Dolor Episódico por Cáncer ¨Breakthrough Pain¨ Dr. Víctor M. Whizar-Lugo

Cáncer y Dolor son Problemas Mundiales de Salud El 60 al 90 % de los pacientes con cáncer mueren con dolor, y el 19 al 95% de las personas con cáncer cursan con dolor episódico Clin J Pain. 2010 Sep 8

El manejo del paciente con dolor por cáncer involucra el esfuerzo de un equipo multidisciplinario que incluye al paciente mismo, a su familia, sus amigos, psicólogos, enfermeras, terapistas físicos y médicos.

Dolor Episódico por Cáncer Objetivos de esta Charla Concepto Epidemiología Patofisiología Diagnóstico Tratamiento Retos

Dolor por Cáncer Definiciones de Importancia Es aquel dolor provocado por cualesquier tumor maligno, o como consecuencia de las intervenciones terapéuticas hacia el tumor o ambos. John J. Bonica Dolor episódico por cáncer No hay una definición aceptada universalmente

Dolor Oncológico Basal Controlado Dolor leve o moderado en una escala de 5 niveles: Sin dolor Leve Moderado Severo insoportable Dolor basal Davies et al. European J Pain 2009

Terapia Opioide de Mantenimiento* Morfina oral 60 mg/día Fentanil-TTS 25 µg/hora Oxicodona oral 30 mg/día Hidromorfona oral 8 mg Dosis equipotentes de otros opioides * Dosis mínima por día Chaplin S. Presciber 2010

Definiciones Usuales de Dolor Episódico Portenoy, 1999. Exacerbación transitoria del dolor de base controlado con opioides. Collado, 2002. Exacerbación transitoria del dolor que aparece sobre la base de un dolor persistente estable. Portenoy, 2004 Exacerbación transitoria del dolor padecido por el enfermo que tiene dolor relativamente estable y en control basal adecuado. Svendsen Empeoramiento transitorio del dolor en pacientes con dolor estable. Davies, 2009 Exacerbación transitoria del dolor que sucede espontánea o relacionada con un factor disparador predecible o no, a pesar de dolor de fondo estable y bien controlado.

Dolor Episódico por Cáncer S i n ó n i m o s Crisis de dolor Dolor esporádico Dolor irruptivo Dolor incidental Dolor episódico Whizar LV y cols. Dolor 1997;12:215-223. Nabal M, Madrid F. Rev Soc Esp Dolor 2002

Dolor Episódico por Cáncer INCIDENTAL Predecible, transitorio, Respuesta a estímulo voluntario, involuntario o emocional DOLOR AL FINAL DE DOSIS Se anticipa al momento de la siguiente dosis de opioide. Se trata de infradosificación IRRUPTIVO O EN CRISIS Transitorio, sin estímulo identificable Moderado a severo, de inicio rápido Neuropático, Visceral, Somático o Mixto.

Definición Actual de Dolor Episódico Exacerbación transitoria del dolor que sucede espontánea o relacionada con un factor disparador predecible o no, a pesar de dolor de fondo estable y bien controlado. Espontáneo o Idiopático Episodios no relacionados con un factor precipitante No es predecible Incidental o Precipitado Relacionado con un factor precipitante De naturaleza predecible Dolor incidental ¨voluntario¨ Dolor incidental no ¨voluntario¨ Dolor secundario a procedimientos Davies et al. Europ J Pain 2009:13;331

Prevalencia (%) del Dolor Episódico Portenoy Fine Petzke n casos 63 22 631 178 Episódico 86 39-68 51.2 Incidental 55 50 60 53.5 Final de dosis 18 - 8.14 Irruptivo 27 36 40 38.3

Patofisiología del Dolor Episódico TIPO TEJIDO LESIONADO DESCRIPTORES TRATAMIENTO Somático nociceptivo Corporales Adolorido Palpitante Puñalada Opioides Visceral nociceptivo Órganos Profundo Fastidioso Neuropático Nervioso Quemante Hormigueo Lancinante Coadyuvantes

Ejemplos Clínico Radiológicos Dolor Coccígeo producido por un inmunoblastoma Whizar LV et al. Anest Mex 2008 El recuadro izquierdo es una radiografía lateral donde apenas se aprecia una lesión lítica en el cóccix, la cual fue confirmada en la resonancia nuclear magnética, como se muestra en el recuadro central y derecho El dolor episódico defecatorio se puede controlar con FOTM en dosis usual de 200 µg (200 a 600 µg) EVA disminuyó de 7 a 1.9 No efectos colaterales López E y col Rev Soc Esp de Dolor 2009

Whizar LV et al. Anest Mex 2008 Tinción HE de la lesión paravertebral que muestra glándulas malignas en estroma desmoplásico Whizar LV et al. Anest Mex 2008

Diferencias Clínicas entre Dolor No Controlado y Dolor Episódico Frecuente Continuo Moderado a severo Síntomas acompañantes Dosis creciente de analgésicos Dolor episódico Ocasional Transitorio En crisis Moderado a severo Incidental Toser Defecar Miccionar Moverse

¿Cómo es el Dolor Episódico por Cáncer? Varía de individuo a individuo Cambia en el mismo individuo Frecuente Inicio agudo, súbito Dura poco Moderado a intenso Incapacitante Afección psicológica Afección física Afección social Tiene un impacto negativo en la calidad de vida

Características del dolor Portenoy Fine Petzke n episodios 4 (1-3200) 2.9 (1-15.5) - 6 (1-60) Inicio < 3 min 43% 47% 100% Duración media min 30 (1-240) 52 (1-240) Según tipo Intensidad ≥ severa Visceral 20% 17% (30 min)* 38% Somático 33% 54% (17 min)* Neuropático 27% 25% (5 min)* 10% Mixto 52%

Etiopatogenia del Dolor Episódico Causas Relacionadas al cáncer Relacionadas al tratamiento Relacionadas a enfermedades concomitantes Patofisiología Nociceptivo Neuropático Mixto

Impacto del Dolor Episódico Calidad de vida Depresión, ansiedad Impacto social Costo de atención a la salud Más consultas médicas de oficina/domicilio Aumenta las visitas a emergencias Incrementa hospitalización 12 mil vs. 2,400 dólares anuales

El paciente tiene Dolor Episódico Algoritmo Diagnóstico del Dolor Episódico Association for Paliative Care of Great Britain ¿El paciente tiene dolor basal? ¿El dolor basal está controlado? ¿Hay exacerbaciones transitorias del dolor? El paciente tiene Dolor Episódico Davies et al. European J Pain 2009 Porta-Sales. European J Pain 2010

Las características PQRST del dolor Dígame sobre su dolor, ¿Donde está, como es? P= . Factores paliativos . Factores provocativos ¿Qué lo hace menos intenso? ¿Qué lo hace más severo? Q= Calidad (quality) ¿A que se parece, como es? R= Radiación ¿El dolor se difunde (irradiación) hacia algún lado? S= Severidad ¿Qué tan intenso es? T= Factores temporales ¿Siempre tiene su dolor, o va y viene?

Instrumento Alberta para evaluación del Dolor Episódico Educar al paciente sobre dolor basal vs. Episódico Describa su dolor episódico ¿Cuál es su DE más molesto? ¿Cuál es su segundo DE más molesto? ¿Cuál es su tercer DE más molesto? ¿Es su DE parecido a su dolor basal, o diferente?

Recomendaciones para el Manejo del Dolor Episódico por Cáncer* Evaluación para la presencia de DE Pacientes con DE deben de ser valorados específicamente El manejo del DE es individualizado Tratar la/las causas subyacentes Evitar y tratar factores precipitantes Modificar la analgesia para el dolor de base * Nivel de Evidencia D

Recomendaciones para el Manejo del Dolor Episódico por Cáncer* Los opioides son las drogas idóneas de rescate Opioides de rescate deben ajustarse individualmente Métodos no farmacológicos pueden ser útiles Analgésicos no opioides pueden ser útiles en DE El intervencionismo puede ser de utilidad El DE debe de ser específicamente revalorado * Nivel de Evidencia D

Manejo Actual del Dolor Episódico Tratamiento mutimodal Los opioides son la piedra angular Fármacos coadyuvantes Radioterapia Intervencionismo

Pasos a Seguir para el Abordaje Farmacológico del Dolor Episódico Sin Dolor FÁRMACOS COAYUVANTES OPTIMIZAR DOSIS BASAL DE OPIOIDES ANALGESICOS PARA D.E. Sin Dolor Sin Dolor

Esquema de Dosificación de Opioides en Dolor Episódico Dosis inicial de opioide Sin efectos adversos Dolor controlado Continúe dosis de opioide Efectos adversos Disminuya opioide Dolor no controlado Aumente dosis de opioide Cambio de tratamiento Europ J Pain 2009:13;331

Farmacoterapia del Dolor Episódico por Cáncer Opioides Fentanil oral transmucosa Fentanil bucal Fentanil sublingual Fentanil intranasal Morfina intravenosa

Fentanil Oral Transmucoso en DE Diseño especial para DE por cáncer Presentaciones de 200, 400, 600, 800, 1200 y 1600 µg Actúa en 5 a 15 min y dura hasta dos horas Eficaz y seguro Dosis de inicio 200 µg Efectos adversos del 10 a 62% Nausea, vomito, mareos, diaforesis, erupción, prurito, sequedad de boca y lengua

Pasos para Dosificar FOTM Dosis bajas (200 µg) en ancianos y en pacientes sensibles a opioides Dosis inicial recomendable de 200 a 400 µg Si no hay alivio del DE, dar segunda dosis de 400 en 30 minutos Siguiente dosis no antes de 4 horas Ajustes posteriores según la analgesia hasta encontrar dosis eficaz Administrar hasta 4 dosis eficaces cada 24 horas Si persiste DE, aumentar dosis del opioide para el dolor basal, y revalorar el cáncer

Fentanil en Atomizador Nasal Libera 50, 100 y 200 µg por dosis Hasta 4 episodios de DE/día Hasta dos dosis en cada episodio de DC Intervalo de 4 h entre cada redosificación Mercadente S et al. Curr Med Res Opinion 2009;25:2805-2815

Morfina iv. en Dolor Episódico El paciente debe tener un acceso venoso permeable Paciente en ambiente de hospicio/hospital Paciente domiciliario con cuidado especializado Convertir dosis del opioide de base a su equivalencia en morfina oral Utilizar 1/5 de la dosis diaria de morfina oral Monitorizar respuesta analgésica

Morfina iv. en Dolor Episódico Pacientes con morfina oral 1/5 de la morfina oral diaria Relación equianalgésica 1/3 (i.v./oral) Dosis media 14 mg (9 a 14) Pacientes con buprenorfina TTS Relación B-TTS/Morfina oral de 1:75 Relación equianalgésica 1/3 (morfina i.v./oral) Utilizar 1/5 de la morfina oral diaria calculada Dosis media de morfina i.v. 6.1 mg (Dosis media de B-TTS de 44.5 µg/h) Mercadente el al. JPSM 2008;35:307-313. Mercadente S et al. JPSM 2006;32:172-179.

Costos para el Tratamiento de una crisis de DE FOTM (Actiq) FN Spray (Instanyl) F bucal tableta (Effentora) F sublingual (Abstral) Oxicodona 10 mg oral Hidromorfona 2.6 mg oral Morfina tab 20 mg Morfina sol oral 20 mg 11% de los que toman FSL y 2/3 partes de los que usan spray requieren dos dosis

Tiempo de absorción de diversos opioides

Problemas de los Pacientes para Seguir el Esquema Analgésico Prescrito en DE Forma de tomar el esquema analgésico Dosis bajas en 96% Dosis correctas en 3% Dosis elevadas en 1% Justificaciones de los pacientes No efectividad Eventos adversos Preocupación por efectos secundarios Dificultad para tomar los fármacos Desconocimiento sobre los analgésicos Ferrel BR. Oncol Nurs Forum 1999 Fine PG. JSPM 199

Motivos por los que toman analgésicos Decisiones para tomar medicamentos Siempre toman analgésicos n= 15 Ocasionalmente toman analgésicos n= 63 Inicio del dolor 10 Duración del dolor 2 16 Severidad del dolor (moderado) 3 24 Otras razones No especifican Davies AN. JPSM 2008

Motivos de los Pacientes para no Siempre Tomar Analgésicos en DE Razones de 63 pacientes para no tomar la medicación Primaria Otras* El dolor no siempre es intenso/severo 25 21 El dolor mejora antes de que el analgésico actúe 3 18 El medicamento no es efectivo 1 4 Restricciones en el uso de los medicamentos Efectos secundarios 7 10 Preocupación sobre efectos secundarios 9 Inquietud por sobredosis Preocupación por tolerancia Preocupación por adicción 2 11 Otras razones 8 *Otras razones: aversión, polifarmacia, estrategias diferentes, fatiga, depresión, etc Davies AN. JPSM 2008

¿Qué Hacer para que SIEMPRE tomen sus analgésicos? Promover el uso racional de los opioides y coadyuvantes de rescate en DE Uso de rutas alternativas para los analgésicos Actualización médica Enseñanza a Familiares, Pacientes y Cuidadores Disponibilidad de fármacos Enseñar técnicas no farmacológicas

CONTROL TOTAL DEL DOLOR POR CÁNCER. !UN RETO A VENCER! El Dolor Episódico por Cáncer Persiste como un Reto de Diagnóstico, Evaluación y Manejo Diagnóstico del dolor oncológico Opioides potentes Coadyuvantes Procedimientos invasivos Terapia s no farmacológicas Dolor oncológico basal Diagnóstico de dolor episódico Opioides potentes de acción rápida y breve Ajustar dosis de opioide basal Revalorar el tumor CONTROL TOTAL DEL DOLOR POR CÁNCER. !UN RETO A VENCER!