Reunión de la Sociedad Canaria de Patología Digestiva « Procedimientos endoscópicos en pacientes con tratamiento anticoagulante y/o antiagregante » Reunión de la Sociedad Canaria de Patología Digestiva 21 de Febrero de 2006

Introducción En la práctica clínica diaria es frecuente enfrentarse a la situación de indicar un procedimiento endoscópico, en pacientes con trastornos de la coagulación. Los datos publicados entorno al riesgo de realizar exploraciones endoscópicas en pacientes con tratamiento anticoagulante y/o antiagregante, son limitados.

La ASGE recoge en guías clínicas el manejo endoscópico en pacientes anticoagulados o antiagregados, en referencia a los siguientes aspectos: Hemorragia digestiva aguda. Riesgo de sangrado durante procedimientos electivos. El riesgo de eventos tromboembólicos asociado a la interrupción de la anticoagulación.

Hemorragia digestiva aguda en el paciente anticoagulado Riesgo de hemorragia GI con anticoagulación en pacientes con historia previa de sangrado: 30% a 3 años vs. 5% en aquellos sin antecedentes de sangrado. Mayor riesgo: INR supera el rango terapéutico. Uso concomitante de aspirina. Patología ulcerosa gastroduodenal suele ser el origen más frecuente.

RECOMENDACIONES Revertir la anticoagulación. Valorar riesgo de eventos tromboembólicos vs. mantenimiento de la hemorragia activa. Individualizar el grado de reversión. INR supraterapéutico puede ser tratado con la infusión de plasma congelado. INR entre 1.5-2.5 permite realizar endoscopia diagnóstica/terapéutica con éxito. No usar vitamina K. Reintroducir el tratamiento anticoagulación. Seguro a los pocos días de realizado el procedimiento endoscópico. Serie de 27 pacientes: Un caso de TEP/ Ningún caso de resangrado. Si necesario rápida reintroducción plantear uso Heparina.

Endoscopia electiva en el paciente anticoagulado El riesgo de sangrado varía en función del procedimiento realizado, así como del tipo y grado de anticoagulación. La probabilidad de ocurrencia de evento tromboembólico, una vez interrumpida o revertida la anticoagulación, se relaciona con el proceso subyacente por el que se indicó la misma.

SEGÚN LA ASGE: Procedimientos de alto riesgo (riesgo de sangrado 1-6%) Procedimientos de bajo riesgo (riesgo de sangrado <1%) Gastroscopia y colonoscopia con polipectomía Gastroscopia y colonoscopia endoscópica con/sin biopsias Electrocoagulación con láser CPRE diagnóstica Esfinterotomía endoscópica Colocación de stent biliar sin esfinterotomía Dilatación estenosis benignas o malignas, neumática o con bujías Ecoendoscopia PEG Enteroscopia Ecoendoscopia-PAAF

SEGÚN LA ASGE: Situaciones de alto riesgo Situaciones de bajo riesgo * Fibrilación auricular asociada a enfermedad valvular Trombosis venosa profunda Válvula mecánica en posición mitral Fibrilación crónica o paroxística no asociada a enfermedad valvular Válvula mecánica + evento tromboembólico previo Válvula biológica Válvula mecánica en posición aórtica * Riesgo absoluto de eventos tromboembólicos cuando la anticoagulación se interrumpe entre 4-7 días se estima en 1-2 por 1000 pacientes.

El riesgo de eventos tromboembólicos: En pacientes con prótesis valvular metálica es variable en función: Tipo de válvula y posición. Fibrilación auricular concomitante o evento embólico previo, aumenta el riesgo. El rango terapéutico del INR se sitúa entre 3.0 y 4.0. En pacientes con FA asociada miocardiopatía dilatada, a valvulopatía o evento embólico previo el riesgo es más elevado. Rango terapéutico del INR es 3.0. En pacientes con TVP, el tratamiento se mantiene un máximo de 6 meses. La interrupción por cortos períodos de tiempo no aumenta el riesgo. Se aconseja postponer procedimientos electivos.

RECOMENDACIONES Procedimientos de bajo riesgo Procedimientos de alto riesgo en pacientes con bajo riesgo Procedimientos de alto riesgo en pacientes con alto riesgo No es necesario ajustar anticoagulación. Suspender tratamiento 3-5 días antes Si INR > rango terapéutico, evitar procedimientos electivos INR preprocedimiento (electivo) Heparina intravenosa cuando INR < rango terapéutico INR seguro < 1.4

Heparina intravenosa ¡Atención! Debe suspenderse 4-6 horas antes y reintroducirse 2-6 horas después de realizada la exploración. Introducir anticoagulante oral esa misma tarde-noche. Solapar con anticoagulante oral durante 4-5 días o hasta alcanzar rango INR deseado. ¡Atención! Riesgo de hemorragia tras esfinterotomía endoscópica, si se reintroduce la anticoagulación en los 3 primeros días (10-15%). Tras polipectomía (pólipos sésiles de gran tamaño) persiste durante al menos 2 semanas.

Heparinas de bajo peso molecular (HBPM) Tendencia actual en el uso de HBPM como tratamiento "puente“, en pacientes con anticoagulación crónica que precisan someterse a procedimientos invasivos. Se asume que su eficacia es similar a la de la heparina tradicional en la prevención de eventos tromboembólicos. Estudios de coste-eficacia: disminuye el coste del procedimiento, al permitir el uso ambulatorio.

Heparinas de bajo peso molecular (HBPM) Hemorragia digestiva aguda: Valorar riesgo-beneficio de revertir o interrumpir tratamiento. Efecto anticoagulante revertido a las 8 horas de administrado la última dosis (corta vida media). Infusión de sulfato de protamina i.v. Endoscopia electiva: Sólo tratamiento con HBPM. Como tratamiento puente en aquellos con anticoagulantes orales.

RECOMENDACIONES HBPM como puente a la anticoagulación oral Procedimientos de bajo riesgo No modificación Procedimientos de alto riesgo Comenzar una vez interrumpida la anticoagulación (3-5 días antes) Dosis ajustada en función del peso, cada 12 horas. Administrar la última dosis 8-12 horas antes. Individualizar reinicio (8-12 h. después o 24 horas) No precisa monitorización. Contraindicado en embarazadas portadoras de prótesis valvulares cardíacas metálicas.

Manejo de los fármacos antiagregantes Aspirina (AAS) y otros AINEs: No incrementan el riesgo de sangrado tras la realización de endoscopias con toma biopsias, polipectomías o esfinterotomías. En ausencia de sangrado previo, no contraindica su realización. Dipiridamol: Incluso en asociación con la aspirina.

Manejo de los fármacos antiagregantes (nuevos) Clopidogrel o ticlopidina. Hemorragia aguda: Interrumpir. Se puede plantear transfusión de plaquetas para reversión. Endoscopia electiva. Bajo riesgo: No modificación. Alto riesgo: Interrumpir 7-10 días antes. Reiniciar al día siguiente. Doble antiagregación con aspirina: pasar a agregación con un sólo fármaco previamente (preferiblemente AAS).

Manejo de los fármacos antiagregantes (nuevos) Inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa. No suele plantearse procedimientos electivos. Hemorragia aguda: debe interrumpirse. Efecto de duración variable. Eptifibatide y tirofiban: 4 horas. Abciximab: más de 24 horas. Revertir con transfusión de plaquetas o desmopresina.