ECOGRAFÍA ENDOANAL Dra. Eva Nogués Ramia La ecografía anal y rectal constituye hoy en día un elemento diagnóstico imprescindible en Coloproctología, hasta tal punto que puede condicionar en algunos casos una opción terapéutica determinada. De nuevo los cirujanos nos encontramos ante otro avance técnico que debemos irremediablemente incluir en nuestro arsenal diagnóstico, aún más si se tiene una dedicación preferentemente coloproctológica. Dra. Eva Nogués Ramia Servicio de Cirugía General y Ap. Digestivo Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín

ECOGRAFÍA ENDOANAL UTILLAJE La inmensa mayoría de los equipos existentes difieren muy poco entre ellos. Normalmente viene dispuesto en un soporte desplazable con ruedas, el cual incluye un monitor, teclado e impresora. La posibilidad de conectar distintas sondas ultrasónicas ( vaginal, intrarrectal, abdominal…) por medio de unos conectores , le confieren a estos epuipos una gran versatilidad. En los últimos años han salido al mercado varios modelos portátiles, de menor tamaño y más cómodos de transportar. Estos disponen de un sistema informático integrado, más o menos complejo según modelo, que nos permite realizar mediciones( dsitancias, angulos y volumenes) aplicar zoom a la imagen, congelarla en incluso grabarla en formato digital. La sonda endoluminal no es más que una unidad compuesta por un motor que permite el giro rotatorio, integrado en una barra de unos 24 cms de longitud que es la que gira, envuelto por un adaptador metálico normalmente de 17 mm de díametro ( aunque tambien existen de 8 y 10 mm) en cuyo extremo tenemos el elemento piezo-electrico ( transductor). Sobre él se coloca bien un capuchón de plástico , o bien un balón de latex según vayamos a realizar una exploración anal o rectal. Este transductor rota a 6 ciclos por seg. produciendo una imagen en su eje transverso de 360º. El más utilizado es el 6005 multifrecuencia ( 5, 7 y 10 mhz) pudiendo obtener imágenes con distinta resolución axial y distancia focal, sin necesidad de cambiarlo.Además al quipo se le puede acoplar una impresora, que nos permite obtener un documento impreso d e las imágenes, así como algunos disponen de disquetera para grabarlas en diskette. Puede además acoplarse un video para grabar las exploraciones y poderlas ver dinámicamente y en tiempo real más tarde. Para acceder a los tumores del recto debemos emplear un rectoscopio rígido de unos 20 cms. especialmente diseñado para permitir el paso de la sonda a su través. Por último debemos disponer de agua desgaseada para rellenar toda la sonda mediante una jeringa de 50 cc Luer. Para la exploración unicamente se requiere que el paciente se administre un enema de fosfato antes de la exploración, No precisa sedación ni anestesia local, a no ser que se necesite tomar biopsia u otros actos terapéuticos. Habitualmente se realiza la exploración con el paciente en decúbito lateral izqdo, se comienza con un tacto rectal, para posteriormente introducir la sonda sola o através del rectoscopio si es necesario. Aunque los equipos se han perfeccionado de forma considerable, permitiendo obtener con un corto aprendizaje imágenes del canal anal y recto de gran calidad y sencillez, exiten artefcatos ecográficos que alteran la imagen real. La causa más frecuente de ellos, es la existencia de burbujas de aire, que provocan una dispersión de las ondas lo que dificulta la interpretación de la image

ECOGRAFÍA ENDOANAL Dolor del paciente Distancia de las lesiones LIMITACIONES Dolor del paciente Distancia de las lesiones La inmensa mayoría de los equipos existentes difieren muy poco entre ellos. Normalmente viene dispuesto en un soporte desplazable con ruedas, el cual incluye un monitor, teclado e impresora. La posibilidad de conectar distintas sondas ultrasónicas ( vaginal, intrarrectal, abdominal…) por medio de unos conectores , le confieren a estos epuipos una gran versatilidad. En los últimos años han salido al mercado varios modelos portátiles, de menor tamaño y más cómodos de transportar. Estos disponen de un sistema informático integrado, más o menos complejo según modelo, que nos permite realizar mediciones( dsitancias, angulos y volumenes) aplicar zoom a la imagen, congelarla en incluso grabarla en formato digital. La sonda endoluminal no es más que una unidad compuesta por un motor que permite el giro rotatorio, integrado en una barra de unos 24 cms de longitud que es la que gira, envuelto por un adaptador metálico normalmente de 17 mm de díametro ( aunque tambien existen de 8 y 10 mm) en cuyo extremo tenemos el elemento piezo-electrico ( transductor). Sobre él se coloca bien un capuchón de plástico , o bien un balón de latex según vayamos a realizar una exploración anal o rectal. Este transductor rota a 6 ciclos por seg. produciendo una imagen en su eje transverso de 360º. El más utilizado es el 6005 multifrecuencia ( 5, 7 y 10 mhz) pudiendo obtener imágenes con distinta resolución axial y distancia focal, sin necesidad de cambiarlo.Además al quipo se le puede acoplar una impresora, que nos permite obtener un documento impreso d e las imágenes, así como algunos disponen de disquetera para grabarlas en diskette. Puede además acoplarse un video para grabar las exploraciones y poderlas ver dinámicamente y en tiempo real más tarde. Para acceder a los tumores del recto debemos emplear un rectoscopio rígido de unos 20 cms. especialmente diseñado para permitir el paso de la sonda a su través. Por último debemos disponer de agua desgaseada para rellenar toda la sonda mediante una jeringa de 50 cc Luer. Para la exploración unicamente se requiere que el paciente se administre un enema de fosfato antes de la exploración, No precisa sedación ni anestesia local, a no ser que se necesite tomar biopsia u otros actos terapéuticos. Habitualmente se realiza la exploración con el paciente en decúbito lateral izqdo, se comienza con un tacto rectal, para posteriormente introducir la sonda sola o através del rectoscopio si es necesario. Aunque los equipos se han perfeccionado de forma considerable, permitiendo obtener con un corto aprendizaje imágenes del canal anal y recto de gran calidad y sencillez, exiten artefcatos ecográficos que alteran la imagen real. La causa más frecuente de ellos, es la existencia de burbujas de aire, que provocan una dispersión de las ondas lo que dificulta la interpretación de la image Estenosis

ANATOMÍA ECOGRÁFICA DEL CONDUCTO ANAL ECOGRAFÍA ENDOANAL ANATOMÍA ECOGRÁFICA DEL CONDUCTO ANAL ANTERIOR CONO SUBMUCOSA DERECHA IZQUIERDA EAI Cuando realizamos una ecografía endoanal observamos 4 capas concéntricas que de dentro a fuera son: una capa moderadamente hiperecogénica y bastante unifrome correspondiente a la zona subepitelial o submucosa debajo de la mucosa del canal anal, la cual no tiene traducción ecográfica.No se sabe el porqué la mucosa anal no se ve poR EER aunque probablemente sea porque es muy delgada y se pierda en la interfase con el exterior del cabezal ecográfico rígido. En alguna ocasión podemos apreciar en su seno pequeñas áreas hipoecoicas correspondientes a plexos venosos. Un anillo hipoecogénico claramente definido que se debe al EAI, cuyo groso depende de la edad del paciente. En los niños suele ser de 1 mm y a medida que aumenta la edad se va perdiendo la pureza de las fibras musculares y hay un incremento de tejido colágeno que se traduce por un incremento pregresivo de su grosor. Se mide en su punto de máximo grosor ( a las 3 o las 9 horas). Una delgada capa de ecogenicidad similar a la submucosa que se corresponde con el musculo longitudinal y que en numerosas ocasiones es dificil o imposible de distinguir d e la capa siguiente. Un área circular de ecogenicidad variable pero con predominio d e la hiperecogenicidad de unos 5-8 mm de grosor que corresponde al EAE. Normalmente se visualiza como pequeñas láminas hiperecogenicas paralelas concentricas que recuerdan la estructura fibrilar del musculo estriado. Existen otras estructuras por fuera de todas estas capas y en distintos niveles del canal anal que poseen escaso significado en patología anorrectal y en numerosas ocasiones son dificiles de visualizar( hueso pubico, vagina o lig. anococcigeo). EAE GRASA PERIANAL POSTERIOR

ANATOMÍA ECOGRÁFICA DEL CONDUCTO ANAL ECOGRAFÍA ENDOANAL ANATOMÍA ECOGRÁFICA DEL CONDUCTO ANAL SUPERIOR Las imágenes que se obtienen corresponden a cortes axiales a lo largo de todo el canal anal. Habitualmente el estudio se inicia desde la parte más proximal del canal anal para seguir descendiendo el ecógrafo en sentido distal. Convencionalmente dividimos el canal en tres tercios: superior medio e inferior MEDIO INFERIOR

ANATOMÍA ECOGRÁFICA DEL CONDUCTO ANAL Tercio superior canal anal ECOGRAFÍA ENDOANAL ANATOMÍA ECOGRÁFICA DEL CONDUCTO ANAL En el tercio superior del canal anal el EAE es sustituido por una banda de ecogenicidad similar en forma de U que se corresponde con el musculo puborrectal.A nivel alto se visualiza el músculo puborrectal que es la continuación del EAE al que se halla intimamente unido. Rodea por detrás al conducto anal superior y se dirige hacia delante fijándose al pubis y rodeando al ano en forma de U abierta anteriormente ( zona amorfa anterior) Tercio superior canal anal

ANATOMÍA ECOGRÁFICA DEL CONDUCTO ANAL Tercio medio canal anal ECOGRAFÍA ENDOANAL ANATOMÍA ECOGRÁFICA DEL CONDUCTO ANAL Tercio medio canal anal

ANATOMÍA ECOGRÁFICA DEL CONDUCTO ANAL Tercio inferior canal anal ECOGRAFÍA ENDOANAL ANATOMÍA ECOGRÁFICA DEL CONDUCTO ANAL En el tercio inferior del canal anal el EAE termina más distal que el EAI y por ello no se visualiza apareciendo el EAE en contacto con la zona subepitelial o con el cabezal del ecógrafo Tercio inferior canal anal

ECOGRAFÍA ENDOANAL INDICACIONES MORFOLOGIA DEL APARATO ESFINTERIANO ANAL  INCONTINENCIA FECAL  SEPSIS PERIANAL ( abscesos y fístulas )  CANCER DE ANO RECTOCELE PROLAPSO RECTAL PERINE DESCENDIDO ANISMO ....

INCONTINENCIA FECAL OBSTETRICA ECOGRAFÍA ENDOANAL INCONTINENCIA FECAL OBSTETRICA La sensibilidad y especificidad para la detección de defectos esfinterianos está en el orden de un 83-100% en la mayoría de los estudios. Se puede utilizar incluso para la realización de biofeedback, de manera que el paciente puede observar en la pantalla la contracción más o menos efectiva de su canal. Señalar el importante papel que desempeña la eco a la hora de indicar una reparación esfinteriana, puesto que la evidencia ecográfica de defectos amplios, múltiples o lesión del esfinter interno alcanzan pobres resultados.

INCONTINENCIA FECAL POSTQUIRÚRGICA ECOGRAFÍA ENDOANAL INCONTINENCIA FECAL POSTQUIRÚRGICA

SEPSIS PERIANAL ( ABSCESOS/FISTULAS ) ECOGRAFÍA ENDOANAL SEPSIS PERIANAL ( ABSCESOS/FISTULAS ) Los resultados publicados hasta la fecha demuEstran que la eco endoanal es muy util para detectar abscesos con una precision diagnostica cercana al 100%. Sin embargo hay discordancia en la fiabilidad para localizar topograficamante el absceso ( interesfinterico, isquiorrectal…). La imagen que se ve es de pipoecogenicidad de limites no bien definidoso ligeramnate hiperecoico.

SEPSIS PERIANAL ( ABSCESOS/FISTULAS ) ECOGRAFÍA ENDOANAL SEPSIS PERIANAL ( ABSCESOS/FISTULAS ) Ecograficamente el trayecto fistuloso aparece como una imagen lineal u ovoidea hipecogenica de mayor o menor calibre. El Orifico fistuloso interno es dificil de localizar y si se consigue suele verse como un pequeño defecto en la submucosa.

NEOPLASIAS DEL CANAL ANAL ECOGRAFÍA ENDOANAL NEOPLASIAS DEL CANAL ANAL Los tumores tienen una marcada hipoecogenicidad, con ecogenicidad mixta a su alrededor, a causa de la inflamación. Las indicaciones son: estadiaje valorando grado de penetración.Valoración d ela existencia de adenopatías mesorrectales.Valoración de la respuesta al tto. Seguimiento y detección de recurrencias. Toma de biopsias. La interpretacion d e las imágenes despues de la QT+Rt es dificil por el edema y la fibrosis. Son factores de buena respuesta: tamaño, cambio de la ecogenicidad y la definicion del complejo esfinteriano en todo su espesor,en comparación con la eco previa. Una imagen hipoecoico indica recidiva.

ECOGRAFÍA ENDOANAL CONCLUSIONES  La ECOGRAFIA ANAL es una exploración IMPRESCINDIBLE en el diagnóstico de la INCONTINENCIA FECAL,la SEPSIS PERIANAL y en las NEOPLASIAS DE ANO.  La consideramos ACONSEJABLE en el estudio del aparato esfinteriano anal en patologías del suelo pélvico.