ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFAGICO DRA. MARÍA ELENA SIXTO MAYO 2012

SIENTE O SINTIO QUEMAZON RETROESTERNAL 66% SIENTE QUEMAZÓN EN LA REGIÓN EPIGASTRICA Y RETROESTERNAL 26%. LA QUEMAZÓN OCURRE UNA VEZ O MÁS POR SEMANA 12%

ERGE – SIN MORTALIDAD MAS CIERTAMENTE CON MUCHA MORBIDAD PIROSIS erge

ERGE – SIN MORTALIDAD MAS CIERTAMENTE CON MUCHA MORBIDAD ERGE tiene un gran impacto en la calidad de vida del paciente Normalidade - mujer Pacientes Psiquiátricos P O B L A C I Ó N ERGE – no tratada Normalidade - hombre Úlcera Duodenal – no tratada Angina Pectoris Insuficiência Cardíaca - leve Hipert Arterial 60 70 80 90 100 110 Score psicológico general de bien estar

ERGE – FISIOPATOLOGIA Empeoramiento del “clearance” salivar Peristalsis esofágica deficiente Empeora la resistencia de la mucosa EEI poco funcionante Relajamientos transitórios del EEI Hérnia hiatal Vaciamento gástrico lento

El patrón de sintomas es parecido en pacientes con o sin esofagitis Pirosis (100%) Dolor Epigástrico Regurgitación Sin esofagitis Con esofagitis Eructos Náusea Dolor Abdominal Plenitud

ERGE QUE HACER ? ? Tratarlo empíricamente y reevaluar, o, PACIENTE SINTOMÁTICO ? QUE HACER ? Tratarlo empíricamente y reevaluar, o, Realizar endoscopia antes de cualquier decisión

Pacientes Sintomáticos ERGE CLASIFICACIÓN TRÁS ENDOSCOPIA Pacientes Sintomáticos Enfermedad por Reflujo No Erosiva Esofagitis erosiva Enfermedad por reflujo complicada 60% 35% 5%

ENFERMEDAD POR REFLUJO NO EROSIVA

Importante y necesaria la realización de la pHmetria de 24 horas ENFERMEDAD POR REFLUJO NO EROSIVA ERGE sintomática – Endoscopia Normal Importante y necesaria la realización de la pHmetria de 24 horas

pHmetria de 24 horas Investiga el grado y el momento del reflujo Correlaciona reflujo con sintomas. Potencialmente fallo: 27% de los pacientes (6/22) tienen el diagnóstico modificado de reflujo normal para patológico cuando realizado 6 semanas más tarde en condiciones semejantes

50% 50% PHMETRIA DE 24 horas ENFERMEDAD POR REFLUJO NO EROSIVA Pirosis y Endoscopia Normal 50% pH metria Anormal 50% pH metria normal 37% Pirosis ácido relacionada “Esófago sensible” 63% Pirosis no relacionada al Ácido reflujido

Endoscopia con Magnificación Permite identificar alteraciones mínimas en la estructura de la mucosa esofágica. 12. Patients with ENRD also have minimal and histological changes to the esophagus Despite the absence of definite mucosal breaks or metaplasia that can be seen using normal endoscopic methods, many patients with ENRD have endoscopically observed minimal changes or histological changes to the esophageal mucosa. These changes, such as histologically observed basal cell hyperplasia of the squamous epithelium and elongation of the papillae10,11 and minimal changes such as triangular indentations and pin-point vessels, have been described both in patients with esophagitis and in patients with ENRD, and may be indicative of acid injury.12 These minimal changes are not included in the LA Classification system because they are not detected consistently using conventional endoscopy.5 The advent of new high-resolution endoscopy techniques that allow more detailed visualisation of the mucosa may, however, make it feasible to use minimal changes in the classification of patients with ENRD in the future.13 5. Lundell LR, Dent J, Bennett JR, Blum AL, Armstrong D, Galmiche JP et al. Endoscopic assessment of oesophagitis: clinical and functional correlates and further validation of the Los Angeles classification. Gut 1999;45:172–80. 10. Ismail-Beigi F, Horton PF, Pope CE 2nd. Histological consequences of gastroesophageal reflux in man. Gastroenterology 1970;58:163–74. 11. Vieth M, Haringsma J, Delarive J, Wiesel P, Tam W, Dent J et al. Red streaks in the oesophagus in patients with reflux disease: is there a histomorphological correlate? Scand J Gastroenterol 2001;36:1123–7. 12. Hatlebakk JG, Berstad A. Endoscopic grading of reflux oesophagitis: what observations correlate with gastro-oesophageal reflux? Scand J Gastroenterol 1997;32:760–5. 13. Tam W, Edebo A, Bruno M, Vieth M, Van Berkel A, Lundell L et al. Endoscopy-negative reflux disease (ENRD): high resolution endoscopic and histological signs. Gastroenterology 2002;122 4 Suppl 1:A74.

ERGE sintomática – Endoscopia Normal Fisiopatologia Acido y pepsina entran en contacto con la terminación nerviosa Las defensas intra-celulares son quebradas y surgen las lesiones Terminación Nerviosa ácido pepsina bicarbonato

ERGE EROSIVA

CLASIFICACIÓN ENDOSCÓPICA ERGE EROSIVA CLASIFICACIÓN ENDOSCÓPICA LOS ANGELES

Grado A Grado B

Grado C Grado D

TRATAMIENTO

Procedimientos terapeuticos ERGE - TRATAMIENTO Procedimientos terapeuticos CONSERVADORES - CLÍNICOS Medidas Higieno-dietéticas Terapia Farmacológica INTERVENCIONISTAS Terapia Endoscópica Terapia Quirúrgica

TRATAMIENTO CLÍNICO ? Cuales son los objetivos ? A corto plazo Alivio de los sintomas Curación de la esofagitis A largo plazo Prevención de las recidivas Evitar las complicaciones

MEDIDAS HIGIENO-DIETÉTICAS ERGE TRATAMIENTO CLÍNICO MEDIDAS HIGIENO-DIETÉTICAS

ERGE MEDIDAS HIGIENICO-DIETETICAS

MEDIDAS HIGIENO - DIETÉTICAS Elevar el pie de la cabecera de 12 a 15cm No acostarse durante las primeras 2-3 horas después de las comidas. No usar ropas apretadas. Alcohol, cigarrillos … usar muy poco Atención a ciertos medicamentos Etc...

de los pacientes con ERGE” MEDIDAS HIGIENO - DIETÉTICAS “Aisladamente ofrecen poco alivio para la mayoria de los pacientes con ERGE”

Hay pocas evidencias de que los hábitos de vida empeoren los sintomas de la ERGE Obesidad: severidad de la esofagitis asociada al peso solamente cuando el IMC >30 kg/m2 Tabaquismo: reduce la presión del EEI y el efecto neutralizador de la saliva. Actividad Física: La carrera aumenta los RTEEI.

Algunos factores dietéticos podrían agravar los sintomas de ERGE Jugos y frutas cítricas Bebidas gaseosas Cafeína Comidas muy elaboradas Alimentos grasosos Alimentos condimentados Alcohol pocas evidencias

Medicamentos que pueden empeorar los sintomas Empeoramiento de la función del EIE Agonistas beta-adrenérgicos Teofilina Anticolinérgicos Antidepresivos tricíclicos Progesterona Antagonistas alfa-adrenérgicos Diazepam Bloqueadores de los canales del cálcio. Lesión de la mucosa esofágica AAS y otros AINES Tetraciclina Quinidina Bisfosfatos.

TERAPIAS MEDICAMENTOSAS

Cambiadores de íons en la membrana basal CÉLULA PARIETAL : Actividades Iónicas muco Capilar conduce HCO3- que irá juntarse al muco superficial Bombas de protones H+ Cl- H+ Canalículos Cl- HCO3- HCO3- Cambiadores de íons en la membrana basal Mitocondria Célula Parietal

Antiácidos H+ + Cl- + Mg++ + (OH)2  MgCl2 + H2O Serosa Célula Parietal Luz K+ G H H+ + OH- AcH H2O H+ + Cl- + Mg++ + (OH)2  MgCl2 + H2O

Antiácidos Neutralización transitória del ácido producido Alivio sintomático a corto plazo Sin acción en la cicatrización o história natural

AGENTES PROTECTORES DE LA MUCOSA TERAPIA FARMACOLÓGICA pH 3,0 Luz Gástrica Capa De Muco pH 3,0 AGENTES PROTECTORES DE LA MUCOSA pH 5,0 Mucosa pH

AGENTES PROTECTORES DE LA MUCOSA Ácido Algínico Sucralfato Misoprostol

TERAPIA FARMACOLÓGICA PROCINÉTICOS

Procinéticos Promueven la peristalsis esofágica - “Clearance” ácido Aumentan la presión del EEI Reducen el reflujo Aceleran el vaciamento gástrico - Previenen el estásis - Reducen el reflujo duodeno-gastro-esofágico

Procinéticos Colinérgicos Betanecol Antagonistas D2 Metoclopramida Bromoprida Domperidona Serotoninérgicos Cisaprida

Procinéticos No son recomendados aisladamente o asociados a los agentes anti-secretores, como terapia inicial de la ERGE.

TERAPIA FARMACOLÓGICA BLOQUEADORES H2

BLOQUEADORES H2 Serosa Célula parietal Luz K+ G H H+ AcH

BLOQUEADORES H2 Químicamente parecidos: Cimetidina Ranitidina Famotidina Nizatidina Inibición reversible de duración variada Moderadamente efectivos en la supresión ácida, en el alivio de los sintomas y cicatrización de las lesiones

Los Bl H2 no son eficaces en los pacientes con ERGE sin esofagitis Bloqueadores H2 & DRNE Los Bl H2 no son eficaces en los pacientes con ERGE sin esofagitis 10 20 30 40 50 60 70 Placebo Ranitidina Cisaprida Ome 10 mg (mini/maxi) Ome 20 mg Pacientes (%) con pirosis ausente en 4 semanas

Bloq H2 son efectivos solamente en las esofagitis leves BLOQUEADORES H2 Bloq H2 son efectivos solamente en las esofagitis leves 23 38 78 20 40 60 80 100 Indice de cicatrización En 6 semanas (%) p < 0.001 Erosiones aisladas Erosiones Longitudinales confluentes Erosiones Circunferenciales

Doblar la dosis es ineficaz en pacientes refractarios a los Blq H2 BLOQUEADORES H2 Doblar la dosis es ineficaz en pacientes refractarios a los Blq H2 10 20 30 40 50 Semana 4 Semana 8 % patientes con pirosis leve o sin Dosis patrón Dosis doblada

Cuándo usarlos ? BLOQUEADORES H2 ? En las esofagitis erosivas leves Grados A y B (Los Angeles) Como adjunto en el tratamiento del “Escape Ácido Nocturno” Doubling the dose is ineffective in patients refractory to H2RAs One approach that has been used in an attempt to improve treatment outcomes in patients refractory to H2RAs is doubling of the dose. The data shown here demonstrate that this approach is ineffective. Kahrilas et al. gave 481 GERD patients with moderate or severe heartburn a standard dose of an H2RA for 6 weeks (1). They then randomized patients who were still symptomatic (n = 271) to receive standard- or double-dose treatment with the same H2RA for a further 8 weeks. As shown on the slide, the proportion of these patients with mild or no heartburn after 4 or 8 weeks was no greater with the double dose than with the standard dose. This proportion was less than 40% in both treatment groups after 4 weeks and less than 50% in both groups after 8 weeks. (1) Kahrilas et al. Am J Gastroenterol 1999; 94: 92–7. Reproduced with permission from the American College of Gastroenterology.

Cómo usarlos en las esofagitis erosivas leves ? BLOQUEADORES H2 Cómo usarlos en las esofagitis erosivas leves ? ? Cimetidina 800mg Ranitidina 300mg Famotidina 40 mg Nizatidina 300 mg Dosis Plena Diária Durante 4 a 8 semanas

TERAPIA FARMACOLÓGICA INIBIDORES DE LAS BOMBAS DE PROTONES

BLOQUEADORES H2 Serosa Célula parietal Luz K+ G H H+ AcH

IBPs controlan la secreción del ácido inhibiendo directamente la bomba de protones Glandula Gástrica H+ Bomba de protones Inibición secreciónácido Inhibición de la bomba de protones Activación Concentración Espacio Canalicular Célula Parietal IBP (inactivo)) Sangre

INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES Membrana Locales de inhibición

Inhibidores de las Bombas de Protones (Omeprazol -R) (Esomeprazol-S) (Lansoprazol) (Pantoprazol) (Rabeprazol)

INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES Mecanismos de Acción IBP efectivo solamente cuando la bomba estuviere activamente produciendo ácido La Bomba de Protones queda inactivada tras la interacción con IBP La Bomba de Protones solamente es reactivada trás la producción de nuevas enzimas Pico sérico después de la ingestión, en média, ocurre trás 90 minutos .

% casos esofagiis cicatrizada IBPs son los medicamentos más eficaces para el tratamiento inicial de la ERGE 100 IBPs 80 p < 0.0005 60 Blq H2 % casos esofagiis cicatrizada 40 Placebo 20 2 4 6 8 10 12 Semanas de tratamento

Mejor IBP es aquél que mantiene el INHIBIDORES DE LA BOMBAS DE PROTONES Mejor IBP es aquél que mantiene el pH gástrico durante el período más largo más que 4 dentro de las 24 horas.

INHIBIDORES DE LAS BOMBAS DE PROTONES Dosis diárias de los IBP para pacientes portadores de ERGE no complicada Omeprazol 40mg Lansoprazol 30 mg Rabeprazol 20 mg Pantoprazol 40 mg Esomeprazol 40mg Dosis única tomada dentro de 15 a 30 minutos antes del desayuno

Estratégias de utilización de medicamentos a largo plazo TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO Estratégias de utilización de medicamentos a largo plazo S = sintomas Contínua (meses) Intermitente (semanas) S “Ad libitum” (dias)

Tratamiento de Mantenimiento 15 a 30 minutos antes del desayuno INHIBIDORES DE LAS BOMBAS DE PROTONES Esofagitis Tratamiento de Mantenimiento Omeprazol 20mg Lansoprazol 15 mg Rabeprazol 10 mg Pantoprazol 20 mg Esomeprazol 20mg Dosis única tomada dentro de 15 a 30 minutos antes del desayuno

Erge

ESCAPE ÁCIDO NOTURNO “Representa el retorno del pH gástrico para niveles menores que 4, por lo menos 60 minutos consecutivos durante el periodo nocturno (entre 22:00 y 06:00), en pacientes que están utilizando IBPs en dosis adecuadas.”

ESCAPE ACIDO NOCTURNO Escape ácido nocturno Entre 21:00- 22:00 Sin IBP Tutuian & Castell. Medscape General Medicine 6(4), 2004. Sin IBP Escape ácido nocturno Entre 21:00- 22:00 Horas

ESCAPE ÁCIDO NOTURNO Cómo tratarlo ? ? Inhibidor de la Bomba de Protones 30 minutos antes de la primera comida 30 minutos antes da última comida + Bloqueador H2 al acostar

Helicobacter pylori

Helicobacter pylori en la ERGE Infección por H. pylori puede causar un rango de enfermedades gástricas En el contexto de la ERGE, el H. pylori podrá tener algunos efectos benéficos

H. pylori – protección contra esofagitis por reflujo? Pacientes ainda infectados (n = 216) 12.9% p < 0.001 entre grupos 10 15 20 25 30 5 6 2 18 12 24 36 Meses Pacientes con H. pylori erradicado (n = 244) 25.8% % pacientes con esofagitis erosiva

SÍNDROMES EXTRADIGESTIVOS Dolor torácico no coronário Tos crónica por reflujo Asma bronquial Laringitis posterior

Adenocarcinoma del esófago COMPLICACIONES Esófago de Barret Estenosis esofágica Hemorragia digestiva Úlcera esofágica Adenocarcinoma del esófago

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Indicaciones Recidiva precoz en joven que responde al tratamiento Fracaso del tratamiento médico Complicaciones frecuentes Intolerancia al tratamiento farmacológico

MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCION