Prueba de Esfuerzo Hospital Ángeles del Pedregal Dra. Micaela Martínez Balbuena RMI Prof. Titular: Dr. Enrique Díaz Greene Prof. Adjunto: Dr. Federico Rodríguez Weber

Prueba de tolerancia al ejercicio fisiológico. Es un estudio no invasivo que se utiliza para estudiar a pacientes, en los cuales se sospecha cardiopatía coronaria. Determina el pronostico y la capacidad funcional de aquellos con cardiopatía conocida. Guías de American College of Cardiology /American Heart Association (ACC/AHA) Heart Disease 6th Edition; Braunwald, Zipes, Libby. Electrocardiografía clínica; C.Castellano, M.A. Pérez de Luna, J.S.Espinoza

Realiza una evaluación funcional en individuos sanos. Atletas. Conocer capacidad física durante el ejercicio. Guías de American College of Cardiology /American Heart Association (ACC/AHA) Heart Disease 6th Edition; Braunwald, Zipes, Libby. Electrocardiografía clínica; C.Castellano, M.A. Pérez de Luna, J.S.Espinoza

Cambios durante la prueba de esfuerzo Aumento del GC (5-6 veces) por incremento en la FC. Aumento de la Diferencia AV de Oxígeno por mayor extracción tisular. Aumento del Consumo de Oxígeno (MVO2) hasta 10 veces el normal. Aumento de la F.R. hasta 60-70x’, del volúmen corriente y respiratorio. Durante el ejercicio se produce un aumento de los requerimientos de O2 por parte del músculo esquelético y cardíaco (aumento de la demanda), lo que desencadena mecanismos para aumentar la oferta de O2, la que aumenta hasta 10 veces el valor basal. Los factores que contribuyen al consumo de O2 se explican por la fórmula de Fick, donde Fc. es frecuencia cardíaca, Gs gasto sistólico y DavO2 diferencia arteriovenosa de oxígeno. VO2= Fc x Gs x DavO2 Guías de American College of Cardiology /American Heart Association (ACC/AHA) Heart Disease 6th Edition; Braunwald, Zipes, Libby. Electrocardiografía clínica; C.Castellano, M.A. Pérez de Luna, J.S.Espinoza

Formula de Fick VO2= Fc x Gs x DavO2 Consumo de O2 (VO2): Expresa en (ml/) Peso corporal (ml/Kg/min). En reposo: 3.5 ml/kg/min. En máximo esfuerzo: 80-90 ml/kg/min. Unidad metabolica (MET) VO2 relativo (ml/kg/min) /3.5. 1 MET = 3.5 ml/kg/min VO2 Guías de American College of Cardiology /American Heart Association (ACC/AHA) Heart Disease 6th Edition; Braunwald, Zipes, Libby. Electrocardiografía clínica; C.Castellano, M.A. Pérez de Luna, J.S.Espinoza

Finalidad de la Prueba de Esfuerzo Inducir ISQUEMIA. Durante un aumento de las demandas miocárdicas con el ejercicio. Que exceda la reserva coronaria normal. Esto ocurre ante la obstrucción coronaria por Ateroesclerosis.  

Tipos de prueba de esfuerzo Bicicleta Ergonométrica (cicloergometro) Ejercicio rítmico de las piernas. Pedaleando contra una resistencia. Guías de American College of Cardiology /American Heart Association (ACC/AHA) Heart Disease 6th Edition; Braunwald, Zipes, Libby. Electrocardiografía clínica; C.Castellano, M.A. Pérez de Luna, J.S.Espinoza

Tipos de prueba de esfuerzo Banda Sin fin (Treadmill /stress test) Ejercicio sobre banda móvil con velocidad y pendiente regulables. Es el más fisiológico. Guías de American College of Cardiology /American Heart Association (ACC/AHA) Heart Disease 6th Edition; Braunwald, Zipes, Libby. Electrocardiografía clínica; C.Castellano, M.A. Pérez de Luna, J.S.Espinoza

Protocolos utilizados Prueba de BALKE-WARE. Protocolo de SHEFFIELD. Protocolo de NAUGHTON. Protocolo de BRUCE. Protocolo de BRUCE MODIFICADO. Guías de American College of Cardiology /American Heart Association (ACC/AHA) Heart Disease 6th Edition; Braunwald, Zipes, Libby. Electrocardiografía clínica; C.Castellano, M.A. Pérez de Luna, J.S.Espinoza

Paso 1

Paso 2

Paso 3

Protocolo de Bruce Etapa Velocidad (km/hr) Inclinación ° Tiempo (min) VO2/Kg/min (MET) 1 1.7 10 3 2 2.5 12 3.4 14 4 4.2 16 5 5.0 18 6 5.5 20 7 8 6.5 22

Protocolo de Bruce Modificado Etapa Velocidad (km/hr) Inclinación ° Tiempo (min) 1 1.7 5 2 10 3 2.5 12 4 3.4 14 4.2 16 6 5.0 18 7 5.5 20 8 6.0 22

Terminación de una prueba de esfuerzo PRUEBAS SUBMAXIMAS: Alcanzar la F.C. máxima Llegar a un porcentaje alto (85-90%) de la F.C. máxima calculada. PRUEBAS MAXIMAS: Aparición de síntomas: disnea, fatíga, dolor precordial, bajo gasto, arrítmias. Guías de American College of Cardiology /American Heart Association (ACC/AHA) Heart Disease 6th Edition; Braunwald, Zipes, Libby. Electrocardiografía clínica; C.Castellano, M.A. Pérez de Luna, J.S.Espinoza

Indicaciones Dolor torácico inespecífico. Pronóstico de la Enfermedad Coronaria. Valoración del Tx. de C. Isquémica. Rehabilitación Post-IAM. Evaluación del beneficio de By-Pass A.C. Valoración de la Capacidad Funcional. Detección de Profesionales de alto riesgo. Dx. de C.I. en personas asintomáticas Guías de American College of Cardiology /American Heart Association (ACC/AHA) Heart Disease 6th Edition; Braunwald, Zipes, Libby. Electrocardiografía clínica; C.Castellano, M.A. Pérez de Luna, J.S.Espinoza

Contraindicaciones IAM reciente Angina Inestable Miocarditis y Pericarditis Agudas Arritmias graves Insuf. Cardiaca Estenosis Aórtica severa Lesiones del Tronco coronario principal HAS >220/130mmHg Infecciones agudas Hipertiroidismo Anemia intensa Embolia reciente Guías de American College of Cardiology /American Heart Association (ACC/AHA) Heart Disease 6th Edition; Braunwald, Zipes, Libby. Electrocardiografía clínica; C.Castellano, M.A. Pérez de Luna, J.S.Espinoza

Criterios para finalizar la prueba Angor intenso. Cambios del ST más de 5mm sin angina. TPSV, FA, TV, BAV. Ext. Vs. en salvas o multiformes. HAS >250/130mmHg Hipotensión Arterial Claudicación M.I. Marcha Atáxica. Fatiga o disnea extenuantes. Síncope o mareo. Falta de colaboración. FCMx protocolo Guías de American College of Cardiology /American Heart Association (ACC/AHA) Heart Disease 6th Edition; Braunwald, Zipes, Libby. Electrocardiografía clínica; C.Castellano, M.A. Pérez de Luna, J.S.Espinoza

Seguridad y riesgo Mortalidad de 1 por 10,000 Morbilidad de 2 por 10,000 Guías de American College of Cardiology /American Heart Association (ACC/AHA) Heart Disease 6th Edition; Braunwald, Zipes, Libby. Electrocardiografía clínica; C.Castellano, M.A. Pérez de Luna, J.S.Espinoza

Complicaciones durante la prueba Taquicardias Supraventriculares. Fibrilación Auricular. Extrasístoles Ventriculares. Taquicardia Ventricular (infrecuente) correlaciona con disfunción ventricular o severidad de la Enfermedad Coronaria. Fibrilación Ventricular (muy rara). BAV, Síncope, IAM (poco frecuentes) Guías de American College of Cardiology /American Heart Association (ACC/AHA) Heart Disease 6th Edition; Braunwald, Zipes, Libby. Electrocardiografía clínica; C.Castellano, M.A. Pérez de Luna, J.S.Espinoza

Interpretación de la prueba CAMBIOS ELECTRICOS: Alteraciones de Voltaje, ST, Arritmias CAMBIOS HEMODINAMICOS: Modificaciones de FC, PA, GC. SIGNOS Y SINTOMAS c/EJERCICIO: Angina de pecho, disnea, síncope, S3, S4, congestión pulmonar. Guías de American College of Cardiology /American Heart Association (ACC/AHA) Heart Disease 6th Edition; Braunwald, Zipes, Libby. Electrocardiografía clínica; C.Castellano, M.A. Pérez de Luna, J.S.Espinoza

Un 30-40% de los enfermos con lesiones coronarias demostradas angiográficamente, presentan un desnivel del segmento ST sin angina durante la Prueba de Esfuerzo “Isquemia Silente”. Guías de American College of Cardiology /American Heart Association (ACC/AHA) Heart Disease 6th Edition; Braunwald, Zipes, Libby. Electrocardiografía clínica; C.Castellano, M.A. Pérez de Luna, J.S.Espinoza

Definición de un MET Es la cantidad de energía necesaria para que una persona permanezca sentada y despierta, 3.5-4ml O2/Kg/min=1.2 cal/min. Una persona sana sedentaria alcanza 9-11 METS entrenada puede llegar a los 16 METS. Guías de American College of Cardiology /American Heart Association (ACC/AHA) Heart Disease 6th Edition; Braunwald, Zipes, Libby. Electrocardiografía clínica; C.Castellano, M.A. Pérez de Luna, J.S.Espinoza

Clase funcional Clase I: 6-10 METS Clase II: 4-6 METS Clase III: 2-3 METS Guías de American College of Cardiology /American Heart Association (ACC/AHA) Heart Disease 6th Edition; Braunwald, Zipes, Libby. Electrocardiografía clínica; C.Castellano, M.A. Pérez de Luna, J.S.Espinoza

Valor de la prueba de esfuerzo Sensibilidad del 56-81% Lesión univascular: 40-84% Lesión de dos vasos: 63-90% Lesión trivascular: 79-100% Especificidad del 72-96% Guías de American College of Cardiology /American Heart Association (ACC/AHA) Heart Disease 6th Edition; Braunwald, Zipes, Libby. Electrocardiografía clínica; C.Castellano, M.A. Pérez de Luna, J.S.Espinoza

Prueba de esfuerzo positiva Infradesnivel recto o descendente del ST: Mayor o igual a 1mm durante 80mseg. Supradesnivel del ST > ó igual a 1mm: IAM previo (discinesia) o vasospasmo. Aumento del voltaje de la onda R Aparición de Arritmias Otras alteraciones Eléctricas: Inversión de U ó T, menor voltaje de “q” Guías de American College of Cardiology /American Heart Association (ACC/AHA) Heart Disease 6th Edition; Braunwald, Zipes, Libby. Electrocardiografía clínica; C.Castellano, M.A. Pérez de Luna, J.S.Espinoza

PE falsas positivas Isquemia no debida a Ateroesclerosis: Espasmo, HAS, HVI, anemia, hipoxemia, constricción sistólica. Trastornos Metabólico-electrolíticos: Fármacos Digital, Diuréticos, B-B, Quinidina. Alteraciones Basales de la Repolarización: Cor Hiperdinámico, IAM, Hiperventilación. Cardiopatías o trastornos eléctricos: Valvulopatías, W-P-W, BRIHH Guías de American College of Cardiology /American Heart Association (ACC/AHA) Heart Disease 6th Edition; Braunwald, Zipes, Libby. Electrocardiografía clínica; C.Castellano, M.A. Pérez de Luna, J.S.Espinoza

PE falsas negativas Fármacos: Cardiopatía Isquémica: B-B, Vasodilatadores, Quinidina, Procainamida, Fenotiazinas. Cardiopatía Isquémica: Infarto antiguo del miocardio, Lesión de un vaso coronario. Prueba de E. no concluyente: F.C. <85% de la máxima esperada. Guías de American College of Cardiology /American Heart Association (ACC/AHA) Heart Disease 6th Edition; Braunwald, Zipes, Libby. Electrocardiografía clínica; C.Castellano, M.A. Pérez de Luna, J.S.Espinoza

Identificación de alto riesgo Corta duración para concluir P. de E. FC menor a 120x’. Disminución de la P.A. con el ejercicio. Aparición precoz de desnivel del ST o su larga aparición. Guías de American College of Cardiology /American Heart Association (ACC/AHA) Heart Disease 6th Edition; Braunwald, Zipes, Libby. Electrocardiografía clínica; C.Castellano, M.A. Pérez de Luna, J.S.Espinoza

Bajo riesgo Etapa IV de protocolo de Bruce. Alcanzar FC >160x’. ST menor 2mm al final de la P.E o en la recuperación. Guías de American College of Cardiology /American Heart Association (ACC/AHA) Heart Disease 6th Edition; Braunwald, Zipes, Libby. Electrocardiografía clínica; C.Castellano, M.A. Pérez de Luna, J.S.Espinoza