Ximena Fuentes Vargas. Matrona Menopausia

Definición Define una fecha, que corresponde al último período menstrual. Es la causa del cese del funcionamiento ovárico. Su diagnóstico se hace en forma retrospectiva, cuando han transcurrido 12 meses desde la última menstruación. En Chile ocurre en promedio a los 50 años (45-55).

Menopausia Menopausia tardía cuando esta ocurre después de los 55 años. Menopausia temprana cuando se presenta entre los años. Menopausia precoz si se presenta antes de los 40 años. Menopausia quirúrgica

Menopausia M. precoz o falla ovárica prematura 1.- Falla ovárica prematura espontánea 2.- Falla ovárica prematura de causa médico- quirúrgica benigna. 3.- Falla ovárica prematura de causa médico- quirúrgica maligna

Menopausia ¿por qué? Disminución en el número de los oocitos 20 – 22 semanas Nacimiento Menarquia Menopausia casi 0

Epidemiología Importancia de la menopausia.

Epidemiología

Envejecimiento de la población Según los datos del INE: año 2003, existen en Chile: mujeres mayores de 45 años Esto es el 26.1% del total de mujer

EPIDEMIOLOGIA Expectativa de vida al nacer, Chile, Año Mujeres Hombres

EPIDEMIOLOGIA Expectativa de vida de la mujer en América año 1995 Paísesal nacer a los 50 años Canadá7932 EE.UU.7831 Puerto Rico7730 Costa Rica7730 Chile7730 Cuba7630 Panamá7429 Guatemala5925 Uruguay7529 Argentina7328 Venezuela7328 Ecuador6827 Perú6725

Climaterio Definición Es el período de transición del estado reproductor al no reproductor de la mujer, existe una ausencia casi total de la secreción estrogénica por el ovario. Aparición de síntomas vasomotores Otras molestias habituales son, insomnio, sueño poco reparador, depresión, irritabilidad, falta de motivación, síndrome del nido vacío, cambios de ánimo

Sintomatología Bochornos: ( SVM) –Oleadas de calor y rubor –Parte superior de tronco, cuello y cara –Transpiración profusa –Duración de pocos minutos –Regresan espontáneamente –No ocurren con igual frecuencia ni intensidad en todas las mujeres

Síntomas vasomotores (SMV) Los SVM son los mas comunes asociados a la menopausia : –60 a 80% de todas las mujeres post menopáusicas –15 a 30% de las mujeres de 60 a 70 años –Casi 10% de las mujeres mayores de 70 años

SVM 70 a 80% de las mujeres que reciben tto. antiestrogénico por Ca de mama Entre 50 a 75% de los hombres que fueron sometidos a ablación gonadal por Ca de próstata

SVM Hay un 25% de mujeres que no presentan SVM, en su período menopáusico

A quien tratar ? A toda mujer peri o post menopáusica cuya sintomatología le impida llevar una vida normal. Hasta ahora no existe un tratamiento tan efectivo como la THR en el alivio de la sintomatología climatérica

Que hay que tratar ? 1.- Los bochornos 2.- Todo lo que esté en relación con la esfera sexual y que sea sintomático, es decir altere su calidad de vida 3.- Trastornos psicológicos: alteración del estado del ánimo, depresión, etc. 4.-La osteopenia o la osteoporosis, evitar el envejecimiento progresivo que lleve a una fractura (cadera )

Tratamiento Fitoestrógenos Moduladores selectivos de los receptores de estrógenos (SERM) Bifosfonatos Tibolona

Tratamiento Terapia hormonal Calcio vit. D Sust. Antidopaminérgicas Desvenlafaxine (inhibidor de recaptación de serotonina)

Tratamiento Fitoestrógenos –Algunos alimentos como la soya tienen FE que son sustancias con una débil actividad estrógenica, y en algunas mujeres pueden aliviar la sudoración nocturna, los bochornos, la sequedad vaginal y la dispareunia. –Pudieran tener efecto anti estrogénico, se ha visto en algunos países de Asia, una menor incidencia de cáncer de mama y de endometrio. –La FDA los considera como alimentos, no como medicamentos –El inconveniente es que no son dosis-medibles

Tratamiento SERM –Tienen efecto agonista en los receptores de estrógeno (RE) del esqueleto y un efecto antagonista de los RE de útero y mamas –Son efectivos para tratar la OP, pero tiene poco efecto anti fractura en huesos no vértebras –No tiene efecto para tratar los bochornos, atrofia vaginal y otras molestias. –SERM mas estrógenos

Tratamiento Bifosfonatos –Tienen efecto anti reabsortivo en el hueso, son efectivos en reducir el riesgo de fractura en pacientes menopáusicas, pero con recidiva de la OP una vez suspendido el tratamiento. –Los alendronatos aumentan la densidad ósea en un 8% en columna y un 7% en cadera luego de 3 años de uso, disminuyen en un 50% a 60% el riego de fractura de columna y de cadera. –Precaución en la ingesta: bastante líquido, evitar el decúbito dorsal, ayunas –Tienen igual efecto con ingesta diaria, semanal, mensual o semestral

Tibolona Derivado sintético de la nortestoterona, tiene efecto de tipo estrogénico, progestagénico y androgénico. Efecto estrogénico: hueso y vagina Efecto progestágenico: endometrio Efecto andrógenico en cerebro e hígado Efecto anti estrogénico en la mama.

Tratamiento Tibolona –Disminución de la libido –Riesgo de pérdida ósea acelerada –Mastalgia –Molestias urogenitales –Elevada densidad mamaria –Trastornos afectivos

Terapia hormonal de reemplazo Administración de hormonas ováricas( estrógenos y progesterona) Alcanzar niveles sanguíneos suficientes para mantener y normalizar las células tejido-blanco

Calcio y vit D Administrar suplemento de Ca y vit D. Se recomienda gramos/día de Ca Vitamina D UI por día Ejercicios, dieta. Prevenir riesgos de caídas (fracturas) Disminuir consumo excesivo de tabaco y alcohol (aumento riego Ca de mama, favorece las caídas

Sustancias antidopaminergicas Veralipride, metildopa, bromocriptina, domperidona, estas drogas son mas efectivas que el placebo en contrarrestar los bochornos, pero no pueden usarse por largo tiempo por sus efectos secundarios. Inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina (desvelafaxine) son mas efectivos que placebo en el tratamiento de los bochornos

Terapia hormonal de reemplazo OBJETIVOS: –Tratar los síntomas vaso motores. –Disminuir la morbilidad y mortalidad cardio vascular. –Prevenir la pérdida acelerada de masa ósea y reducir el riesgo de fractura osteoporótica

Terapia hormonal de reemplazo OBJETIVOS: – Evitar o revertir la atrofia urogenital –Mejorar la disfunción sexual –Prevenir el cáncer de colon –Preservar Piel y Fanéreos

Terapia hormonal de reemplazo Síntomas vasomotores: los Estrógenos reducen los bochornos 3 a 5 veces mas que el placebo. Es la droga de elección independiente la vía de administración (oral, cutánea, nasal, vaginal ). Las progestinas tienen efecto sobre los bochornos, pero deben usarse en altas dosis.

Riesgo cardiovascular La mujer post menopáusica en TRH tiene un riesgo cardiovascular intermedio entre la paciente premenopáusica y la paciente posmenopáusica no tratada.

THR – Riesgo cardio vascular Mecanismos cardio protectores de la THR 1.Modificación de las lipoproteínas, elevación de HDL y reducción de LDL. 2.Efecto vasodilatador arterial 3.Reducción de las moléculas de adhesión en la pared vascular 4.Reducción de la agregación plaquetaria

THR – Riesgo cardiovascular Cambio porcentuales de los lípidos plasmáticos con diferentes tipos y dosis de estrógenos LipoproteínasECE 0625V. Estradiol 2mgE. Transder. 100mcr. C-HDL+16%+15%0% C-LDL-15%-16%0% TG+22%+4%0%

Riesgo cardiovascular de la THR Efectos deletéreos de la THR 1.Aumento la PCR en 85%, lo que implica mayor señal pro-inflamatoria 2.Efecto final protrombótico, los que superan a los mecanismos fibrinolíticos 3.Aumento de los triglicéridos plasmáticos

Conclusión La enfermedad CV es la primera causa de muerte en mujeres mayores de 50 años Esta patología debe ser prevenida con un adecuado estilo de vida, dieta, ejercicio sin cigarrillo Los Estrógenos usados en forma continua mas una progestina, son un factor protector. Deben iniciarse precozmente en el período perimenópausico. Ventana de Oportunidad Pero no debe usarse E+P como prevención primaria (WHI) ni secundaria (HERS) para enfermedad cardiovascular

Menopausia y envejecimiento óseo

Osteoporosis Definido como un desorden esquelético por una masa ósea baja, con deterioro de la micro arquitectura del tejido óseo y como consecuencia un aumento del riesgo de fracturas Osteoporosis primaria es la afecta que a la mujer producto de la condición de hipo estrogenismo de la menopausia y edad avanzada Osteoporosis secundaria es el resultado de medicamentos, enfermedades u otras condiciones

Osteoporosis Se define como osteoporosis a una disminución de la densidad mineral ósea por debajo de 2.5 desviaciones estándar del promedio de una población joven de referencia (T score) Osteoporosis severa, cuando a la definición anterior se le agrega la presencia de una o mas fractura osteoporótica Osteopenia es definida como una disminución de la densidad mineral ósea entre -1 y -2.5 desviaciones estándar del promedio de la población joven (T score)

THR HUESO Masa ósea máxima Es definida como el nivel mas alto de masa del esqueleto obtenido como resultado del crecimiento normal hasta antes que se inicie el proceso de perdida que comienza después de los 40 años.

THR HUESO Masa ósea máxima –Los determinantes del pico de masa ósea son: Genéticos en un 70 a 80%. Alimentación Ejercicio físico Aporte de calcio en la niñez y adolescencia

THR HUESO Masa ósea máxima Una mayor masa ósea en presencia de una perdida normal es una protección contra la OP mayor masa ósea es la reserva que tiene cada mujer para enfrentar la futuras pérdidas

Edad (años) Masa Osea HombreMujer Pérdida ósea asociada a Menopausia Masa ósea por edad y sexo

THR HUESO Recomendaciones Universales para la preservación de Masa Ósea Ejercicio Ingesta de calcio mg/día Vitamina D UI/día Fuerza y desarrollo muscular Evitar fumar Evitar ingesta excesiva de alcohol

THR - HUESO La menor acción de los estrógenos condiciona mayor actividad o recambio del hueso, con incremento de la reabsorción sobre la formación. En la década siguiente a la menopausia existe a una pérdida acelerada y autolimitada de hueso. Esta pérdida se relaciona con el hipoestrogenismo El hipoestrogenismo es responsable de toda o casi toda, la pérdida ósea en la mujer posmenopáusica hasta los 75 años.

Conclusión Los estrógenos habían demostrado en estudios observacionales ser efectivos en el tratamiento de la osteoporosis, y las dosis mínimas recomendadas son: EC 0.300mg, estradiol valerato 1mg, transdérmico o sus equivalentes El estudio WHI demostró una reducción de un 1/3 en las tasa de fractura de cadera y vértebras en usuarias de estrógenos + progestina comparadas con el grupo placebo

THR – Sintomas vulvovaginales El déficit de estrógenos de la post menopausia se asocia a atrofia urogenital, falta de lubricación vaginal y relajación de los tejidos pélvicos Estos cambios provocan disfunción sexual, dispareunia, síntomas urinarios bajos, mayor riesgos de infecciones vaginales-urinarias y en ocasiones incontinencia de orina Los estrógenos son eficaces en revertir estos trastornos, independiente de la vía de administración.

THR - Sexualidad La sexualidad con sus dos componentes, libido y placer, suelen afectarse en la postmenopausia El hipoestrogenismo es el responsable del deterioro del placer sexual, debido a que induce atrofia vaginal, falta de lubricación, reducción de la irrigación local, dispareunia.

THR - Sexualidad La THR es capaz de revertir gran parte de estos trastornos y mejorar tanto el placer como la libido En los casos refractarios, la libido puede mejorase con terapia combinada de estrógenos y andrógenos Se recomienda uso de tibolona.

THR – Piel y Fanéreos El hipoestrogenismo de la postmenopausia se asocia a una reducción del contenido de colágeno de la piel (lo que puede alcanzar un 30% en los 5 primeros años). Adelgazamiento de la piel y aparición de arrugas La presencia de receptores de estrógenos y andrógenos en los fibroblastos de la piel ayudan a entender la reversibilidad de esta atrofia al administrar THR

THR y cáncer de colon Existen numerosos estudios publicados que muestran una disminución del Ca de colon con el uso de THR. El estudio WHI en su rama de THR combinada demostró una reducción del 37% del riesgo de este Cáncer

THR y Ca mama El Ca de mama constituye en Chile la tercera causa de las muertes en mujeres mayores de 50 años Factores predisponentes –Mujer –Antecedente de familiar de primer grado –Menarquia precoz –Menopausia tardía –Obesidad

THR y Ca mama Factores predisponentes –Paridad tardía –Nuligesta –Factores ambientales (japonesas de Osaka 21.9, y japonesas que viven en Los Angeles 72.2/ )

THR y Ca mama El estudio WHI demostró un aumento de la incidencia de Ca de mama en usuarias de estrógeno + progestina de un 26% al termino de 5 años. La rama E solos del WHI no demostró un aumento del Ca de mama, sino por el contrario muestra una disminución, pero no tubo significación estadística

THR y Ca mama Hay evidencia que ciertas progestinas tienen un rol negativo en esta patología. No se pueden extrapolar los resultados de este estudio al uso de otros esquemas, con distintos tipos de E y P.

THR - Esquemas (Estrógenos) Estrógenos conjugados de equino mg 17 estradiol gel (crema) mg 17 ß estradiol transdérmico mcg Valerianato de estradiol mg Estradiol micronizado 0.75 mg

THR - Esquemas (Progestinas) Progesterona oleosa mg Progesterona micronizada 200 mg Noretisterona mg Levonorgestrel 0.15mg AMP mg Ciproterona 1.0mg Dihidrogesterona 5.0mg Drospirenona 2.0 mg Trimegestona 0.25mg

THR esquemas Estrógenos solos Terapia combinada cíclica Terapia combinada continua Terapia estrógenica mas testosterona Terapia estrógenica de acción local Progestinas de uso intrauterino (Minera) Tibolona Terapia estrógenica mas SERM

THR - Contraindicaciones ABSOLUTAS: –Cáncer de mama –Familiar de primer grado con Ca de mama –Cáncer de endometrio –Adeno Ca de cuello uterino –Metrorragia no diagnosticada –Insuficiencia hepática aguda –Enfermedad vascular aguda, trombotica o embolica –Enfermedad coronaria aguda

THR Contraindicaciones RELATIVAS –Hipertrigliceridemia –Historia de tromboembolismo –Historia familiar de Ca de mama –Migraña con aura –Hipertensión severa –Miomas submucosos –Emdometriosis –Várices

THR – Estudio pre e intratratamiento Examen físico PAP Perfil lipídico Glicemia Mamografía Ecografía – transvaginal (L/E) Densitometría ósea