DETECCIÓN PRECOZ DEL CÁNCER COLORRECTAL EN LA POBLACIÓN DEL NORTE DE TENERIFE MEDIANTE TEST DE SANGRE OCULTA EN HECES En nuestro hospital, se está realizando desde el año pasado un estudio aleatorizado para la detección del precoz cancer colorrectal en la población del norte de la isla

El 70% de pacientes con CCR NO presentan antecedentes familiares, síndromes hereditarios ni EII CASOS ESPORADICOS CASOS CON HISTORIA FAMILIAR CANCER DE COLON HEREDITARIO POLIPOSIS FAMILIAR OTROS CASOS FAMILIARES CCR ESPORADICO ( 50 años de edad) ANTECEDENTES FAMILIARES Esta sesión va dedicada al grupo de cánceres colorectales esporádicos, los cuales constituyen alrededor del 70% de la totalidad de los CCR.

MORTALIDAD DEL CÁNCER COLORRECTAL EN ESPAÑA (2003) El cáncer es en la actualidad la causa más frecuente de fallecimiento contabilizando el 25% de las defunciones en nuestro país. Tipo de tumor nº de fallecimientos Cáncer pulmón 18050 Cáncer colon 12860 Cáncer estómago 5718 Cáncer prostata 5448 Cáncer mama 5322 Cáncer vejiga 4096 Centro Nacional de Epidemiología. Ministerio de Sanidad y Consumo

INCIDENCIA DEL CÁNCER COLORRECTAL EN ESPAÑA (2003) Tipo de tumor Casos incidentes Cáncer colon 25665 Cáncer pulmón 18821 Cáncer mama 15979 Cáncer vejiga 14477 Cáncer próstata 13212 Centro Nacional de Epidemiología. Ministerio de Sanidad y Consumo

INCIDENCIA DEL CÁNCER COLORRECTAL EN CANARIAS (1997) Tipo de tumor Casos incidentes Cáncer colon 621 Cáncer pulmón 490 Cáncer mama 487 Cáncer vejiga 249 Cáncer próstata 497 Registro Poblacional de Cáncer de la C.A.C.

Supervivencia a 5 años del Ca. Colorrectal en Europa % DIAGNOSTICO TARDIO En esta gráfica se refleja la supervivencia a los 5 años del CCR en España y países de nuestro entorno. Se observa como menos de la mitad de los pacientes afectos de CCR está vivos a los 5 años y ello se relaciona directamente con un diagnóstico tardío de la enfermedad. Ya que se trata de un tumor con un período de latencia muy largo y sólo da síntomas en fases avanzadas. Esta enfermedad cursa de una forma silente durante un largo periodo de tiempo y cuando da síntomas suele encontrarse ya en un estadio avanzado. Sin embargo, si se realiza el diagnóstico antes de que aparezcan los primeros síntomas el pronóstico es excelente lográndose la curación en la mayoría de los casos. Aliment Pharmacol Ther 2003

INTRODUCCIÓN 10% de cáncer de colon (CCR) se diagnostican en estadío precoz1 24-28% presentan estadío D De hecho, conocemos que el pronóstico está intimamente relacionado con el grado de infiltración ´parietal y con el número de adenopatías regionales. Así el pronóstico de este tumor es muy bueno en estadíos precoces (Dukes A= >90% supervivencia a los 5 años) mientras que en los estadíos muy avanzados es prácticamente nula. A pesar del conocimientpo de este hecho, sólo el 10% de los cánceres se diagnostican precozmente y una cuarta parte en estadíos muy avanzados. Pronóstico relacionado con infiltración tumoral y adenopatías regionales 1. Mella J. Br J Surg 1997

Riesgo durante la vida de padecer CCR según la Historia Familiar Riesgo población general 6% Un familiar de primer grado afecto CCR 2-3 veces Dos familiares de primer grado afectos CCR 3-4 veces Familiar de primer grado afecto CCR diagnosticado antes de los 50 años 3-4 veces Un familiar de segundo o tercer grado afecto CCR 1.5 veces Dos familiares de segundo grado afectos CCR 2-3 veces El riesgo de padecer un CCr está intimamente relacionado con la historia familiar de manera que aumenta con el número de familiares de primer grado con CCR. Sin embargo, hasta el 6% de la poblacion de riesgo medio (según datos USA) padecerán a lo largo de la vida un CCR. Burt. Gastroenterology 2000

¿Quién debe iniciar estrategias de cribado? RECOMENDACIONES ACTUALES Población general mayor de 50 años. Población con Antecedentes Familiares o Síndromes Hereditarios de CCR. Actualmente todas las sociedades de prestigio recomiendan el cribado para el CCR. Ya que más del 90% de los CCR esporádicos inciden en este grupo poblacional.

Estrategias para la Detección Precoz del CCR en Población de Riesgo Intermedio Test sangre oculta en heces (SOH). Sigmoidoscopia cada 5 años. TSOH + Sigmoidoscopia cada 5 años. Colonoscopia cada 10 años. Enema opaco cada 5 años. La totalidad de las sociedades de prestigio están de acuerdo en que es necesaria la relizacion del cribado del ccr. A pesar de esto no hay acuerdo sobre cuál es la estrategia preferida Unico de las técnicas de diagnóstico precoz que ha mostrado reducción en la mortalidad por cáncer colorrectal en población de screening en estudios aleatorizados.Reducción significativo del número de cánceres diagnosticados en estadío D. El nivel de evidencia para el cribado del cáncer colorectal en el resto de estrategias es inferior. 2. Rs ha mostrado reducción de mortalidad e incidencia en estudios caso-control 4. Se recomienda cada 5 años. Ya que su beneficio en la reducción se ha mostrado hasta 10 años. Rsç+TSOH se desconoce el beneficio real aportado por el tsoh. 3. Enema opaco en 1 estudio caso control se ha mostrado eficaz en la reducción de la mortalidad por ca colorectal.La mayoría de sociedades la consideran como estrategia alternativa. Aunque es una técnica menos sensible para la detección de ca avanzado y polipos (sobre todo menores de 1 cm) que la endoscopia. No detecta el 50% de los pólipos >1 cm. 4. Colonoscopia. No hay evidencia directa que demuestre la reducción en la mortalidad: la evidencia procede de estudios con TSOH y Rs, así como de estudios de seguimiento tras polipectomía, y estudios transversales. Cualquier estrategia se considera coste efectiva frente a la no realización de ninguna técnica. ¡CUALQUIER ESTRATEGIA ES MEJOR QUE NADA!

Test de Sangre Oculta en Heces Inmunológico OC-Light® Químico Hemofec® Test guayaco: se basa en la capacidad de la actividad pseudoperoxidasa de la hemoglobina para cambiar el color de un papel poroso impregnado de resina de guayaco en presencia de una solución alcohólica de peróxido de hidrógeno. Necesario al menos 20 ml de sangre diaria. Lectura de 30 s a 1 min. F+ dieta, sangrado alto o hemorroides. F- vit C, alta temperatura, sequedad (entrega antes de 6 dias) gruesa muestra. Es muy inestable y subjetivo. Inmunologico (tambien inmunoensayo, inmuno tincion o inmunoluminiscencia): el anticuerpo es absorbido por una superficie cubierta por partículas de látex y cuando entra en contacto con la Hb produce aglutinación de las partículas. Es necesario al menos 1ml sangre diaria latex. Lectura a los 5 min. F+ mucho tiempo antes de leer, AINES, sangrado por hemorroides (guardar a 2-10ºC su duración es de 1 semana F-). F- humedad y elevada temperatura (proteolisis por crecimiento bacterias) Dieta SÍ NO Hb intacta NO SÍ

TSOH Test bioquímico: test de Guayaco. Positividad 1%-9.8%.1,2 Dependiente hidratación del test.3 SCCR 20-60%, Sneop avanzada 15-30%; E 80-99%.4 Único método que ha mostrado disminución de mortalidad en estudios aleatorizados-controlados: 15-33%.1,2 Test inmunológico: aglutinación en látex. Positividad 5.2%-13.5%. SCCR 66-91%, Sneop avanzada 49-67%, E 93-97%.5,6 En esta diapositiva se comparan los dos tipos de test en relacion a positividad, sensibilidad y especificidad.En los tres estudios aleatorizados y controlados en poblacion de screening (1 USA y 2 Europa) a positividad del test es... Sensibilidades en general son superiores tanto en relacion a la neoplasia avanzada o cáncer en los test inmunológicos (esto ha sido diempre una crítica a los test bioq, la presencia de muchos F-) que en los bioquímicos con especificidades similares y valores predictivos positivos tambien similares. Todo ello deppendiente de la hidratación del test bioquímico (disminuye la especificidad y VPP) y el empleo de otros test bioq más sensibles como el SENSA pero menos específicos con menor VPP lo que supone un mayor coste por el incremento del número de colonoscopias. 1. Kronborg O. Lancet 1996; 2. Mandel J. N Engl J Med 1993; 3. Sung J. Gastroenterology 2003; 4. Saito H Dis Clon Rectum 2000; 5. Allison JE. N Engl J Med 1996; 6. Iwase T. In: Young GP, Saitoh H eds. Smithkline diagnostics 1992:90-95.

TSOH (inmunológico vs bioquímico) Prevalencia Test de Nº Sensibilidad Especificidad Cribado Casos (%) (%) Iwase et al. Sigmoidoscopy ITSO 1 d 5715 67 97 TSO 3 d 5715 33 98 Allison et al. Cancer registries ITSO 3 d 7493 69 94 TSO 3d 8065 37 97 En esta diapositiva se representan dos estudios que incluyeron un alto número de participantes y que compararon los dos tipos de test. Se observa como la sensibilidad del CCR se duplica al test químico con especificidad discretamente inferior. La mayoría de trabajos son orientales y se debe fundamentalmente a la dieta rica en pseudoperoxidasas vegetales y la mayoría de ellos se publican en revistas de universidad o locales. Ausencia de grupo control. Es decir siguen a los participantes con test negativo un corto espacio de tiempo y recogen los datos a partir de certificados de defunción o registros de cánceres lo que repercute en una sobreestimación de la sensibilidad. Pocos trabajos occidentales bien diseñados Ausencia de grupo control (Colonoscopia a pacientes con TSOH negativo) Criterios de inclusión laxos (Población de riesgo intermedio)

TSOH inmunológico Tipo de test Sensibilidad Especificidad Valor predictivo positivo Hemoccult II (positividad 2.5%) Cáncer 37.1% 97.7% 6.6% Adenoma>1cm 30.8% 98.1% 16.7% Combinado 32.4% 98.1% 32.2% HemeSelect (positividad 5.9%) Cancer 68.8% 94.4% 5% Adenoma>1cm 66.7% 95.2% 15.5% Combinado 67.2% 95.2% 20.5% Es un detalle del estudio de Allison en el que se observa que la sensibilidad se duplica en el cáncer, pero tambien en la neoplasia avanzada, con un cumplimiento (definido como entrega de los tests y colonos en +) elevado. Cumplimiento test 75.7% Cumplimiento colonoscopia 78.3% Allison J. N Engl J Med 1996

¿Cuál es el TSOH más adecuado? No hay un TSOH más adecuado Recursos clínicos (colonoscopia) Cumplimiento de restricciones Dietéticas y fármacos Todo va a depender de los recursos clínicos, de manera que en áreas con gran disponibilidad de colonoscopia se empleará un test más sensible y cumplimiento de la población. Test sensible Test específico Young et al. Am J Gatroenterol 2002

El CCR reúne los criterios de la OMS para considerarse de enfermedad subsidiaria de cribado Enfermedad frecuente. Periodo de latencia prolongado. Historia natural conocida. Método diagnóstico asequible. Tratamiento eficaz y seguro. Coste-eficaz.

Justificación Problema sanitario de gran magnitud Se desconoce cual es el test de SOH más eficaz en nuestro medio Escasos estudios occidentales de cribado de cáncer colorrectal basados en el test inmunológico en población de riesgo medio Qué nos mueve para poner en marcha el estudio? Problema de gran magnitud, test químicos SOH disponibles tienen importantes limitaciones. En Japón, uno de los paises con mayor conciencia sobre la importancia de deteccion precoz de cáncer. En 1995 más de 4 millones de personas se sometieron a cribado de CCR. Alli se emplean los métodos inmunológicos desde que aparecieran varios estudios mostrando su superioridad sobre los químicos en términos de capacidad para detectar lesiones. Existe mucha experiencia con estos métodos pero pocas publicaciones en revistas en lengua inglesa. En paises occidentales existen pocos estudios que hayan empleado el test inmunológico, por lo que no conocemos sus resultados en nuestro medio (especialmente en España), en eficacia ni en términos de coste. En Uruguay se está haciendo un estudio nacional con test inmunológico, con buenos resultados.

Cribado del CCR en Población de Riesgo Intermedio del Norte de Tenerife - Objetivos - Analizar el cumplimiento de un programa de detección precoz del CCR en Canarias. Evaluar la eficacia del test inmunológico comparándola con el test químico clásico para la detección de lesiones neoplásicas colorrectales (pólipos y cáncer) en población española de riesgo intermedio. 1) Ya que el éxito de cualquier programa de cribado depende del cumplimiento.

Métodos Estudio transversal, observacional. Inclusión: población de riesgo intermedio (50-79 años). Selección: Base de datos de Tarjeta Sanitaria (Servicio Técnicas Competitivas, Gobierno de Canarias), selección al azar. Exclusión: Colonoscopia 10 años previos, enema opaco 5 años previos o TSOH en el año previo a la inclusión. Enfermedad inflamatoria intestinal. Clínica sugestiva de neoplasia digestiva. Antecedentes familiares o personales CCR o adenoma Enfermedad grave o coagulopatía Toma crónica de AINES o ACO ¿Cómo se realizó el estudio? Se incluyó población del Area Norte de Tenerife mediante la base de datos de tarjeta sanitaria al azar. Eran criterios para exclusión que tuvieran una exploración del colon reciente, síntomas intestinales que hicieran sospechar un posible tumor intestinal, historia familiar o personal de riesgo para desrrollar CCR, enfermedades graves, o ingesta de aines que pueden provocar falsos +.

Métodos Campaña de divulgación Medios de comunicación Cuadernos de divulgación Se elaboró un díptico informativo que se distribuyó en centros de salud de area norte, que explicaba la importancia del CCR y de su detección precoz. Hubo intervenciones en medios de comunicación (TV y prensa).

Servicio Atención Telefónica Gobierno de Canarias Contacto inicial Servicio Atención Telefónica Gobierno de Canarias Entrevista Personal Para contactar con los pacientes tuvimos la gran suerte de poder contar con la colaboración del Servicio de Atención Telefónica del Gobierno de Canarias, que realizaron contacto telefónico con las personas seleccionadas al azar, de forma que se consiguieron citas para fechas concretas con los pacientes. Esto se reforzó con un envío en los días posteriores de una carta confirmando la cita e incluyendo el díptico informativo. La entrevista se llevó a cabo en el HUC (Martes a Viernes, tardes) con una auxiliar de enfermería (Srta. Marta García) que llevó a cabo las labores administrativas y de recepción de los pacientes, y de un especialista en Ap. Digestivo, el Dr. Antonio Gimeno. Quiero felicitar desde aquí tanto a 012 como a García y Gimeno ya que su profesionalidad y exquisito trato es sin duda factor clave en la elevada aceptación y participación en el estudio. Servicio Ap. Digestivo H.U.C.

(x3 muestras en días consecutivos) Entrega de los 2 métodos a cada paciente Test inmunocromatográfico OC-Light® Test químico Hemo Fec® (x3 muestras en días consecutivos) (x1 muestra) + Una vez incluidos en el estudio, se les entregó dos test a cada persona: uno químico (presentación en cartones, se les entregó 3 para recoger muestras de 3 días sucesivos), y uno inmunológico (al ser más sensible no hace falta recoger tantas muestras). En el químico se toma muestra con espátula, y se extiende pequeña cantidad sobre A y B.´Para la lectura se aplica un líquido en A y B (en consulta) y si en unos segundos (30) se pone azul, es positivo. En el inmunológico muestro la recogida en siguiente; la lectura se hace retirando tapón, introduciendo tira reactiva, y esperando 5 minutos máx., si es positivo aparecen 2 bandas azules, si es negativo sólo 1.

Método para tomar la muestra de deposiciones Escriba su nombre y dos apellidos en la etiqueta blanca. Escriba claramente la fecha de la toma de la muestra Abra la tapa VERDE, y hunda el palito en las deposiciones, 6 veces, cada vez en diferente lugar. Esta es la hoja explicativa de la recogida de muestra con test inmunológico. Se desenrrosca tapa, se introduce el palito de extremo en heces (6 puntos diferentes), se reintroduce en tubo, se agita, se introduce en nevera. Introduzca el tubo dentro del sobre, y después coloquelo en la nevera (no en el congelador) Vuelva a introducir el palito en el frasco y cierre bien la tapa para que no se salga la muestra. Agite la botella varias veces hasta que la muestra se mezcle bien con el líquido

Seguimiento según resultado del SOH Programa seguimiento colonoscopia Neoplasia SOH Positivo (Inmunológico o Químico) Colonoscopia No Neoplasia Participantes devuelven test, se procede a lectura en Servicio de Ap. Digestivo; si positivo se recomienda colonoscopia por riesgo de lesión colónica. Si negativo, se ofrece también colonoscopia a todos lo participantes, que es la prueba más exacta para detección precoz de CCR. Aquellos con pólipos se incluyen en programa de seguimiento según recomendaciones existentes. Si no hay lesiones, se recomienda nuevo test SOH anual. Negativo SOH anual

Resultados preliminares Entrevistas = 1.483 Excluidos: 294 (19.8%) AINEs = 153 (52%) Ant. Familiar = 57 (19%) Estudio previo = 41 (14%) Rectorragia = 26 (9%) Síntomas = 15 (5%) Otros (EII,cirrosis)= 2 (1%) Incluidos = 1.189 (80.2%) Entregaron = 897 (75.4%) DesdeSe realizaron más de 10.000 contactos telefónicos, de los que se consiguió casi 1600 citas (15%; este es un buen resultado, ya que habitualmente estos contactos telefónicos suelen resultar en un 10% de citas). De ellos 2/3 (66%) acudieron a la cita. De ellos se incluyeron el 81% (excluidos por enf grave, antec fam, sintomas).

+ 897 individuos entregaron los 2 tests SOH en 83 casos (9.3%) + INMUNOLÓGICO 71/897 (7.9%) + BIOQUIMICO 32/897 (3.6%) + COLONOSCOPIAS en SOH = 70 + COLONOSCOPIAS en SOH = 92 - +

Cumplimiento de Colonoscopia en SOH 68/70 = 97% + 162 Colonoscopias 81 pacientes con neoplasias (50%) Pacientes con SOH 52 neoplasias (64%) + Pacientes con SOH 29 neoplasias (36%) - P<0.01 Adenoma no avanzado, 25 (36%) p=ns 25 (28%), Adenoma no avanzado Adenoma avanzado, 18 (26%) p<0.001 4 (4%), Adenoma avanzado Cáncer Colorrectal , 9 (13 %) p=0.06 0 (0%), Cáncer Colorrectal

Sensibilidad de los Test Inmunológico y Químico para detectar Adenoma Avanzado o Cáncer Lesión Inmunológico Químico p Adenoma Avanzado 86% 43 % 0.01 Cáncer Colorrectal 100 % 67 % 0.06 Neoplasia Avanzada 81 % 35 % 0.02 - El test inmunológico detectó Adenoma Avanzado 2.3%, CCR 1% - El test químico detectó Adenoma Avanzado 1%, CCR 0.7%

Especificidad de los Test Inmunológico y Químico para detectar Adenoma Avanzado o Cáncer Lesión Inmunológico Químico p Adenoma Avanzado 78 % 89 % 0.02 Cáncer Colorrectal 68 % 85 % Neoplasia Avanzada 73 %

Conclusiones El test de SOH y la colonoscopia son bien aceptadas para el cribado del CCR. En Canarias, 1 de cada 30 personas aparentemente “sanas” con edad superior a 50 años presenta una neoplasia colorrectal avanzada Las pruebas de SOH son muy eficaces para detectar adenoma avanzado y CCR precoz en la población de riesgo intermedio de Canarias.

Conclusiones El test inmunológico para SOH es superior al bioquímico en la detección de neoplasia avanzada, por lo que debe ser considerado el test de elección. Estos resultados preliminares, justifican la realización de estudios piloto a mayor escala en varios centros para confirmar la aplicabilidad del test y los resultados obtenidos.