Las causas son múltiples: EUPRIS 2007 En 24 países europeos el número de enfermos mentales en prisión es mayor que en la población general y va en aumento Las causas son múltiples: riesgo asociado a la exclusión social, frecuente en prisión fracaso en la asistencia comunitaria y cronificación vulnerabilidad penal del enfermo mental descoordinación entre administraciones desistitucionalizacion sin una alternativa adecuada etc. http://ec.europa.eu/health/ph_projects/2004/action1/docs/action1_2004_frep_17_en.pdf Madrid 7 de Febrero 2011

Recomendaciones de la UE (2007) Las prisiones no son el lugar ideal para tratar a un enfermo mental -Mejora del entorno penitenciario para evitar su influencia negativa -Preparación de un plan individualizado para cada enfermo -Desarrollo de la promoción de la salud mental en prisión -Formación del personal sanitario y de seguridad en temas de salud mental Madrid 7 de Febrero 2011

La prevalencia de trastornos psiquiátricos en la población penitenciaria es mayor que en la población general. Estos trastornos psiquiátricos eran previos al ingreso en la cárcel en la mayor parte de las personas enfermas. Las personas afectas de un trastorno mental ingresadas en un CP no se encuentran en un entorno adecuado a sus necesidades asistenciales: Escasez del recurso asistencial adecuado. Escasa conciencia de enfermedad. Madrid 7 de Febrero 2011

OBJETIVOS DEL PAIEM Detectar, diagnosticar, tratar y derivar: Atención Clínica Mejorar calidad de vida, autonomía personal y adaptación al entorno: Rehabilitación Optimizar reincorporación social y derivación a recursos socio-sanitarios: Resocialización Realizada esta introducción sobre fundamentos del porqué del PAIEM y aspectos básicos del desarrollo del modulo podemos plantearnos de forma directa cuales son los objetivos del programa, bien, en consonancia con la situación epidemiológica que hemos comentado, las razones legales y si apuramos de orden ético, en base a tratar de conseguir la normalización e integración social del interno-enfermo, podemos establecer que el PAIEM diferencia tres grandes objetivos : Detectar, diagnosticar y tratar a todos los enfermos que sufran algún tipo de trastorno mental, y efectuar su derivación a programas de rehabilitación, estamos hablando de un área o apartado que nos compete directamente a los sanitarios, el Programa de Atención Clínica, compuesto tal y como se define en su objetivo de tres fases: 1 - Detectar internos que presentan trastornos mentales, ya sea en el momento de su ingreso o durante su estancia en prisión. Estan implicados todos los profesionales que trabajan en el centro, debiendo comunicar al equipo sanitario la sospecha de enfermedad mental en un paciente, existe un documento de síntomas guía elaborado a tal efecto (anexo 1). 2 – La encaminada a efectuar un diagnóstico clínico y un tratamiento médico adecuado. Realizando el diagnostico, tratamiento y seguimiento bien desde atención primaria o desde la especializada ( derivación a Psiquiatría), siguiendo criterios clínicos. 3 – Derivar a estos pacientes al Programa de Rehabilitación. Se realizará la derivación proponiendo su inclusión en alguno de los niveles de intervención ( veremos mas adelante) según sus características clínicas y respuesta a tratamiento. Un segundo objetivo del PAIEM es mejorar la calidad de vida de los enfermos mentales, aumentar su autonomía personal y la adaptación al entorno, nos encontramos en el Programa de Rehabilitación, dirigido como veremos a recuperar en lo posible las capacidades personales del paciente. En tercer lugar optimizar la reincorporación social y la derivación adecuada a un recurso socio-sanitario comunitario, es decir Programa de Reincorporación social, como veremos. Madrid 7 de Febrero 2011 5

La Estrategia en Salud Mental del Sistema Nacional de Salud En diciembre de 2006 describe, entre otros, dos puntos críticos de la atención comunitaria de los trastornos mentales: La atención a los problemas de salud mental de grupos de población excluidos, como son las personas recluidas en los centros penitenciarios y las personas “sin techo”, requiere ser ampliamente reconsiderada para garantizar la “equivalencia de cuidados”, es decir, que se proporcione a estos sectores una atención de características, en extensión y calidad, equivalente a la población general. 2. No está resuelto la forma de acceso a tratamiento y cuidados en la red normalizada de Salud Mental de pacientes psiquiátricos sometidos a medidas de seguridad impuestas por los juzgados penales Madrid 7 de Febrero 2011

Evolución de la ocupación en los Psiquiátricos Penitenciarios en España Madrid 7 de Febrero 2011

Perfil del enfermo sometido a medida de seguridad Clínico Enfermo mental grave Sin control ambulatorio Con ingreso previos en hospital (2 ó mas) Un factor desestabilizador: drogas (alcohol – cocaína) Judicial Antecedentes de otras causas Que ha cometido un delito grave Siempre cumple íntegra la medida de seguridad Social Enfermo joven (en la treintena) Con buena respuesta rehabilitadora al tratamiento en el HP Importante proporción de casos con condiciones de alta antes de fin de la medida

Reflexiones Un porcentaje importante de enfermos mentales sometidos a medidas alternativas a prisión, podrían cumplir esa medida en un dispositivo comunitario y acaban su medida en un Psiquiátrico Penitenciario Hay una sobreocupación en los psiquiátricos penitenciarios de enfermos derivados con criterios clínicos muy discutibles Hay escasez de recursos adecuados para este tipo de enfermos en la comunidad Es fundamental la coordinación entre las administraciones involucradas en el manejo de estos enfermos ( Judicial – Social y Sanitaria de su comunidad-Penitenciaria )

Cuando se detecta un problema médico grave de conducta: SUPUESTOS DE TRATAMIENTO AMBULATORIO INVOLUNTARIO DE PERSONAS CON PROBLEMAS PSÍQUICOS SIN INCAPACITACIÓN JUDICIAL. Cuando se detecta un problema médico grave de conducta: Se acuerda el internamiento judicial involuntario del Art. 763 LEC. El ingreso suelen durar pocos días, el enfermo sale y al cabo de unos meses vuelve a ingresar, estando los periodos de permanencia en domicilio sin medicarse y sin garantías de calidad de vida. Hay una ausencia de regulación normativa de la intervención judicial fuera de los casos de internamiento no voluntario y la incapacitación. ¿Por qué acudir a una vía de incapacitación de estos enfermos cuando podría acudirse a un tratamiento médico sin necesidad de internamiento o sin acudir a una incapacitación judicial?

-Se puede prevenir el contacto de los enfermos mentales con el sistema judicial penal. -Existen alternativas eficaces al encarcelamiento de los enfermos mentales, en particular a los inimputables sometidos a medida de seguridad privativa de libertad -Hay que hacer accesibles los recursos de salud mental a los enfermos mentales antes, durante y después del contacto con el sistema judicial penal. Es precisa la colaboración entre los sistemas judicial y el socio-sanitario. Deben implicarse las ONGs y otras asociaciones en las alternativas a prisión. - Deben ponerse en marcha mejores prácticas basadas en la evidencia obtenida de los programas que están produciendo resultados de costos efectivos.

PSIQUIÁTRICOS PENITENCIARIOS CORTE EFECTUADO EL 31 DE DICIEMBRE DE 2009 Área de Ordenación Sanitaria

EVOLUCIÓN OCUPACIÓN

Pacientes según el motivo del ingreso

Comunidad de procedencia (%)

Número de pacientes con medida

(Nº Pacientes según el año de cumplimiento)

Medidas (diagnóstico) Enfermedad principal (%)

Diagnóstico y duración de la medida (%)

Medidas (diagnóstico) (%)

TRATAMIENTO PREVIO (%)

DELITO (%)

Delito y duración medida (%)

PSIQUIÁTRICOS PENITENCIARIOS INGRESOS DURANTE EL AÑO 2009 Área de Ordenación Sanitaria

Ingresos durante el 2009

PROVINCIA PROCEDENCIA (%)

Peritaciones (Juzgado dependencia) (%)

Estancia media (días)

DURACIÓN MEDIA DE MEDIDAS DE INTERNAMIENTO (SEGÚN AÑO INGRESO)(DÍAS)

ESTANCIA MEDIA PERITACIONES (SEGÚN AÑO INGRESO)(DÍAS)

MEDIDA INTERNAMIENTO. ESTANCIA MEDIA (%)

Medidas de internamiento por estancia media (%)

Ingresos (diagnóstico) (%)

Ingresos (diagnóstico) (%)

Ingresos (Tipo delito) (%)

Delitos según la duración de la medida (%)

A modo de resumen

Clasificación habitual de los trastornos mentales 1. PSICOSIS.Pérdida del juicio de realidad. Alucinaciones y delirios. 2. NEUROSIS. NO pérdida del juicio de realidad. Conflictos psíquicos o ambientales. Síntomas, ansiedad. 3. TRASTORNOS PERSONALIDAD. Agrupaciones de rasgos peculiares, no síntomas. Sufre el sujeto y los demás. 4. TOXICOMANÍAS . 5. ORGÁNICOS. Agente específico que provoca alteracioón estructural en el cerebro.Demencia.

Las instalaciones de los dos hospitales psiquiátricos acusan un nivel importante de deterioro, lo que unido a las dificultades en materia de personal, fundamentalmente en lo que se refiere a la disponibilidad real de especialistas estables, hace que se resienta la calidad de la asistencia. En los últimos años, la demanda ha ido en constante aumento. La ocupación actual de ambos centros supera ampliamente tanto su capacidad teórica como operativa.

Las razones de este desbordamiento pueden ser múltiples: Aumento de la población penitenciaria. Eximentes poco “científicas”. Aplicación de medidas más cortas pero en mayor número. Gran número de ingresos para peritaciones. Modificación de 2003 del Código Penal que permite la sustitución de penas por los jueces de vigilancia.

Existe una mayor presencia aparente de internados pertenecientes a las Comunidades Autónomas en las que se hallan ubicados.. Aunque IIPP tiende a destinar a uno u otro en función de la cercanía al domicilio habitual, la razón parece estar más relacionada con los tribunales de ambas comunidades, que tienden a sobreutilizar un dispositivo que conocen y que consideran más accesible que los dispositivos comunitarios alternativos.

El número de ingresos de preventivos para peritación es muy elevado El número de ingresos de preventivos para peritación es muy elevado. Las peritaciones deberían ser realizadas por peritos no penitenciarios o por las clínicas médico-forenses en los lugares de residencia de los interesados. Los profesionales penitenciarios no deberían actuar como peritos por: Razones deontológicas. Razones de alteración sistemática del servicio.

La estancia de los ingresados es prolongada La estancia de los ingresados es prolongada. No podemos hablar de estancia media, siguiendo estándares de control de calidad hospitalaria, toda vez que la baja en el sistema no depende del alta médica.

La escasez de los recursos extrapenitenciarios y la inhibición de los organismos comunitarios contribuye al aumento de la presión asistencial en los hospitales penitenciarios. Se produce así una prisionización del enfermo y, al estar estos situados en dos provincias periféricas, también un refuerzo del desarraigo y de la vinculación familiar, lo que conduce a una mayor dificultad para la reinserción.

Igualmente, la escasez de alternativas comunitarias y/o penitenciarias específicas conduce a una demanda de ingreso, muchas veces consumada, de personas no susceptibles de ser tratadas en una institución cerrada de carácter psiquiátrico y para las cuales su paso por ésta puede ser incluso muy perjudicial (toxicomanías diversas, personas con retraso mental, cuadros psicóticos leves o compensados con buena evolución ambulatoria, etc.)

Se hace preciso plantear un nuevo modelo global de cumplimiento de las medidas de seguridad. Para ello, hay que poner de acuerdo a los organismos públicos implicados directamente: Poder Judicial Comunidades Autónomas: servicios de salud y servicios sociales. Ministerio de Sanidad (Cons. Interterritorial SNS). Instituciones Penitenciarias.

Es necesario partir de los siguientes puntos básicos: El Código Penal plantea la necesidad de que existan centro adecuados. Adecuado no necesariamente significa penitenciario. El diagnóstico de enfermedad mental o situaciones asimiladas no debería implicar necesariamente la aplicación de una eximente. La declaración de inimputabilidad completa o incompleta a una persona que ha cometido un delito parte de situaciones o patologías muy dispares, por lo que ni el tratamiento aplicable ni el lugar donde se aplique pueden ser idénticos. En este sentido, la respuesta puede ser de tipo sanitario, social, o de ambos.

A similar situación o patología no corresponde necesariamente un riesgo similar en cuanto a peligrosidad. La escasez o inexistencia de determinados dispositivos sanitarios o sociales no debería implicar el recurso por defecto a dispositivos no idóneos.

Los hospitales psiquiátricos, penitenciarios o comunitarios, pueden ser centros adecuados para patologías psiquiátricas propiamente dichas, pero no los únicos. En general, no son adecuados para patologías de tipo adictivo o para situaciones que, como las derivadas de un retraso mental, son por definición incurables. En cualquier caso, el propio concepto moderno de hospital no admite la prolongación de una estancia sin razones médicas que lo justifiquen.

Los servicios sanitarios y sociales han de ser los destinatarios naturales de las personas sujetas a medidas de seguridad y deben asegurar la existencia de una infraestructura suficiente. La Administración Penitenciaria debe jugar un papel subsidiario o de apoyo, que podría centrarse sobre todo en las personas sujetas a medidas de larga duración o, eventualmente, con delitos más graves.

La suspensión de la pena por enfermedad mental sobrevenida en función de lo dispuesto en el art. 60 del Código Penal debería generar la salida del interesado del dispositivo penitenciario, sin perjuicio de que la autoridad judicial determine su regreso al centro de origen cuando desaparezca la situación que motivó la suspensión, si así lo estima conveniente.

La competencia del los jueces de vigilancia en la aplicación del artículo 60 del Código Penal ha supuesto en la práctica que los centros penitenciarios tengan mayor facilidad para derivar a ciertos internos a hospitales psiquiátricos penitenciarios. Lejos de conducir a la excarcelación, el art. 60 en la actualidad favorece la permanencia en el sistema.

Para determinar el modo de cumplimiento de las medidas, deberíamos tener en cuenta los aspectos siguientes: Tipo o perfil de la enfermedad o situación de que se trate. Tipo de delito y gravedad del mismo. Procedencia geográfica del interesado o grado de arraigo en un lugar, relaciones personales y familiares y demás aspectos que influyan en éstas

No hay enfermedad ALBERTO FERNÁNDEZ LIRIA 30/04/2008   Cuando la noticia de horrores como los cometidos por Josef Fritzl conmociona a la opinión pública, los profesionales de la salud mental nos vemos requeridos a responder qué tipo de mente enferma puede haberlos guiado. La respuesta es descorazonadora: no hay enfermedad a la que atribuir un comportamiento así. Pensar que un comportamiento contrario a lo que consideramos humano es producto de una enfermedad nos evita el trance de aceptar la maldad en nuestra especie. Pero lo hace a un coste alto: el de negar la responsabilidad que tienen los individuos de sus actos y el de asociar, una vez más, por un motivo falso, la enfermedad mental grave con la violencia. A veces, un trastorno psicótico puede llevar a cometer delitos: el individuo que cree que el enfermero que le ayuda es un miembro de la Gestapo que se propone arrancarle la información que él tiene para destruir el mundo, no debe ser considerado culpable de apuñalar al enfermero -cosa que nunca se propuso- sino de haber intentado defenderse a sí mismo y a la humanidad. Y sólo debe ser tratado para evitar que vea miembros de la Gestapo. Pero no hay enfermedad mental que coarte la libertad de un Josef Fritzl, que ha demostrado una capacidad de manejo certerísima de la realidad y que, con seguridad, sabía lo reprobable de su conducta, que, por eso se preocupó de ocultar. No hay objeto de tratamiento psiquiátrico aquí. El mal que causó a sus hijos es irreparable. Que su caso no sirva para que, al explicarlo, causemos mal a inocentes. Porque empezamos a querer ver enfermos mentales donde sólo hay malvados y acabamos viendo malvados donde sólo hay enfermos mentales. Alberto Fernández Liria es presidente de la Asociación Española de Neuropsiquiatría.