia se realizo un TAC helicoidal para valorar la invasión tumoral y la diseminación a distancia. En tumores localizados en los dos tercios esofágicos superiores se realizó broncoscopia. Todos los pacientes fueron considerados inoperables en el momento de la valoración en función de uno o más de los siguientes criterios: extensión local del tumor, presencia de metástasis, y/o deterioro clínico por enfermedad concomitante. A los pacientes no susceptibles de cirugía se les coloco una PMA bajo control fluoroscópico en una sala de radiología vascular intervencionista. Se colocaron varios tipos de PMA en función de las características de la estenosis tumoral y de la disponibilidad de las mismas. Tras el procedimiento los pacientes permanecieron en ayuno durante 24 horas realizándose posteriormente un esofagograma para confirmar la permeabilidad de la prótesis y descartar complicaciones. Se recogieron datos demográficos, clínicos, de estadío turmoral, colocación de PMA y sus complicaciones incluyéndolos en una base de datos computerizada.

Se colocaron varios tipos de PMA en función de las características de la estenosis tumoral y de la disponibilidad de las mismas. Se recogieron: datos demográficos clínicos estadío turmoral, colocación de PMA complicaciones

RESULTADOS Se colocaron un total de 90 PMA en 84 pacientes.

16 % mujeres (11 casos); 84 % hombres (57 casos) Media de edad: 70,3 años (41 – 91 años) En todos los pacientes se consiguió éxito técnico al momento de la colocación de la PMA.

LOCALIZACIÓN TUMORAL 3 % cervical 6 % supracarinal 29 % UGE/Cardias 62 % infracarinal

CLÍNICA INICIAL Uno de los problemas más importantes del cáncer de esófago es la demora diagnóstica. El tiempo medio de evolución desde el inicio de los síntomas hasta el diagnóstico oscila entre 3 y 4 meses y el 20-30 % de los enfermos que acuden a consulta presentan síntomas de más de 6 meses de evolución, proporción que se eleva al 30 – 40 % en los pacientes con cánder de esófago inferior. El síntoma dominante es la disfagia, que es el que obliga a consultar en la mayoría de los casos. El dolor torácico, retroesternal o referido a la espalda o cuello debe considerarse como un dato de mal pronóstico, ya que generalmente traduce la extensiónb del tumor más allá de los límites de la pared esofágica.

ANATOMÍA PATOLÓGICA

DEGLUCIÓN TRAS PMA 79 % buena, entendida como deglución para sólidos 18 % deglución aceptable , como deglución para semisólidos 3% mala, deglución para líquiidos

COMPLICACIONES MAYORES 5 dolor severo: analgesia superior a AINES 1 desplazamiento: no se tocó 2 sangrados que reguirieron transfusión 1 de los cuales falleció 1 mediastintis 1 fístula traqueoesofágica, que se solución con prótesis recubierta 6 Obstrucciones tumorales, 5 de los cuales recibieron una coaxial y 1 dilatación. Todas las PMA se colocaron de manera satisfactoria en primera instancia Complicaciones mayores: 18 pacientes (26 %) Exitus 1 paciente por hemorragia ( 1,4 %)

COMPLICACIONES MENORES Total sin complicaciones + ciomplicaciones menores (solo control sintomático y vigilancia): 74 % Sin complicaciones: 19 pacientes (28 %)

TRATAMIENTO ADYUVANTE Las PMA son un buen método en pacientes con disfagia severa antes de la RT o QT para restablecer la luz esofágica y permitir un aporte nutricional para mejorar su estado gral 30 % recibieron tto adyuvante 21 Pacientes recibieron tratamiento adyuvante (30,88 %) Supervivencia media: 96,4 días (13,7 semanas). N = 47 pacientes.

CONCLUSIONES Las PMA son una manera rápida y efectiva para restaurar la luz esofágica produciendo una importante mejora en la calidad de vida del paciente. Permiten una alimentación oral aceptable facilitando la RT, QT, o combinaciones de ambas cuando la cirugía no es una opción. La mayoría de las causas de mal funcionamiento de las prótesis pueden ser corregidas. La causa más frecuente de mal funcionamiento de la PMA es el crecimiento tumoral. Otras causas son menos frecuentes. Mortalidad en nuestra serie del 1,4 % (0 – 4 % en series publicadas)

El sangrado puede ser problemático y resultar en fallecimientos no esperados. La baja supervivencia refleja el mal pronostico de estos tumores y la nula incidencia del tratamiento en la supervivencia de los pacientes. EN CONCLUSIÓN, LAS PMA SON UN MÉTODO EFECTIVO, NO EXENTO DE MORBIMORTALIDAD Y QUE PUEDEN REQUIRIR NUEVAS ACTUACIONES PARA MANTENER LA PERMEABILIDAD A LARGO PLAZO Técnica sencilla que puede completarse en la mayoría de pacientes. Las PMA son una manera rápida y efectiva para restaurar la luz esofágica. Producen una importante mejora en la calidad de vida del paciente. Permiten una alimentación oral aceptable facilitando la RT, QT, o combinaciones de ambas cuando la cirugía no es una opción. La mayoría de las causas de mal funcionamiento de las prótesis pueden ser corregidas. La causa más frecuente de mal funcionamiento de la PMA es el crecimiento tumoral. Otras causas son menos frecuentes. Mortalidad en nuestra serie del 1,4 % (0 – 4 % en series publicadasEl sangrado puede ser problemático y resultar en fallecimientos no esperados. La baja supervivencia refleja el mal pronostico de estos tumores y la nula incidencia del tratamiento en la supervivencia de los pacientes. EN CONCLUSIÓN, LAS PMA SON UN MÉTODO EFECTIVO, NO EXENTO DE MORBIMORTALIDAD, O MAL FUNCIONAMIENTO DE LA PROTESIS REQUIRIENDO NUEVAS REINTERVENCIONES PARA MANTENER LA EFECTIVIDAD A LARGO PLAZO