El Epitiflo ESCOLECOIDE FUNCIÓN Y CONTROVERSIAS Órgano escolecoide, lumbricoide o vermífugo. Angel Zorraquino

Aspectos Históricos TIFLITIS / PERITIFLITIS CÓLICO MISERERE Τυφλός : TYFLÓS = Ciego PASIÓN ILÍACA  Revista española de enfermedades digestivas: El cólico miserere (Miserere mei): aportaciones sobre su etimología y características clínicas e hipótesis sobre su aportación en la literatura médica de los siglos XVII-XVIII. En el clavo. El autor, Benigno Acea Nebril, busca el rastro de esta terminología en la literatura médica de los siglos reseñados a partir de los fondos históricos de la Biblioteca de Santa Cruz (Universidad de Valladolid). Nos cuenta Acea que la oclusión intestinal, conocida como cólico miserere, fue una enfermedad enigmática durante buena parte de la historia de la medicina, y a menudo se la confundía con la apendicitis aguda, ya que hasta los siglos XVII y XVIII no se sistematizó el uso de la autopsia como base del conocimiento médico para esclarecer los motivos de la muerte. La misma terminología para ambas enfermedades venía dada por sus similares síntomas: “vómitos fecaloideos, dolor agudo intenso, y muerte. Estas características, junto al rápido e inevitable fallecimiento del sujeto, debió desencadenar una rápida relación entre la enfermedad, la muerte y los actos religiosos vinculados al sepelio, entre los cuales se encuentra el Miserere, un salmo típico de la misa de difuntos. […] El Miserere conllevaba una súplica o plegaria para la curación del enfermo (miserere, en latín: apiádate).” Y no era de extrañar que se encomendasen al Altísimo visto el cuadro clínico que describe Fray Gil de Villalón en el año 1731: “Este dolor es el más violento y peligroso que puede sobrevenir al género humano, al qual llaman los señores Médicos, hilliaco, y bulgarmente Miserere mei, porque se cierra el conducto por donde han de pasar los escrementos por la parte inferior, con que assi el alimento, como los escrementos, se arrojan por la boca, que es la mayor fatalidad que puede suceder a la naturaleza humana. […] quando el mal está muy abanzado, tienen un hedor que aunque le llaman de escrementos, más parece el de un cadáver corrompido…”. Antes de que en el siglo XVIII y principios del XIX se introdujera, poco a poco, un tratamiento quirúrgico, la única medida ejercida sobre los pobres enfermos era la ingesta de metales. Dice Tissot en 1774 que “creyendo el pueblo que en esta enfermedad están anudados los intestinos, hacen tragar balas á los enfermos, ó cantidades grandes de mercurio… La costumbre de hacer tragar balas siempre es perniciosa, y también lo es por lo común el dar el mercurio; pues estos dos remedios pueden agravar la enfermedad, y servir de obstáculo para la curación…”" Assuan (Egipto) 3000 aC

Ingresa en el H. Saint George el 8/Oct./1735 1735.- . 1ª intervención apendicectomía no intencionada. Claudius Amyand Paris 1681- 1740 Luis XIV (1685) exterminio sistemático de los Protestantes (hugonotes). Cirujano militar en Flandes, 1716 Cirujano en Saint Georges Hospital (1715-1740) Cirujano del Rey George I (1714-1727) Cirujano del Rey George II (1727-1760) Hanvil Anderson 11 años de edad Ingresa en el H. Saint George el 8/Oct./1735 Intervenido 6/Dic./1735 Hernia inguinoescrotal complicada con apendicitis perforada Resecó el epiplon y el apéndice tras ligar su base. I.Q = 30´ “...tan dolorosa para el paciente como laboriosa para mí”

Tiflitis y flemón ilíaco. 1815.- Barón Dupuytren Tiflitis y flemón ilíaco. Abscesos en fosa ilíaca derecha. Incisión y drenaje Entre el 5º y 12º día 1883.- Abraham Groves (Ontario-Canadá) 1ª resección quirúrgica con diagnóstico previo. Abraham Groves (Ontario, Canadá 1847-1935), descendiente de inmigrantes irlandeses, realiza una apendicectomía a un niño de 12 años. En la cocina de una granja cerca de Fergus en Ontario. El niño vivió pero el padre denunció al cirujano porque era práctica habitual curar sin cirugía lo que se conocía como “peritonitis idiopática” y un vecino curó con la plicación de cataplasmas. 1884.- Mickulicz (Viena) Intervención quirúrgica . Fallece el paciente. 1885.- German Krönlein (Zurich) intervención con éxito.

Virchow (Berlín), Lister (Edinburgo)... Anatomopatólogo Licenciado en Harvard. Virchow (Berlín), Lister (Edinburgo)... Profesor Harvard Medical School A.P Massachusetts General Hospital 1886.- 1ª Reunión de la Asociación Médica Americana Reginald Heber Fitz (1843-1913) Flemón, Absceso ilíaco derecho // Tiflitis, peritiflitis En los casos más graves de Tiflitis El ciego está intacto y el APÉNDICE perforado La Peritiflitis es un “absceso enquistado” PLASTRÓN APENDICITIS 257 Tiflitis / Peritiflitis 77 Fallecen 180 58 remiten 33 Evacuación espontánea 89 intervención quirúrgica 30%

Charles Heber McBurney (1845-1913) 1889.- 1894.- Incisión “Gridiron” // Lewis Lin McArthur 1905- A.E. Rockey Charles Heber McBurney (Roosvelt Hospital. New York) Lewis Lin McArthur 1906- G.G. Davis PARRILLA: GRID IRON

1897- Autodiagnostica Apendicitis Harvey Cushing 1897- Autodiagnostica Apendicitis William Steward Halsted Cleveland 1869 – Connecticut 1939 Hospital Johns Hopkins (Baltimore) Maryland

14 junio 1902, comienza con la clínica: Peritiflitis. Eduardo VII Alberto Eduardo de Sajonia Coburgo 1841-1910 (1853-1923) Frederick Treves 1902.- Frederick Treves había perdido a su hija por una apendicitis complicada antes de ser operada. El Rey Eduardo VII fue intervenido con 63 años: un anciano obeso. Lister llama a Treves y éste convence a Eduardo VII para dejarse operar. 14 junio 1902, comienza con la clínica: Peritiflitis. Sir Thomas Barlow / Sir Francis Laking. Opiáceos. 20 junio 1902 // Conferencia en La Sociedad Médico Quirúrgica Londinense 23 junio 1902 // Empeora. Quirófano improvisado en el Palacio de Buckingham

1923.- Meeting of the American Medical Association (1853-1923) Sir Frederick Treves 1923.- Meeting of the American Medical Association San Francisco . Junio 25-29 “....es un órgano que contribuye al sostenimiento de una noble profesión.” ÓRGANO VESTIGIAL

Significado y Función del Apéndice Organo vestigial. Teoría Darwiniana Si vemos en los mamíferos, que dicho sea de paso aparecieron hace 200 millones de años, los perros, los gatos, los caballos y los rumiantes tampoco la tienen, como si evolutivamente ya fuesen entonces seres mas avanzados que nosotros . Otros mamíferos dentro de sus propias especies, pueden tenerla o no, tales como los marsupiales o los roedores. El tejido linfoide apendicular esta involucrado en la producción de anticuerpos de 2 tipos, los IgA que están en la superficie de la mucosa recubriéndola como si fuera una capa protectora e IgM o IgG que son drenados a la sangre. Algunos creen que su función es separar el yeyuno mucho más limpio y sus fluidos del ciego, órgano lleno de bacterias y heces. Los linfocitos empiezan a poblar el apéndice de la 10ª a la 20ª semana de vida fetal y luego durante las primeras semanas de vida se agrupan en folículos linfoides, hecho que coincide con la colonización del ciego por las bacterias 1 . Los folículos continúan aumentando en número y de los 12 a los 20 años se llega a un máximo de unos 200 y de allí en adelante su número empieza a disminuir, habiendo unos 100 a los 30 años para ir luego desapareciendo durante el curso de la vida 4 . Los animales domésticos no tienen Apéndice cecal.

11 Semana del Desarrollo embrionario ¿Por qué no es un vestigio? Cordales ó 3º molar Músculos Auriculares Coccix EL APÉNDICE CECAL ES UN ÓRGANO INMUNOLÓGICO SU FUNCIÓN ES ANTERIOR A LA EVOLUCIÓN DEL CIEGO COMO ESTRUCTURA DIGESTIVA 11 Semana del Desarrollo embrionario Homeostasis Biológica: mantenimiento del equilibrio entre los antígenos y bacterias del intestino y la respuesta inmunológica. Células endocrinas Aminas y hormonas peptídicas HOMEOSTASIS BIOLÓGICA Maduración de LB // IgA

“ Las bacterias intestinales son vitales para la vida del huesped” Louis Pasteur 1822-1895 “ Las bacterias intestinales son vitales para la vida del huesped” RJA Berry (1900) “El apéndice cecal posee alguna función inmunológica” Se relaciona el apéndice cecal con el M.A.L.T William & Gibbons (1972) “El sistema inmunológico es esencialmente antimicrobiano” R.Randal Bollinger. Cirujano e inmunólogo del Centro Médico Univesitario DUKE en Durham (Carolina del Norte). R.R. Bollinger et al (2003) El sistema inmune favorece y mantiene el crecimiento de bacterias beneficiosas (simbiosis) en el intestino.

Secreción de IgA y Mucina Biofilm: película de gérmenes estructurada sobre exopolisacáridos.

El apéndice cecal humano constituye el “refugio” para el mantenimiento de la flora saprofita del intestino.”

TOLERANCIA INMUNOLÓGICA Estímulos Externos Susceptibilidad Genética Respuesta Inmunológica E.I.I NOD2 / CARD15 Células Paneth Microflora Intestinal Cr.16 TLR4 Células M Reconocimiento Patógenos Defensa Antimicrobiana Células Dendríticas MØ These pathways include abnormalities of intestinal epithelial cell barrier function, innate immunity (eg, NOD2), adaptive immunity (eg, IL-23R), autophagy (eg, autophagy- related 16-like 1 gene; ATG16L1), and each of their respective relationships with the microbial mileau. The therapeutic implications of these discoveries are profound and amazingly may be outdistanced as investigators worldwide currently race to complete the first sequencing of the human intestinal microbiome (akin to the sequencing of the human genome), which has been largely driven by the need to understand IBD pathogenesis. Since the number of cells in the human body is 10% human and 90% intestinal bacterial, the opportunities for understanding CD and numerous other clinical entities (eg, obesity) at an even deeper level are just on the horizon. Crohn en humanos: La patogénesis de esta enfermedad es compleja y parece ser multifactorial. Ha sido definida como una enfermedad de etiología múltiple, que involucra infecciones persistentes por M. Avium subsp. paratuberculosis, Listeria spp. o Escherichia coli, defectos de la barrera mucosal del intestino o fenómenos de desregulación del sistema inmune con pérdidas de tolerancia; también se la ha asociado a factores genéticos de susceptibilidad individual. La combinación de algunos o de todos estos factores sería necesaria para producir la enfermedad en humanos. Existe evidencia creciente del rol zoonótico de M.avium subsp. paratuberculosis en el desarrollo de la EC, aunque en un grado aún no bien determinado, fundamentalmente en casos donde la predisposición genética individual otorga oportunidades a bacterias como M. avium subsp. paratuberculosis para colonizar, infectar y superar las barreras inmunes del intestino; se sumarían a esta categoría de personas susceptibles los pacientes inmunosuprimidos. Células T reguladoras Activan LT en MALT Respuesta TH2 Respuesta TH1 Respuesta TH17 IgA IgG CROHN COLITIS ULCEROSA

Procedimiento de Mitrofanoff El procedimiento de Malone en el intestino neurógeno, como procedimiento para irrigar el colon, tras lesiones medulares y más en la infancia. Técnica de Malone Procedimiento de Mitrofanoff OTROS USOS DEL APÉNDICE CECAL

Las bacterias en una persona superan x 10 sus propias células. LA METAGENÓMICA Estudio de los genomas de todos los microorganismos de un nicho ecológico, (incluidos los que no pueden cultivarse, que son la gran mayoría.) PNAS: Proceding National Academy Science.

Epidemiología 7% - 12% 1% ♂/♀: 1 La inflamación del apéndice cecal La causa más común de ABDOMEN AGUDO 7% - 12% Más frecuente entre 2ª y 3ª década de la vida. ♂/♀: 1 Más frecuente en la raza blanca. Tumores Apendiculares 1-2% Mucocele: nombre que hace referencia al apéndice distendido con contenido mucinoso. No diferencia entre oclusión apendicular, cistoadenoma ni cistoadenocarcinoma... el mucocele de retención, la hiperplasia mucinosa, el cistoadenoma y cistoadenocarcinoma mucinoso; cada una de ellas con distintas implicancias pronósticas y terapéuticas. El mucocele de retención se observa en el 15-20% de los casos y explicado por una obstrucción determinada habitualmente por un fecalito que produce una dilatación leve (< de 2cm) e histológicamente revestido por un epitelio normotípico. La hiperplasia mucinosa muestra un epitelio propio hiperplásico y se observa en el 5-25% de los MA. El cistoadenoma y cistoadenocarcinoma mucinoso en tanto representan el 63-84% y 11-20% de los casos de MA respectivamente. En caso de mucocele por retención, hiperplasia mucinosa o cistoadenoma no perforado y sin compromiso de la base apendicular se recomienda la apendicectomía simple. Si existe compromiso del margen proximal está indicada la resección cecal, mientras que para cistoadenocarcinomas se recomienda la hemicolectomía derecha; debiendo complementarse con quimioterapia en caso de mucocele perforado con citología de líquido peritoneal positiva o linfonodos comprometidos. 1% TUMOR CARCINOIDE Cistoadenoma Mucinoso Adenocarcinoma MUCOCELE Cistoadenocarcinoma Pseudomixoma peritoneal

Clínica y Diagnóstico Apendicectomía “en blanco” 15% La apendicectomía en blanco no debe ser “cero”. Apendicectomía “en blanco” 15% 740 millones $ / 1990 300.000 apendicectomías / año = 45.000 negativas.

EL DIAGNÓSTICO DE LA APENDICITIS ES CLÍNICO Signos y síntomas : INESPECÍFICOS DUNPHY ROVSING PSOAS OBTURADOR

El rebote peritoneal es buen indicador de peritonitis. ALGUNOS MITOS Signo de Blumberg El rebote peritoneal es buen indicador de peritonitis. 25% Falsos positivos Rigidez, defensa al explorar y dolor con la tos. La administración de analgésicos opiáceos MITO: Relato que desfigura lo que es realmente una cosa. Correlation with clinical course and final diagnosis revealed no instance of masking of physical examination findings. CONCLUSIONS:MS patients were no more likely than controls to have a change in pain location Results of this study support a practice of early provision of analgesia to patients with undifferentiated abdominal pain. Grupo control n= 36 (placebo) Grupo Sulfato de morfina n= 38. Estudio del curso clínico y eficacia diagnóstica No hubo enmascaramiento de los hallazgos exploratorios El estudio apoya la analgesia precoz en pacientes con dolor abdominal inespecífico

British Journal of Surgery 2004; 91: 28–37 Historia de dolor periumbilical que se fija en FID Historia, Exploración y Laboratorio por separado tienen poco valor diagnóstico, pero juntos tienen un alto valor. >50.000 pacientes de 15 regiones diferentes. Exploración de irritación peritoneal Valores de laboratorio elevados para marcadores de inflamación

Marcadores de Laboratorio Leucina rica en α-2 glicoproteína en orina Sistema Score . ALVARADO (MANTRELS) 1986 VARIABLE VALOR SINTOMAS Migración del dolor 1 Anorexia Nauseas y vómitos SIGNOS Toque (Defensa) en FID 2 Rebote peritoneal Elevación Tº ≥ 37.3ºC ANALITICA Leucocitosis > 10.000 Shift (Desviación )Izqda. >75% neutrófilos TOTAL 10 5-6 Observación ≥ 7 Cirugía Determinación de Estudio Radiológico y Observación.

RADIODIAGNOSTICO El uso de la ECO como el TAC han aumentado. Despista otras patologías. Aumenta la frecuencia de Cirugía. Test de Alvarado Puntuación ≤ 4 TAC Sin TAC Apendicectomía 48% 12% Apendice AP Ø 6% 6% RESOLUCIÓN ESPONTÁNEA DE LA APENDICITIS AGUDA

El Tratamiento “Del nihilismo terapéutico a la escisión profiláctica” Tratamiento Médico de la Apendicitis Aguda No complicada. Diverticulitis, salpingitis, enterocolitis, colecistitis.... Current Infectious Disease Reports. Fitz, patólogo en Harvard, en 1886 estudió extensamente esta entidad y trató de convencer a sus colegas de que el apéndice y no el ciego, era la causa de la mayoría de las inflamaciones de la fosa iliaca derecha y dio las razones para ello, acuñó el termino, describió la clínica y definió claramente el tratamiento de la apendicitis aguda 4 ,6 . Si tratáramos la apendicitis aguda no complicada de forma conservadora.

2.- Esta estrategia desplazaría parte de la responsabilidad a la 1.- Cambiaríamos un exceso de Cirugía por un exceso de Tto. Antibiotico 2.- Esta estrategia desplazaría parte de la responsabilidad a la Medicina Primaria 3.-Aumentaría el riesgo de creación de Resistencias a Antibióticos, el número de alergias y la frecuencia de colitis secundarias. 4.- Se retrasaría el Tto. Qco. En aquellos pacientes que no respondan al tratamiento Antibiótico. 5.- Dejaríamos de diagnosticar las neoplasias que , de forma incidental, se encuentran en el 1-2% de los apéndices resecados. La apendicectomía diferida debe hacerse siempre en casos de presencia de APENDICOLITO: la recidiva de la Apendicitis es x3 con respecto a aquellos sin fecalito. Apendicolito Tratamiento de la Apendicitis Complicada Drenaje / Tratamiento Antibiótico / Apendicectomía Diferida Pacientes de alto riesgo quirúrgico TAC // Estudio del Colon

APENDICECTOMÍA PROFILÁCTICA Expediciones (Antártida) Científicos, reporteros, arqueólogos.... Ejército (submarinos..) Astronautas Apendicectomía Profiláctica, Incidental o Complementaria.

♀ CIRUGÍA ABIERTA O LAPAROSCÓPICA La misma técnica con diferente abordaje y similares resultados. Pequeña incisión. Baja incidencia de complicaciones. Corta estancia hospitalaria. Rápida recuperación de la actividad habitual. NO HAY ESTUDIOS CONCLUYENTES DECISIÓN DEL CIRUJANO Obesos Apéndicitis evolucionada ♀ Dudas diagnósticas

Kurt Semm (Münich 1927-Tucson 2003) 1901.- Laparoscopia diagnóstica. Georg Kelling (1866-1945) Kurt Semm (Münich 1927-Tucson 2003) 1901.- Laparoscopia diagnóstica. Cistoscopio fino / Aire filtrado Max Nitze (1848-1906) 1ª Apendicectomía electiva Laparoscópica (1983) Raimundo Llanio La Habana, 1920- NOTES 2009 UCSD Santiago Horgan Mark Talamini El gastroentrólogo Raimundo Llanio Navarro presentó en el Congreso Mundial de Gastroenterología de Mexico (1974), 4000 casos de laparoscopias diagnósticas, introduce como diagnóstico del abdomen agudo. Ignorado y criticado por la delegación norteamericana. Aceptado 20 años después. El ginecólogo alemán Kurt Semm realizó la 1ª apendicectomía electiva laparoscópica en 1983. Desarrolló el aparato insuflador de gas y la luz fría. Falleció enfermo de Parkinson en Tucson. Congreso Mundial de Gastroenterología de Mexico (1974) 4000 casos de laparoscopias diagnósticas Abdomen Agudo

? “No tengo talentos especiales, pero sí soy profundamente curioso” Albert Einstein (1879-1955)

Algunas “víctimas” famosas. 3-V-1469 / 22-VI-1527 1527.- Nicolás Maquiavello, escritor y estadista. Muere en Florencia “El fin justifica los medios”. Momias con peritonitis encapsulada en FID. Hipócrates creía que los miasmas alteraban el equilibrio de los humores provocando la enfermedad del lado derecho del abdomen. Había que restaurar el equilibrio de los humores mediante sangrías, “Pocos ven lo que somos, pero todos ven lo que aparentamos ser.”

Ehrich Weiss 1874 - 1926

Rodolfo Valentino 1926 – 33 años 1895-1926 Rodolfo Guglielmi di Valentina 1895-1926 Rodolfo Valentino 1926 – 33 años